Đề tài Tiếp cận và xử trí BN hôn mê - Nguyễn Sỹ Tùng

Tiếp cận và xử trí BN hôn mê 
Y6: Nguyễn Sỹ Tùng 
CLB Y KHOA TRẺ 
EMERGENCY COMA 
HÔN MÊ 
BN hôn mê hoặc có rối loạn ý thức chiếm 30% số bệnh nhân hồi sức cấp cứu 
Chẩn đoán và xử trí hôn mê rất khó và đòi hỏi từng bước có hệ thống 
Người BS yêu cầu phải có lượng kiến thức lớn và nắm rõ phương pháp khám 
Các phương pháp kinh điển vẫn luôn là cơ bản trong mọi tình huống 
Việc mô tả các đáp ứng của BN với các kích thích khác nhau có vai trò rất quan trọng 
Thang điểm GSC đặc biệt có giá trị tiên lượng ở các BN có tổn thương vùng đầu và rất dễ sử dụng 
THỐNG KÊ 
ĐỊNH NGHĨA HÔN MÊ 
Tình trạng bệnh nhân mất hoàn toàn chức năng thức tỉnh, đáp ứng và chức năng nhận thức, bên cạnh đó còn có những rối loạn tim mạch hô hấp và thực vật kèm theo.Các trạng thái lú lẫn, ngủ gà và u ám kể trên đ­­ợc gọi chung là giai đoạn tiền hôn mê (PGS.TS Nguyễn Văn Chương _ Thần kinh học) 
Hôn mê là trình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của bệnh nhân trước các kích thích, đây là tình trạng rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự, các biện pháp kích thích thông thường không làm phục hồi được tình trạng ý thức của bệnh nhâ n (Bacsinoitru.com) 
ARAS (RAS) ascending reticuler activaiting system 
ARAS là hệ thống lưới hoạt hóa đi lên ( là 1 nhóm neuron đặc biệt) có chức năng kích thích các bán cầu đại não 
ARAS tương ứng với phần cấu trúc tại eo não, cuống não vươn tới vùng não trung gian ở phía trên và hạ não phía dưới. 
Sự dẫn truyền thông tin giữa các vùng ARAS được duy trì bởi chất trung gian là catecholamin 
Nhiệm vụ của ARAS 
Ý thức là chức năng của vỏ não, biểu hiện bằng khả năng nhận biết thế giới quan. 
Khả năng nhận biết thế giới quan hoạt động được nhờ trạng thái thức tỉnh. 
Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào sự kích thích các bán cầu đại não bởi hệ thống ARAS 
=> Để có một ý thức bình thường thì các bán cầu não phải bình thường và hệ thống lưới phải bình thường. 
ARAS 
CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ 
Dựa vào lâm sàng: biểu hiện gồm: 
Tình trạng mất ý thức: mất tri giác, mất trí nhớ, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ 
Một tình trạng mất sự thức tỉnh: bao gồm mất chú ý, ngủ gà, đờ đẫn, hôn mê 
Các rối loạn thần kinh thực vật như : Rối loạn hô hấp , rối loạn tuần hoàn 
PHÂN ĐỘ HÔN MÊ THEO LS 
KINH ĐIỂN: 
GĐ 1: lờ đờ, phản ứng thức tỉnh với kích thích 
GĐ 2: không có phản ứng thức tỉnh, phản ứng vận động phù hợp (cấu véo đúng) 
GĐ 3: Hôn mê sâu, phản ứng vận động không phù hợp, có thể có rối loạn TKTV 
GĐ: Hôn mê quá gđ hồi phục, tê liệt tk thực vật. 
THEO THANG ĐIỂM Glasgow (thang điểm này k phù hợp với tình trạng quá liều thuốc ngủ) 
Chẩn đoán # Hôn mê 
Rối loạn ý thức nhưng không có hôn mê, bệnh nhân vẫn tỉnh (như tình trạng lẫn lộn). 
Tình trạng lặng thinh bất động (mutisme akinétique) : Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe doạ. 
Giấc ngủ kéo dài do tổn thương vùng đồi : còn v ươn vai, còn ngáp thở dài, kích thích thì tỉnh ngay. 
Hội chứng khoá trong (locked in syndrome) 
Rối loạn tk chức năng : RL tâm thần, Hysteria. 
NGUYÊN NHÂN GÂY HÔN MÊ 
Gồm 3 loại nguyên nhân: 
 Tổn thương trên lều 
Tổn thương ngoài não: 
Tổn thương trong não: 
 Tổn thương dưới lều 
Do chèn ép : khối máu tụ, khối u, phồng đm cổ sống nền, áp xe.. 
Do tụt kẹt: tụt lên, tụt xuống 
 Tổn thương lan tỏa và bệnh não chuyển hóa 
Thiếu nguyên liệu của não: ? 
Nhiễm độc tb não: ? 
Bệnh toàn thân: ? 
Các rối loạn khác: Nhiễm trùng hệ tk, Rối loạn kiềm toan, điện giải, Rối loạn thân nhiệt, 
Thứ tự tiếp cận, xử trí 1 BN hôn mê 
Phải xác định đó là hôn mê 
 Hồi sức ban đầu 
Khai thác thông qua gia đình, hoặc người chứng kiến BN: Tiền sử, Trình tự xuất hiện hôn mê, diễn biến.. 
Khám thần kinh theo thứ tự 
Tìm dấu hiệu CTSN (áp dụng với tất cả BN mê) 
Khám tim mạch 
Tìm các NK, các rối loạn hệ thống.. 
Tiếp tục Hồi sức BN: Hô hấp, tuần hoàn, thuốc 
Đối với BN hôn mê sâu  đánh giá nhanh như sau: 
Đồng tử: co hay giãn, phải xạ ánh ánh còn hay mất 
Mức độ tri giác 
T – Tỉnh táo 
H – Hỏi có trả lời 
B – Biết đau 
K – Không đáp ứng 
Khám thứ tự ABC 
Tìm những dấu hiệu rõ ràng chẩn đoán sơ bộ nguyên nhân 
Bệnh sử 
Khám tổn quan 
Không quên khám dấu màng não 
Cố gắng xác định các nguyên nhân thường gặp để có thể xử lý đảo ngược nhanh chóng: 
Naloxon: Ngộ độc OPIAT 
Thiamin: các bệnh thiếu hụt thiamin (Wernicke & Korsakoff, beriberi..) 
Dextrose: Hạ đường huyết, nhiễm độc ở BN có bệnh gan.. 
HÔN MÊ 
Khám thần kinh: 
Phản xạ thân não 
Khám thần kinh khu trú 
Có dấu hiệu TK 
Khu trú 
Không có dấu hiệu TK khu trú 
Nghi ngờ tổn thương cấu trúc: 
Chẩn đoán hình ảnh ngay lập tức 
Chẩn đoán phân biệt 
Nghi ngờ tổn thương lan tỏa & bệnh não chuyển hóa 
Xét nghiệm về chuyển hóa, nhiễm trùng, nhiễm độc 
Chẩn đoán hình ảnh 
Chẩn đoán phân biệt 
CHẨN ĐOÁN 
Khi một BN lơ mơ giảm ý thức hoặc hôn mê (chưa có rối loạn huyết động) vào khoa cấp cứu: 
Ổn định tư thế: nôn or có nguy cơ thì nằm nghiêng, k có nguy cơ nôn sặc thì nằm thẳng, đầu thấp k quá 20 độ 
Kiểm tra đường thở, hút đờm nếu cần, nếu có chỉ định đặt NKQ thì tiến hành đặt NKQ ngay, nếu k có thì thở với oxy kính 3-6l/phút, mắc monitor theo dõi 
Kiểm tra huyết áp, thân nhiệt, đếm mạch 
Hỏi bệnh bước đầu thông qua người nhà 
Làm test đường mao mạch (nếu có tụt đường huyết bổ sung đường ngay) 
Đặt đường truyền dịch đẳng trương để kiểm soát (phòng các trường hợp shock hoặc ngừng tuần hoàn sau đó) đồng thời lấy luôn máu đầy đủ 
Ngoài lề: Xử trí tại khoa cấp cứu BVHNĐK như sau: 
Làm ECG 
Khám tổng quan lại theo thứ tự 
Chỉ định chụp CT sọ não không cản quang (đa số) 
Tiếp tục kiểm soát, chờ phim chụp về 
Nếu phim CT có tổn thương rõ ràng và chắc chắn thì chẩn đoán và chẩn đoán bệnh kèm theo 
Nếu phim CT k phát hiện tổn thương thì theo dõi và hội chẩn chuyên khoa, tìm nguyên nhân khác bằng các Xét nghiệm (sinh hóa, dịch não tủy..) 
Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương mạch máu não 
Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng 
Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật 
Hôn mê liên quan bệnh lý c