Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu theo hướng dẫn “Chiến dịch hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn”

 Đánh giá kết quả bước đầu điều trị 
nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn 
 1 
trong 6 giờ đầu theo hướng dẫn “Chiến dịch 
 hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng 
 và sốc nhiễm khuẩn” 
 Tên học viên: NGUYỄN THỊ HOÀNG ANH 
 GV hướng dẫn: TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO 
 27/02/2017 
 Dàn bài 
 2 
Đặt vấn đề 
 Mục tiêu nghiên cứu 
 Tổng quan tài liệu 
 Phương pháp nghiên cứu 
 Kết quả - Bàn luận 
Kết luận 
 27/02/2017 
 Đặt vấn đề 
 3 
NHIỄM KHUẨN HUYẾT 
 NKH nặng 
Tại Mỹ: 
• 1 trong 10 nguyên nhân tử NMCT cấp 
 vong hàng đầu (23-46%) 
 K phổi 
• Số bệnh nhân mới mắc nhiễm 
 khuẩn huyết nặng gia tăng mỗi Kđại tràng 
 năm: 750.000 (2001) 
 K vú 
 → 900.000 (2010) 
• 17 tỷ USD/năm (2012) Số bệnh nhân tử vong mỗi năm 
 27/02/2017 
 Đặt vấn đề 
 4 
 Nhiễm 
 khuẩn 
 huyết 
• Dân số: khoảng 51-206 trường hợp/100.000 dân 
• HSTC: hơn 30% số bệnh nhân. 
• Cấp cứu: 20,5% số bệnh nhân. NKH 
→ Ngày càng tăng dần. 
 27/02/2017 
Đặt vấn đề 
 5 
 • Châu Á: Phua, J. (2009) tỷ lệ 
 tử vong 44.5%, tuân thủ hướng 
 dẫn lâm sàng trong 6 giờ đầu 
 7.6%. 
 • T. T. Trà (2014) ghi nhận tỷ lệ 
 tuân thủ và hiệu quả điều trị này 
 vẫn còn thấp tại khoa Cấp cứu. 
 27/02/2017 
 Mục tiêu nghiên cứu 
 6 
Mục tiêu tổng quát: 
 Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng 
và sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện 
Chợ Rẫy theo hướng dẫn lâm sàng “Chương trình 
toàn cầu về hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng 
và sốc nhiễm khuẩn (SSC – 2012)” trong 6 giờ đầu. 
 27/02/2017 
 Mục tiêu nghiên cứu 
 7 
Mục tiêu chuyên biệt 
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân 
 nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa 
 Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu. 
2. Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị theo hướng dẫn lâm sàng 
 SSC–2012 của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và 
 sốc nhiễm khuẩn được điều trị tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện 
 Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu. 
3. Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng 
 và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy. 
 27/02/2017 
 Tổng quan tài liệu 
 8 
 Các giai đoạn nhiễm khuẩn huyết SNK 
 NKH nặng 
 NKH kèm dai 
 nặng dẳng 
 NKH NKH 
 Rối loạn 
 2 tr/chứng 
 ĐUV + chức năng 
 O ĐUV toàn 
 - T > 38 C hoặc - Rối loạn cơ quan 
 < 36OC thân 
 chức năng 
 - Mạch > 90 l/p + cơ quan 
 - NT > 20 l/p Ổ nhiễm HATT<90 
 hoặc PaCO2 - HATT<90 mmHg 
 < 32mmHg khuẩn (nghi 
 mmHg 
 - Bạch cầu ngờ hoặc có - Lactat 
 > 12,000/uL bằng Lactat máu 
 hoặc 4 
 chứng) > 4 mmol/l 
 mmol/l 
Nguồn: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis The Consensus 
Conference Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101;1644-
1655 27/02/2017 
 Tổng quan tài liệu 
 9 
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm 
 khuẩn huyết 
 27/02/2017 
 Tổng quan tài liệu 
 10 
 Hồi sức sớm hướng 
 đến mục tiêu 
Australia and New 35% 18,4% 
 Zealand 2000 2012 
 27/02/2017 
 11 
 60% Tỷ lệ tử vong 56.9% 
 Tử vong 28 ngày (p=0,01) 49.2% 
 50% 46.5% 
 44.3% 
60%
 49.2% 
50% 40%
 33.3% 
40% 33.3% 30.5% 
30% 30%
 p=0,03 
20% P=0,009 p=0,01 
 20%
10%
 0% 10%
 Điều trị chuẩn Điều trị sớm 
 n=133 hướng mục tiêu 
 n=130 0%
 Trong bệnh viện 28 ngày 60 ngày
 Điều trị chuẩn Điều trị sớm hướng mục tiêu 
 Nguồn: Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77. Nguồn: River E. NEJM 2010; 345: 1368-1377 
 27/02/2017 
 Tổng quan tài liệu 
 12 
 Mục tiêu 3 giờ đầu: ngay khi tiếp nhận 
và hoàn thành trong vòng 3 giờ, không chờ đợi nhập khoa HSTC. 
1. Đo nồng độ lactat máu 
2. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh. 
3. Dùng kháng sinh phổ rộng trong vòng 1 giờ sau khi chẩn đoán 
nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn 
4. Nếu có hạ huyết áp hoặc lactat > 4 mmol/l 
→ khởi động truyền nhanh dịch tinh thể 30 ml/kg 
 27/02/2017 
 Tổng quan tài liệu 
 13 
 Mục tiêu 6 giờ đầu: ngay khi tiếp nhận 
và hoàn thành trong 6 giờ 
1. Vận mạch: không đáp ứng với dịch truyền ban đầu 
 → duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg. 
2. Trong trường hợp hạ huyết áp dai dẳng dù đã bù dịch đủ 
 (sốc nhiễm khuẩn) hay lactat ban đầu ≥ 4 mmol/l: 
  CVP 8 -12 mmHg 
  ScvO2 ≥ 70% 
  Thể tích nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ. 
 27/02/2017 
 So sánh những nghiên cứu gần đây 
 14 
 Số Tỷ lệ 
Nghiên Phương Thời bệnh Đối Nơi thực tuân thủ Tỷ lệ 
 cứu pháp gian nhân tượng hiện chung tử vong 
Phua, J. Mô tả NKH ICU – 
 2009 1285 7,6% 44,5% 
 2011 tiến cứu nặng Châu Á 
Phua, J. Mô tả hồi NKH ICU – 
 2009 128 18% 39% 
 2012 cứu nặng Singapore 
 Quan sát NKH 
 Cohort, nặng và 
Li, Z. Q 2007 - ICU – 28 ngày: 
 đa trung 218 sốc 5,5% 
 2013 2008 Trung Quốc 33% 
 tâm, tiến nhiễm 
 cứu khuẩn 
 NKH hoặc 
 Khoa Cấp 33,8% 
T. T. Trà Mô tả sốc 
 2014 145 cứu – BV - 28 ngày: 
 2015 loạt ca nhiễm 
 Chợ Rẫy 20,7% 
 khuẩn 27/02/2017 
 Phương pháp nghiên cứu 
 15 
Đối tượng nghiên cứu: 
 Dân số mục tiêu: 
 Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn ≥ 16 tuổi 
 Dân số chọn mẫu: 
 Tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn 
 ≥ 16 tuổi nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 
 từ 01/03/2015 đến 31/05/2015. 
 Cỡ mẫu: 
 Tất cả bệnh nhân nhập khoa Cấp cứu trong thời gian từ 01/03/2015 
 đến 31/05/2015 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thỏa tiêu chuẩn loại trừ. 
 Địa điểm: 
 Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy. 
 27/02/2017 
 Phương pháp nghiên cứu 
 16 
Tiêu chuẩn chọn mẫu 
 Bệnh nhân ≥ 16 tuổi 
 Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn 
 khi nhập khoa Cấp cứu. 
Tiêu chuẩn loại trừ 
 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 
 Bệnh nhân không hiểu tiếng Việt 
 Bệnh nhân có bệnh lý chấn thương, phỏng, có thai, ghép cơ quan 
 Bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu 
 Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan Child C, ung thư giai đoạn cuối, 
 suy tim mạn 
 Bệnh nhân có ngưng tim ngưng thở trước đó. 
 27/02/2017 
 Phương pháp nghiên cứu 
 17 
 Phương pháp nghiên cứu 
 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả 
 Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện 
 Tiến hành nghiên cứu: 
 Phương tiện nghiên cứu: bảng câu hỏi 
 Sơ đồ nghiên cứu 
 27/02/2017 
Sơ đồ nghiên cứu 
 18 
 27/02/2017 
 Phương pháp nghiên cứu 
 19 
Xử lý số liệu: 
 Bằng phần mềm xử lý số liệu SPSS 19.0 
 Mô tả dữ liệu: 
  Biến số định tính: trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%). 
  Biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu có 
 phân phối chuẩn, hoặc trung vị (và khoảng tứ phân vị 25% - 75%) nếu không 
 có phân phối chuẩn. 
  So sánh 2 biến định tính: dùng phép kiểm Chi square khi thỏa điều kiện. 
 Nếu không, dùng phép kiểm Fisher. 
  So sánh 2 biến định lượng: dùng phép kiểm T khi thỏa điều kiện. 
 Nếu không, dùng phép kiểm Mann-Whitney. 
  Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05. 
 27/02/2017 
 Kết quả - bàn luận 
 20 
 Mục tiêu 1: 
 Giới tính: 
 Nam
 Nữ 
 43.5% 
 56.52% 
 Nghiên cứu Năm Nam 
 P. T. N. Thảo 2011 61,7% 
 Kubler A. 2015 58% 
 Biểu đồ phân bố theo giới tính 
 27/02/2017 
 Kết quả - bàn luận 
 21 
 Tuổi: 
 % 
25% 23% 
 20% 
20%
 17% 
15%
 12% Tuổi 
 10% Nghiên cứu trung 
 bình 
10% 8% 
 7% 
 6% T. T. Trà (2015) 57,1 
 5%
 3% P. T. N. Thảo (2011) 59,2 
 Chúng tôi 58,6 
 0%
 90
 Tuổi 
 Bảng so sánh nhóm tuổi 
 Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi 
 27/02/2017 
 Kết quả - bàn luận 
 22 
 Thời gian điều trị: 
 Thời gian điều trị tại khoa cấp cứu : 5,62 giờ 
 Trung Khoảng tứ phân vị 
 Nghiên cứu Địa điểm 
 vị (25% - 75%) 
 T. T. Trà 
 Tại khoa cấp cứu (giờ) 5,11 
 (2015) 
 Chúng tôi Tại khoa cấp cứu (giờ) 5,62 (3,89; 7,93) 
 Bảng thời gian điều trị 
 27/02/2017 
 Kết quả - bàn luận 
 23 
  Nguồn nhiễm khuẩn nguyên phát: 
 T. T. T. T. 
70% Phua J. Chúng 
 Trà Trà 
 57% 2011 tôi 
60% 2014 2015 
50% Hô hấp 
 37,4 29,8 20,7 13,8 
40% (%) 
 Tiêu hóa 
30% 21,1 34,5 16,6 57,2 
 (%) 
20% 16% 14% 
 Tiết niệu 
10% 8% 8,5 4,7 6,9 8 
 3% 2% (%) 
 0%
 Da, mô 
 Tiêu Da, Hô Tiết TKTƯ Khác 4,4 11,9 24,8 15,9 
 hóa mô hấp niệu mềm (%) 
 mềm 
 Thần 
 2,1 1,2 3,4 2,9 
 Biểu đồ nguồn nhiễm khuẩn nguyên phát kinh (%) 
 27/02/2017 
 Kết quả - bàn luận 
 24 
Mức độ nặng của bệnh: 
 Tên biến Nghiên cứu Trung bình Độ lệch chuẩn 
 Phua J. (2011) 22,8 8,7 
 Điểm APACHE II 
 Chúng tôi 21,82 7,73 
 Điểm SOFA lúc nhập 
 Chúng tôi 9,88 3,51 
 viện 
 Điểm MEDS Chúng tôi 13 (10,14) 
 Số cơ quan suy Phua J. (2011) 2,7 1,5 
 Chúng tôi 2,94 1,27 
 Bảng thống kê tình trạng bệnh lý nặng 
 27/02/2017 
 Kết quả - bàn luận 
 25 
Sử dụng thuốc từ tuyến trước: 
 Kháng sinh: 15,7% không sử dụng 
 Thuốc vận mạch: Phần 
 Thuốc 
 trăm 
 3.4% 
 Noradrenalin 60,67 
 16.9% Dopamin 17,97 
 1 thuốc Adrenalin 1,12 
 2 thuốc 
 3 thuốc Noradrenalin + Dopamin 13,52 
 79.8% Noradrenalin + Adrenalin 2,24 
 Dopamin + Adrenalin 1,12 
 Noradrenalin + Dopamin 
 3,36 
 Thuốc vận mạch + Adrenalin 
 27/02/2017 
 Kết quả - bàn luận 
 26 
Đặc điểm cận lâm sàng: 
 Giá trị bình 
 Xét nghiệm Đơn vị Trung vị Khoảng tứ phân vị 
 thường 
 Bạch cầu K/mm3 4 - 11 14,99 (9,85; 21,45) 
 Tiểu cầu K/mm3 200 - 400 177 (80; 252,25) 
 PT Giây < 13,8 15,8 (11; 88,66) 
 aPTT Giây < 29 37,65 (33,45; 47,1) 
 BUN mg/dl 7 - 20 28 (19; 41) 
 Creatinin mg/dl 0,7 – 1,5 1,65 (1,07; 2,24) 
 SGOT U/L 9 – 48 96 (62; 204;75) 
 SGPT U/L 5 – 49 52 (27,5; 102) 
 Procalcitonin ng/dl < 0,5 20,15 (5,42; 88,5) 
 CRP mg/dl < 6 105,55 (55,07; 185,87) 
 Lactat mmol/l 0,5 – 2,22 5,68 (2,5; 8,63) 
 27/02/2017 
 Kết quả - bàn luận 
 27 
Vi sinh : 
 50% 46% 
 Số 45%
 Không 
 bệnh Mọc 40%
 mọc 
 nhân 35%
 30%
Có 101 21,78% 78,22% 25%
 20%
Không 37 15% 12% 
 9% 9% 9% 
 10%
 5% 5% 5% 
 5%
 Nghiên cứu Phần trăm 
 0%
 T. T. Bình (2014) 25,3 
 T. T. Trà (2015) 25,5 
 Chúng tôi 21,78 
 Biểu đồ kết quả cấy máu 
 27/02/2017 
 Kết quả - bàn luận 
 28 
  Mục tiêu 2: 
 Mục tiêu sau 3 giờ: 
 Phua J. T. T Bình T. T. Trà Chúng 
 Mục tiêu 
 (2011) (2014) (2015) tôi 
Đo lactat máu khi nhập viện (%) 39,8 67,08 8,3 40,57 
Cấy máu trước khi dùng kháng sinh (%) 62,5 60,75 62,8 44,2 
Kháng sinh trong 1 giờ đầu (%) 63,9 46,83 53,8 57,72 
 27/02/2017 
 Kết quả - bàn luận 
 29 
 Mục tiêu 2: 
 Mục tiêu sau 3 giờ: 
 Lượng dịch truyền: 2162,68 ml/6 giờ 
 Lượng 
 River E. ProCES ARISE T. T. Bình 
 dịch Chúng tôi 
 (2001) S (2014) (2014) (2014) 
 truyền 
 4900 2515 2591 2770 2162,68 
 ml/6 giờ 
 ± 2900 ± 1244 ± 1331 (2000-3500) (1000-3000) 
 Lượng dịch truyền (ml/kg/giờ): 8,73 (2,86 – 11,87) 
 27/02/2017 
 Kết quả - bàn luận 
 30 
 Mục tiêu 2: 
 Mục tiêu sau 6 giờ: 
 Số bệnh nhân Số bệnh nhân 
 Mục tiêu % 
 thực hiện đạt mục tiêu 
 1. HATB ≥ 65 mmHg 138 97 70,28 
 2. Đặt catheter tĩnh mạch trung 
 128 79 61,71 
 tâm 
 CVP 8 – 12 mmHg 79 49 62,02 
 3. ScvO2 ≥ 70% 54 28 51,85 
 4. V nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ 138 112 81,15 
 Đạt 4 mục tiêu (1,2,3,4) 54 14 25,92 
 Đạt 3 mục tiêu (1,2,4) 79 34 43,03 
 Đạt 2 mục tiêu (1,4) 138 85 61,59 
 27/02/2017 
 Kết quả - bàn luận 
 31 
 Mục tiêu 2: 
 Mục tiêu sau 6 giờ: 
 Phua J. Permpikul T. T Bình T. T. Trà 
 Mục tiêu Chúng tôi 
 (2011) (2014) (2014) (2015) 
 1. HATB ≥ 65 mmHg 39,8 73,71 98,73 22,8 70,28 
 2. CVP 8 – 12 mmHg 39,7 80 56,81 22,8 62,02 
 3. ScvO2ScvO2 ≥≥ 70%70% 10,8 61,5 59,09 1,4 51,85 
 4. V nước tiểu ≥ 0,5 
 68 81,15 
 ml/kg/giờ 
 Đạt 4 mục tiêu (1,2,3,4) 7,6 25,92 
 27/02/2017 
 Kết quả - bàn luận 
 32 
Mục tiêu 3 – kết quả điều trị: 
 TửTử vongvong bệnhbệnh 
 Số ngày 
 việnviện Thở Số ngày Số ngày 
 Thở nằm khoa Số ngày 
 máy nằm khoa nằm viện 
 Phua J. máy HSTC nằm viện 
 56,9 HSTC 
 (2011) Wang, 
 T. T Bình Z 65 6,6 ± 6,6 16,4 ±12,8 
 22,78 
 (2014) (2010) 
 T. T. Trà T. T 
 54,8 
 (2014) Bình 60,7 7 (4;14) 
 (2014) 
 T. T. Trà 
 33,8 Chúng 10,16 
 (2015) 50,7 2,92 (0; 3) 
 tôi (0,76; 13,22) 
 59,459,4 
 ChúngChúng tôitôi 
 8,78,7 (6(6 giờ)giờ) 
 27/02/2017 
 Kết quả - bàn luận 
 33 
Hạn chế: 
 Đề tài được thực hiện trong thời gian khá ngắn 
 (3 tháng) 
 Phương pháp thống kê mô tả cắt ngang và chỉ theo dõi 
 bệnh nhân trong 6 giờ đầu nhập viện. 
→ cần thiết có những nghiên cứu phân tích tiếp theo với 
thời gian dài để khảo sát rõ hơn các mối tương quan. 
 27/02/2017 
 Kết luận 
 34 
Mục tiêu 2: Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu theo hướng dẫn lâm sàng SSC -
2012 của các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn 
được điều trị tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu. 
 Tỷ lệ tuân thủ gói 3 giờ đầu: lactat máu lúc nhập viện, cấy máu, 
 kháng sinh lần lượt là: 40,57%, 44,2%; 57,72%. Lượng dịch truyền 
 trung bình 8,73 ml/kg/giờ. 
 Tỷ lệ tuân thủ gói 6 giờ về mục tiêu huyết áp trung bình, CVP, 
 ScvO2, thể tích nước tiểu lần lượt là: 70,28%, 62,02%, 51,85% 
 và 81,15%. 
 Đạt đủ 4 mục tiêu trong 6 giờ đầu nhập viện: 25,92%. 
 27/02/2017 
 Kết luận 
 35 
Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh 
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp 
cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu. 
 Bệnh nhân trên 50 tuổi. Thời gian điều trị tại khoa cấp cứu 
 trung bình 5,62 giờ. 
 Nguồn nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất. 
 Điểm SOFA là 9,88. Số cơ quan suy trung bình là 3 cơ quan. 
 Nhóm vi khuẩn Gram âm chiếm đa số, chủ yếu là vi khuẩn 
 E. coli. 
 27/02/2017 
 Kết luận 
 36 
Mục tiêu 3: Nhận xét kết quả điều trị của các bệnh nhân nhiễm 
khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu – Bệnh 
viện Chợ Rẫy. 
 Tỷ lệ tử vong bệnh viện: 59,4%; tử vong sau 6 giờ: 8,7%. 
 Số ngày nằm viện trung bình: 10,16 ngày. 
 Việc đạt đủ 4 mục tiêu: huyết áp trung bình, CVP, ScvO2, 
 thể tích nước tiểu hoặc 2 mục tiêu: huyết áp trung bình, 
 thể tích nước tiểu liên quan có ý nghĩa thống kê đến tử vong 
 bệnh viện. 
 27/02/2017 
Chân thành cám ơn sự lắng nghe 
 37 
 Xincủa chân thành Quý cám Thầy ơn sự lắng Cô nghe và của các Quý Thầy bạn! Cô và 
 các bạn đồng nghiệp! 
 27/02/2017