Sử dụng điều trị tạo nhịp trong các bệnh lý cơ tim

sử dụng điều trị tạo nhịp trong 
các bệnh lý cơ tim
BS. Phạm Nh- Hùng
Viện tim mạch quốc gia Việt nam
định nghĩa bệnh cơ tim
“Bệnh cơ tim” là nhóm các bệnh lý 
nguyên phát từ cơ tim mà trong đó cơ tim 
bị tổn th-ơng và làm quả tim không làm 
đ-ợc nhiệm vụ nh- bình th-ờng. Bệnh cơ 
tim ở bất cứ thể nào đều làm phá huỷ cơ 
tim và dẫn đến suy tim thực sự.
Mason JW in Hurst’s the Heart 11 th ed 2005: 1883
dịch tễ học bệnh cơ tim tại Mỹ
400,000 3.0 triệu
350,000
Tỷ lệ mắc 
hàng năm
Tổng số bệnh 
nhân suy tim
Tỷ lệ tử vong
hàng năm
Heart Disease and Stroke Facts. Dallas: American Heart Association; 2006 
dịch tễ học bệnh cơ tim
„ Tỷ lệ tử vong của bệnh cơ tim sau khi đã 
nhập viện 60 ngày là từ 8-20% tuỳ thuộc vào 
bệnh lý cơ tim (1).
„ Tỷ lệ tử vong sau 5 năm phát hiện bệnh lý lần 
đầu là 42% ở nữ và 62% ở nam (2)
1. Heart Disease and Stroke Facts. Dallas: American Heart Association; 2006 
2. McKee PA N Engl J Med. Dec 23 1971;285(26):1441-6 
Các loại bệnh cơ tim
„ Bệnh cơ tim giãn (Dilated Cardiomyopathy).
„ Bệnh cơ tim phì đại. (Hypertrophic Cardiomyopathy)
„ Bệnh cơ tim hạn chế. (Restrictive Cardiomyopathy)
„ Bệnh cơ tim xốp (Non-compacted Cardiomyopathy)
„ Loạn sản đ-ờng ra thất phải (Arrhythmogenic right 
ventricular cardiomyopathy)
Tạo nhip trong bệnh 
cơ tim giãn
Máy tạo nhịp tái đồng bộ
Nhĩ phải
Thất phải
Thất trái
Cơ sở của máy tạo nhịp 
táI đồng bộ tim
 Khái niệm mất đồng bộ tim:
- Mất đồng bộ giữa nhĩ- thất.
- Mất đồng bộ giữa hai thất.
- Mất đồng bộ trong thất.
Cơ sở của máy tạo nhịp 
táI đồng bộ tim
 Hậu quả mất đồng bộ tim:
- Kéo dài dẫn truyền
nhĩ thất.
- Tăng hở hai lá
- Giảm thời gian 
đổ đầy thất
Cơ sở của máy tạo nhịp 
táI đồng bộ tim
Thể tích cuối tâm 
thu TT
thể tích cuối tâm 
tr-ơng TT
Tái đồng bộ tim
Đồng bộ nhĩ - thấtĐồng bộ trong thất Đồng bộ 2 thất
dP/dt, EF
cung l-ợng tim
HoHL áp lực NT Đổ đầy tâm 
tr-ơng TT
thể tích nhát bóp 
TP
Đảo ng-ợc tái cấu trúc 
(Reverse Remodeling)
Yu CM, Cir 2002; 105: 438
 Cơ chế tác dụng:
 Các thử nghiệm lâm sàng
 Bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III-IV) do 
THA, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn mà có:
1. PR 0,16s và/hoặc QRS 0,13s.
2. Dd 60 mm.
3. EF 35%.
(Theo các tác giả Mỹ)
Cơ sở của máy tạo nhịp 
táI đồng bộ tim
Thử nghiệm care-hf (2000-2005)
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
 Suy tim độ NYHA III&IV đã điều trị 6 tuần thuốc lợi 
tiểu.
 Thất trái giãn và suy
 EF 35% và Dd 40mm/1 m2 da.
 QRS 120 ms
 Loại trừ:Bn rung nhĩ hoặc đã đ-ợc tạo nhịp.
 Số bệnh nhân: 813 bệnh nhân
Điều trị CRT:409 bn
Điều trị nội khoa:404 bn
Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11.
Trên tiêu chí đánh giá chính
Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11.
Thử nghiệm care-hf 
Thử nghiệm care-hf
Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11.
Thử nghiệm care-hf
Cải thiện tình trạng lâm sàng
Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11.
Thử nghiệm care-hf
Cải thiện CRT với bệnh nhân ST NYHA III & IV:
 Cải thiện chất l-ợng cuộc sống
 Tăng mức đi bộ trong 6 phút.
 Cải thiện độ NYHA.
 Tăng VO2 đỉnh và thời gian gắng sức.
 Cải thiện cấu trúc và chức năng tim.
 Thời gian nằm viện ít hơn trong 6 tháng.
 Giảm tỷ lệ tử vong.
Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11.
ICD causes Heart failure.
Máy phá rung tự động (ICD)
Vì sao phải cấy ICD cho 
bệnh nhân EF <35%
NYHA II
12%
64%
 24%
CHF
Other
Sudden death
NYHA IV
11%
33%
56%
CHF
Other
Sudden death
NYHA III
26%
59%
 15 %
CHF
Other
Sudden death
MERIT - HF. Lancet. 1999;353:2001-07.
Tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân suy tim nặng chiếm 50% các tử vong 
Tiêu chuẩn nhận bệnh thử nghiệm SCD-HeFT
„ Suy tim có triệu chứng (NYHA II and III) do bệnh cơ tim do 
bệnh mạch vành và không do bệnh mạch vành 
„ LVEF < 35%
„ Tuổi >18 và không có giới hạn tuổi trên
„ Suy tim > 3 tháng
„ Đã điều trị ACEI và Beta Blocker với liều tối đa, và ít nhất 
trên 1 tháng điều trị thuốc.
Vì sao phải cấy ICD cho 
bệnh nhân EF <35%
Bardy GM, N Engl J Med 2005; 352: 225
SCD-HeFT Protocol
Vì sao phải cấy ICD cho 
bệnh nhân EF <35%
Tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân bệnh cơ tim trong thử 
nghiệm SCD-HeFT
Vì sao phải cấy ICD cho 
bệnh nhân EF <35%
Kết luận của thử nghiệm SCD-HeFT về suy tim 
không do bệnh lý mạch vành
ở bệnh nhân BCT giãn với NYHA II-III có 
LVEF ≤ 35% đã điều trị thuốc tối -u:
„ ICDs giảm tỷ lệ tử vong đến 23%
„ ICDs giảm đột tử do tim nhanh thất đến 
60%.
Bardy GM, N Engl J Med 2005; 352: 225
Vì sao phải cấy ICD cho 
bệnh nhân EF <35%
ICD causes Heart failure.
sử dụng Máy tạo nhịp trong 
bệnh cơ tim giãn
Bệnh nhân bệnh cơ tim giãn 
Có EF <35%
Khoảng QRS
≥ 120 ms < 120 ms
Độ NYHA II & IIIĐộ NYHA I,II,III Độ NYHA IV
CRT-D CRT ICD
Tạo nhip trong bệnh 
cơ tim phì đại
Cơ sở Sử dụng Máy tạo nhịp 
trong bệnh cơ tim phì đaị
Heart 2008;94:1276-1281
Cơ sở Sử dụng Máy tạo nhịp 
trong bệnh cơ tim phì đaị
Cir 1994;90: 2731
Cơ sở Sử dụng Máy tạo nhịp 
trong bệnh cơ tim phì đaị
Cir 1994;90: 2731
Các thử nghiệm lâm sàng tạo 
nhịp trong bệnh cơ tim phì đaị
Tác giả Năm số bn thời gian giảm chênh cải thiện 
theo dõi (t) áp (mmHg) độ NYHA
Fananapazir 1994 84 28 96 27 3,2 1,6
Slade 1996 56 11 78 36 2,75 1,69
Gadler 1999 80 3 2,54 1,7
Kappenberger 1997 83 3 86 26 2,6 1,7
Nishirama 1997 21 3 59 30 2,6 1,7
Maron 1999 48 3 82 48 2,5 2,2
Linder 1999 81 3 70 33 2,6 1,7
Sử dụng Máy tạo nhịp trong 
bệnh cơ tim phì đaị
1. Là lựa chọn điều trị thứ 3 sau phẫu 
thuật, đốt cồn vách liên thất.
2. Nếu có yếu tố nguy cơ nên cân 
nhắc ICD
Sử dụng Máy tạo nhịp trong 
bệnh cơ tim phì đaị
1. Chỉ định loại II b (ACC guidelines 2008) cho 
bn có triệu chứng không đáp ứng điều trị 
thuốc (mức độ bằng chứng loại A).
2. Là lựa chọn điều trị thứ 3 sau phẫu thuật, 
đốt cồn vách liên thất (ACC guidelines).
3. Nếu có yếu tố nguy cơ nên cân nhắc ICD 
(chỉ định loại II a).
Tạo nhip trong bệnh 
cơ tim xốp
bệnh cơ tim xốp
Sử dụng Máy tạo nhịp trong 
bệnh cơ tim xốp
Có rất ít các nghiên cứu về sử dụng máy 
tạo nhịp trong bệnh cơ tim xốp. Tuy 
nhiên, có thể cân nhắc điều trị máy tạo 
nhịp trong bệnh cơ tim xốp nh- bệnh 
cơ tim giãn với -u tiên sử dụng có máy 
chống rung tự động (ICD).
Tạo nhip trong loạn sản 
đ-ờng ra thất phải
loạn sản đ-ờng ra thất phải
Tạo nhip trong loạn sản 
đ-ờng ra thất phải
Sử dụng Máy tạo nhịp trong 
loạn sản đ-ờng ra thất phải
Có chỉ định dùng máy chống rung tự 
động (ICD) chỉ khi điều trị bằng sóng có 
tần số radio (Radiofrequency Ablation) 
thất bại.
Bệnh cơ tim hạn chế
Xin cám ơn
Sự chú ý
Hình ảnh bệnh nhân đầu tiên 
trên thế giới đ-ợc cấy máy tạo 
nhịp tim năm 1958.
Pham Nhu Hung, MD, FACC
Vietnam National Heart Institute
Tel:0913225648
e.mail: phamnhuhung@hotmail.com