Siêu âm chẩn đoán đau bụng cấp ở người lớn

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN
ĐAU BỤNG CẤP Ở NGƯỜI LỚN
Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG
“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy" 
Ralph Waldo Emerson
Hội Nghị Siêu Âm Toàn Quốc Lần Thứ Hai
Tp.HCM, ngày 18-20/01/2018
NỘI DUNG
• Viêm túi mật cấp có sỏi.
• Viêm túi mật cấp không sỏi.
- Chẩn đoán phân biệt 1.
- Chẩn đoán phân biệt 2.
- Chẩn đoán phân biệt 3.
• Sỏi đường mật.
- Chẩn đoán phân biệt.
• Viêm tụy cấp.
13 March 2018 3
HỆ THỐNG
ĐƯỜNG MẬT và TỤY
HỆ TIẾT NIỆU
ỐNG TIÊU HÓA
• Sỏi hệ niệu.
- Chẩn đoán phân biệt 1.
- Chẩn đoán phân biệt 2.
• Thủng ống tiêu hóa.
• Viêm đại tràng cấp.
• Viêm bờm mỡ đại tràng.
• Viêm túi thừa đại tràng.
• Viêm ruột thừa cấp.
• Khoảng 90 % viêm túi mật cấp có sỏi (10% viêm túi
mật không sỏi). 
• Sỏi túi mật ― kẹt ở cổ túi mật hoặc ống túi mật: Cho 
BN thay đổi tư thế để xác định việc sỏi kẹt cổ túi mật.
• Túi mật căng to (> 5 cm đường kính ngang): rất
quan trọng.
• Dấu hiệu Murphy trên siêu âm dương tính (> 90%): 
rất quan trọng.
• Dày lan tỏa vách túi mật (> 4 mm): không chuyên
biệt.
VIÊM TÚI MẬT CẤP CÓ SỎI
Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier.
13 March 2018 6
Không thấy sỏi cản quang trên CT 
(Khoảng 90% sỏi đường mật không
cản quang, chỉ có 10% cản quang)
• Không thấy sỏi túi mật.
• Túi mật căng to (> 5 cm).
• Dấu hiệu Murphy trên siêu âm dương tính.
• Dàn lan tỏa thành túi mật (> 4 mm): không
chuyên biệt.
• Tiên lượng xấu hơn Viêm túi mật có sỏi. 40% có
các biến chứng như hoại tử và thủng. Tần suất tử
vong lên đến 30%.
VIÊM TÚI MẬT CẤP KHÔNG SỎI
Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier.
13 March 2018 9
Murphy sonographic sign (+)
SỎI TÚI MẬT KHÔNG BIẾN CHỨNG
10
Lâm sàng: Sốt, vàng da, căng tức
mạn sườn phải.
Viêm túi mật cấp không sỏi ?
Viêm gan siêu vi B !
• Gan to và hồi âm kém lan tỏa: không chuyên biệt.
• “Bầu trời sao đêm”: Khoảng cửa có hồi âm dày trên
nền gan có hồi âm kém biểu hiện rất kin đáo, 
khó nhận biết.
• Dày lan tỏa thành túi mật, nhưng lòng túi mật
xẹp: rất quan trọng. 
• Dấu hiệu Murphy trên siêu âm âm tính.
VIÊM GAN CẤP
Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier.
Carol M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 5th edition. 2018. Copyright © 2018 by Elsevier, Inc. 
Tăng bề dày và hồi âm của mô mềm quanh khoảng cửa, gọi là
periportal cuffing.
Dày thàng túi mật, lòng túi mật gần như bị xóa. Phù nề thành
túi mật với hình ảnh nhiều lớp. 
Carol M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 5th edition. 2018. Copyright © 2018 by Elsevier, Inc. 
Viêm gan cấp
Sau điều trị
Lâm sàng: Sốt, vàng da, căng tức mạn sườn phải.
Acute hepatitis A
Lâm sàng: Sốt, vàng da, căng tức mạn sườn phải.
17
Lâm sàng: Sốt, vàng da, căng tức mạn sườn phải.
18
Viêm gan siêu vi B / Sỏi cholesterol túi mật không biến chứng
13 March 2018 19
Lâm sàng: Sốt
Right pleural effusion 
Sốt xuất huyết !
• Biển hiện gan bình thường.
• Dày lan tỏa thành túi mật, lòng túi mật không
căng cũng không xẹp.
• Dấu hiệu Murphy trên siêu âm âm tính.
• Tràn dịch màng phổi: bên phải, bên trái, hai bên.
• Tràn dịch màng bụng.
SỐT XUẤT HUYẾT
V. R. Santhosh et al. Sonography in the Diagnosis and Assessment of Dengue Fever. J Clin Imaging Sci. 2014; 4: 14. 
- Tiểu cầu > 150,000: siêu âm bình thường.
- Tiểu cầu = 40,000 - 80,000: tràn dịch màng bụng, dày thành túi mật. 
- Tiểu cầu < 40,000: tràn dịch màng bụng, dày thành túi mật và tràn
dịch màng phổi.
13 March 2018 21
Lâm sàng: Sốt.
• Hồi âm dày có hoặc không có
bóng lưng.
• Thường thấy ở vùng quanh
bóng / đoạn xa của ống mật
chủ, có thể bị che lấp bởi khí
trong ống tiêu hóa. 
• MRCP (cộng hưởng từ đường
mật): Rất nhạy để chẩn đoán
sỏi đường mật.
SỎI ĐƯỜNG MẬT
Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier.
Không triệu chứng: sỏi ở đường mật trong gan.
Lâm sàng: sốt, vàng da, đau mạn sườn phải.
Sỏi ở đường mật trong gan và trong ống mật chủ.
13 March 2018 25
This image cannot currently be displayed.
Lâm sàng: sốt, vàng da, đau mạn sườn phải.
13 March 2018 26
Lâm sàng: sốt, vàng da, đau mạn sườn phải.
13 March 2018 27
Sau ERCPTrước ERCP
28
Lâm sàng: đau mạn sườn phải, nôn ói.
11/06/2006: Giun đũa trong ống mật chủ.
13 March 2018 29
Hai ngày sau: không còn thấy giun đũa.
• Nghiện rượu và sỏi mật thường gặp ở đa số
trường hợp. 
• Tụy tăng kích thước khu trú hoặc lan tỏa, bờ
không rõ, thâm nhiễm mỡ quanh tụy. 
• Tụ dịch quanh tụy: rất quan trọng.
• Hồi âm tụy không đồng nhất ở những trường hợp
viêm tụy hoại tử: không chắc chắn trên siêu âm, cần
xác định bằng CT có chích thuốc tương phản.
VIÊM TỤY CẤP
Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and 
Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier.
Paul S. Sidhu et al. Measurement in Ultrasound. 2nd Edition. 
2016 by Taylor & Francis Group
(Trái) Tụy tăng kích thước lan tỏa. Dấu hiệu chính của viêm tụy cấp là tụ
dịch phía trước tụy cũng như phía trước tĩnh mạch lách. 
(Phải) Cắt dọc: tụ dịch quanh tụy phía trước TMMTTT. Tụ dịch phía trước
tụy, bằng chứng mạnh mẽ để chẩn đoán viêm tụy cấp.
Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier.
(Trái) Đuôi tụy hồi âm kém, không đồng nhất. Tụ dịch phía trước vùng
thân tụy. (Phải) CT có chích thuốc tương phản (cùng BN) mô tả đuôi tụy có
đậm độ không đồng nhất, không bắt thuốc (hoại tử). Tụ dịch quanh
vùng đuôi tụy. 
Michael P. Federle et al. Diagnostic Imaging – Gastrointestinal. Copyright © 2015 by Elsevier
13 March 2018 33
Lâm sàng: Đau dữ dội vùng thượng vị
SAG
Đau thượng vị tái phát / Nghiện rượu
Viêm tụy mạn tính !
• Siêu âm có độ nhạy 96%, độ chuyên biệt gần 100% 
trong chẩn đoán sỏi thận có kích thước > 5 mm.
• Có thể khó khăn khi sỏi thận nhỏ, không bóng
lưng và sỏi niệu quản, trừ khi có tắc nghẽn.
• Để thấy rõ bóng lưng cần chọn chỉ 1 focus, đặt
ngang mức hoặc hơi sâu hơn độ sâu của sỏi.
• Xảo ảnh lấp lánh trên Doppler màu là hữu ích để
xác định sỏi không có bóng lưng (giúp phân biệt với
mỡ trong xoang thận); xảo ảnh này nhạy hơn bóng
lưng trên siêu âm 2D. 
SỎI HỆ NIỆU
Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier.
13 March 2018 37
Đau quặn thận phải
Đau quặn thận trái
• Phải khảo sát bàng quang, đặc biệt lưu ý vùng chuyển tiếp
niệu quản – bàng quang. Trên Doppler màu, cần phải thấy
dòng phun của niệu quản hai bên theo từng đợt. Dòng
phun của niệu quản hầu như không còn thấy khi có tắc
nghẽn niệu quản nặng. 
• Nhược điểm của siêu âm: Phụ thuộc người làm, khó khảo
sát sỏi niệu quản, kém nhạy với sỏi < 5 mm, ước lượng kích
thước thường lớn hơn so với CT, hạn chế ở bênh nhân béo
phì.
• CT không chích thuốc tương phản là phương pháp được ưa
thích để chẩn đoán sỏi hệ niệu ở người lớn bị đau vùng hông
cấp tính.
Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier.
Sỏi thận ?
• Hồi âm dày vùng tháp thận.
• Nguyên nhân thường gặp nhất của chứng này là
do cường tuyến cận giáp và chứng toan hóa ống
thận (RTA) type 1 (distal).
• Chứng vôi hóa tháp thận thường đi kèm sỏi hệ
niệu. 
CHỨNG VÔI HÓA THÁP THẬN
Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier.
Sỏi thận ?
• Sữa calcium trong nang thận ám chỉ tình trạng lắng
đọng vôi trong các cấu trúc nang ở thận không thông
thương với hệ thống thu thập nước tiểu. 
• Sữa calcium trong nang thận điển hình không có
triệu chứng.
SỮA CALCIUM TRONG NANG THẬN
• Khí tự do trong ổ bụng được thấy như những đốm
hoặc đường hồi âm dày trên bề mặt gan tạo nên xảo
ảnh đuôi sao chổi phía sau. Xác định tốt nhất bằng đầu
dò phẳng. 
• Dấu hiện màn cửa: trông như màn cửa đóng – mở khi
bệnh nhân thở. 
• Dấu hiệu bậc thang: bậc thang trên là khí của phổi góc
sườn-hoành, bậc thang dưới là khí tự do trong ổ bụng. 
• Dấu hiệu gián tiếp: 
– Dịch tự do trong ổ bụng.
– Bóng khí trong dịch ổ bụng. 
THỦNG ỐNG TIÊU HÓA
Coppolino et al. Gastrointestinal perforation: ultrasonographic diagnosis. Critical Ultrasound Journal 2013
Curtain sign
Step-ladder signCurtain sign
13 March 2018 52
Đau thượng vị
• Trong y văn, một số tác giả ghi nhận rằng siêu âm có
độ chính xác cao hơn Xquang và rằng siêu âm là
phương tiện hữu ích khi X quang không xác định
được khí tự do trong ổ bụng ở bệnh nhân nghi ngờ
thủng tạng ống tiêu hóa.
Coppolino et al. Gastrointestinal perforation: ultrasonographic diagnosis. Critical Ultrasound Journal 2013
X quang: không thấy liềm hơi dưới hoành !
Thủng tá tràng !
• Tăng tưới máu niêm
mạc, phù nề lớp dưới
niêm dày đồng tâm
đoạn ống tiêu hóa bị
viêm (hồi âm kém).
• Thâm nhiễm mỡ
quanh đại tràng (hồi
âm dày).
• Dịch ổ bụng (+).
VIÊM ĐẠI TRÀNG CẤP
Hình vẽ mô tả viêm toàn bộ khung đại
tràng với dày thành đại tràng kèm giả mạc
trên niêm mạc, điển hình của viêm đại
tràng do Clostridium difficile.
Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier.
• Bờm mỡ đại tràng là những cấu trúc nhỏ, hình bầu
dục (dày 1-2 cm), chứa mỡ, mọc ra từ thành ngoài
đại tràng, đối diện mạc treo. 
• Viêm bờm mỡ đại tràng do nhồi máu bờm mỡ, hoặc
do xoắn bờm mỡ, hoặc do huyết khối tĩnh mạch
dẫn lưu. 
• Gặp nhiều ở nam giới (M:F = 4:1), bệnh nhân béo
phì.
VIÊM BỜM MỠ ĐẠI TRÀNG
Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier.
• Khi bờm mỡ viêm, nó tăng kích thước vời đường
kính trung bình từ 1.5-3.5 cm.
• Viền hồi âm kém quanh bờm mỡ bị viêm: Dấu hiệu
viền hồi âm kém.
• Thâm nhiễm mỡ quanh bờm mỡ bị viêm.
• Vùng chuyển tiếp sigma - trực tràng (57%), vùng hồi
- manh tràng (26%).
Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier.
Hình vẽ mô tả một bờm mỡ bị xoắn và nhồi
máu, hai bờm mỡ bình thường nằm gần.
Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier.
Sốt, đau hố chậu trái.
13 March 2018 65
Sốt, đau hố chậu trái.
• Túi thừa đại tràng: hầu như không thể thấy trên
siêu âm.
• Viêm túi thừa đại tràng:
– Luôn luôn kết hợp với Viêm đại tràng.
– Khí trong túi thừa tạo bóng lưng dơ.
– Thâm nhiễm mỡ quanh túi thừa bị viêm.
– Tăng tưới máu vùng viêm nhiễm.
• Đại tràng sigma, đại tràng trái, đôi khi đại tràng phải. 
• Nếu siêu âm không khẳng định chẩn đoán, hoặc nghi
có biến chứng, BN cần được làm CT.
VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG
Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier.
13 March 2018 68
Sốt, đau mạn sườn trái.
Sốt, đau hố chậu phải.
Sốt, đau hố chậu phải.
• Cấu trúc ống, một đầu tận, không nhu động, không
đè ép xẹp (đường kính ngoài ≥ 7 mm).
– > 6 mm có độ nhạy 100%, nhưng độ chuyên biệt chỉ
64%.
– > 7 mm có độ nhạy 94% và độ chuyên biệt 88%.
– 6-7 mm: nếu thấy giàu tưới máu thành ruột thừa
giúp chẩn đoán ruột thừa viêm (độ nhạy 85%, độ
chuyên biệt 90%).
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier.
• Dấu hiệu McBurney trên siêu âm dương tính.
• Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa (hồi âm dày).
• Dấu hiệu cộng thêm: Sỏi ruột thừa (thấy ở thể VRT 
tắc nghẽn. Khi hiện diện, tăng nguy cơ thủng), dịch
quanh ruột thừa.
• Chóp ruột thừa thường là vị trí khởi đầu viêm
nhiễm và thủng. 
Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier.
Sơ đồ siêu âm đè ép. Trái, ruột bình thường bị đè xẹp. Giữa, ruột dày bất thường, hoặc
phải, ruột bị tắc nghẽn, mà có thể thấy trong viêm ruột thừa cấp, sẽ không ép xẹp được, 
đồng thời bệnh nhân cảm giác đau chói khi ruột thừa bị đè ép bằng đầu dò
(Dấu hiệu McBurney trên siêu âm dương tính).
Carol M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 5th edition. 2018. Copyright © 2018 by Elsevier, Inc.
13 March 2018 75
13 March 2018 76
Sốt, đau hố chậu phải.
Sốt, đau hố chậu phải.
Sốt, đau hố chậu phải.
Điều chỉnh tối ưu siêu âm Doppler:
- Hộp màu nhỏ.
- Thang tốc độ màu: 3-5 cm/s (< 1000 Hz).
- Doppler năng lượng > Doppler màu.
Sốt, đau hố chậu phải.
13 March 2018 80
Sốt, đau hố chậu phải.
13 March 2018 81
Sốt, đau hố chậu phải.
Sốt, đau hố chậu phải.
13 March 2018 83
Sốt, đau hố chậu phải.
13 March 2018 84
Sốt, đau hố chậu phải.
85
Ruột thừa di chuyển ra khỏi hố chậu phải khi
thai kỳ bước qua quý II.
Ajay Singh. Emergency Radiology - Imaging of Acute Pathologies. Springer Science+Business Media New York 2013
Sốt, đau mạn sườn phải/ Thai quý II
QUIZ: Đau mạn sườn phải, sốt. 
Viêm ruột thừa cấp !
CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ !