Đề tài Theo dõi huyết động trong hồi sức tim mạch - Hồ Huỳnh Quang Trí

Theo dõi huyết động 
trong hồi sức tim mạch 
TS Hồ Huỳnh Quang Trí 
Viện Tim TP HCM 
NỘI DUNG 
 Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học 
 Các chỉ số huyết động quan trọng – Phương pháp theo dõi các 
chỉ số này trong hồi sức 
 Sơ lược về ca-tê-te Swan-Ganz 
Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học 
 Cung lượng tim: Lượng máu tim bơm đi trong 1 phút (l/phút) 
 Chỉ số tim: Cung lượng tim / Diện tích cơ thể (l/phút/m2) 
 Tần số tim và thể tích nhát bóp: 
 Cung lượng tim = Tần số tim X Thể tích nhát bóp 
 Các yếu tố ảnh hưởng đến thể tích nhát bóp: 
 Tiền tải 
 Lực co bóp cơ tim 
 Hậu tải 
Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học 
 Tiền tải = Lực căng thành tâm thất cuối thì tâm trương 
 = Thể tích (áp lực) cuối tâm trương của tâm thất 
 Liên quan giữa thể tích và áp lực: Compliance (độ đàn hồi tâm thất) 
 Trong thực hành lâm sàng: ước lượng tiền tải dựa vào áp lực cuối tâm 
trương trong tâm thất. 
Tiền tải 
Tâm thu của nhĩ 
Hồi lưu máu TM về tim 
 Thể tích tuần hoàn 
 Phân bố thể tích tuần hoàn 
 (do tư thế, chênh lệch áp 
 lực trong-ngoài lồng ngực 
 và trương lực tĩnh mạch) 
Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học 
 Lực co bóp cơ tim: đánh giá bằng siêu âm tim (EF còn phụ 
thuộc vào điều kiện tải). 
 Hậu tải = Lực căng thành tâm thất trong thì tâm thu 
 Định luật Laplace: Hậu tải = (R X P) / 2H 
 với R = kích thước buồng thất thì tâm thu 
 P = áp lực tâm thu xuyên thành 
 = áp lực tâm thu trong tâm thất – áp lực trong lồng ngực 
 H = bề dày thành tâm thất trong thì tâm thu 
Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học 
 Định luật Frank-Starling: định luật về mối liên hệ giữa tiền tải và thể 
tích nhát bóp 
V 
P1 P2 
Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi 
 Tần số tim 
 Huyết áp động mạch: 3 phương pháp đo 
 Tiếng Korotkoff 
 Phương pháp dao động kế (oscillometry) 
 Phương pháp đo trực tiếp trong động mạch 
Máy đo dùng 
phương pháp 
dao động kế 
Theo dõi huyết áp trực tiếp trong động mạch 
Theo dõi huyết áp trực tiếp trong động mạch 
 HA tâm thu 
HA tâm trương 
Huyết áp trung bình: giá trị 
trung bình của huyết áp 
động mạch trong suốt một 
chu kỳ tim, phản ánh áp lực 
tưới máu các cơ quan trong 
một chu kỳ tim. 
HA trung bình = (HA tâm thu + 2 HA tâm trương) / 3 
Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi 
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (central venous pressure – CVP) 
Sóng a: Tâm thu nhĩ phải 
Sóng c: Tâm thu thất phải 
Sóng v: Máu từ các tĩnh mạch 
chủ trên và chủ dưới đổ về nhĩ 
phải trong lúc van 3 lá vẫn còn 
đang đóng 
Hõm x: Thời điểm cuối tâm 
trương của thất phải 
Áp lực tĩnh mạch trung tâm chính là áp lực cuối tâm trương (áp lực đổ đầy) 
thất phải phản ánh tiền tải thất phải. 
• Bệnh nhân thở máy: lấy số đo cuối thì thở ra 
• Nếu đo bằng cột nước: 1 mm Hg = 1,36 cm H2O 
Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi 
Công thức 1: 
 HA trung bình – Áp lực tĩnh mạch trung tâm = Cung lượng tim (chỉ 
số tim) X Sức cản tiểu động mạch hệ thống 
 HA trung bình – CVP 
 Sức cản tiểu động mạch hệ thống = ----------------------------------- 
 Cung lượng tim (chỉ số tim) 
Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi 
Áp lực nhĩ trái 
 Trong thực hành áp lực nhĩ trái thường được suy ra từ áp lực 
động mạch phổi bít. 
 Đường biểu diễn: tương tự đường biểu diễn CVP. 
 Áp lực nhĩ trái: áp lực cuối tâm trương (áp lực đổ đầy) thất trái 
(nếu không có hẹp van 2 lá) phản ánh tiền tải thất trái. 
 Ở bệnh nhân thở máy: lấy số đo cuối thì thở ra. 
 Bệnh nhân hở van 2 lá cấp: Sóng v trên đường biểu diễn áp lực 
nhĩ trái rất cao trị số trung bình của áp lực nhĩ trái trên 
monitor không phản ánh đúng áp lực cuối tâm trương thất trái. 
Các chỉ số huyết động – Phương pháp thep dõi 
Áp lực động mạch phổi 
2 phương pháp đo: 
 Đo trực tiếp bằng ca-tê-te Swan-Ganz 
 Đo bằng siêu âm Doppler (nguyên lý Bernouilli: P = 4 V2) 
 áp lực động mạch phổi tâm thu 
 áp lực động mạch phổi tâm trương 
Đo áp lực động mạch phổi tâm thu 
bằng siêu âm tim Doppler 
Qui ước: 
- Bình thường: PRA = 5 mm Hg 
- Suy tim phải: PRA = 10-15 mm Hg 
Đo áp lực động mạch phổi tâm trương 
bằng siêu âm tim Doppler 
PR 
PF 
Áp lực ĐMP tâm trương – Áp lực tâm trương trong thất phải = 4 VPR
2 
Áp lực ĐMP tâm trương – Áp lực nhĩ phải = 4 VPR
2 
Áp lực ĐMP tâm trương = 4 VPR
2 + áp lực nhĩ phải 
+ 
Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi 
Công thức 2: 
 Áp lực ĐMP trung bình – Áp lực nhĩ trái (áp lực ĐMP bít) = Cung 
lượng tim (chỉ số tim) X Sức cản tiểu động mạch phổi 
 Áp lực ĐMP trung bình – ALNT 
 Sức cản tiểu động mạch phổi = ----------------------------------------- 
 Cung lượng tim (chỉ số tim) 
Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi 
Cung lượng tim 
3 phương pháp đo: 
 Phương pháp Fick: 
 Q = Tiêu thụ oxy / (CaO2 – CvO2) 
 với: 
 - Tiêu thụ oxy: tính từ thể tích bệnh nhân thở trong 1 phút, FiO2 khí 
hít vào và FiO2 khí thở ra 
 - CaO2 = SaO2 x Hb x 1,36 + (0,03 x PaO2) 
 - CvO2 = SvO2 x Hb x 1,36 + (0,03 x PaO2) 
 Phương pháp hòa loãng nhiệt (ca-tê-te Swan-Ganz) 
 Phương pháp dùng siêu âm tim Doppler 
- 
- - 
Đo cung lượng tim bằng siêu âm tim Doppler 
d 
Q = VTI x S x F 
 - VTI: Velocity Time Integral dòng máu qua buồng tống thất trái 
 - S: diện tích buồng tống thất trái 
 - F: tần số tim 
Ca-tê-te Swan-Ganz (ca-tê-te động mạch phổi) 
Đo cung lượng tim bằng phương pháp hòa loãng nhiệt 
Đường cong hòa loãng nhiệt 
 Tb - Ti 
Q = ---------- x C 
 S 
 Tb: nhiệt độ máu 
 Ti: nhiệt độ bolus lạnh 
 S: diện tích đường cong hòa 
 loãng nhiệt 
 C: hằng số (tùy thuộc cỡ 
 ca-te-te, thể tích và nhiệt 
 độ bolus lạnh) 
Các thông số đo trực tiếp: áp lực ĐMP tâm thu, tâm trương và trung bình, 
 áp lực ĐMP bít, áp lực tĩnh mạch trung tâm, cung lượng tim 
Các thông số được tính toán: chỉ số tim, sức cản tiểu động mạch hệ thống, 
 sức cản tiểu động mạch phổi 
Khảo sát huyết động bằng ca-tê-te Swan-Ganz: Trị 
số bình thường 
AÙp löïc nhó phaûi