Thực hành sử dụng Hs-TROPONIN trong chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp - Nguyễn Thanh Hiền

THỰC HÀNH SỬ DỤNG Hs-TROPONIN 
TRONG CHẨN ĐOÁN 
 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 
Bs Nguyễn Thanh Hiền 
NỘI DUNG 
Chẩn đoán xác định 
Chẩn đoán các thể NMCT theo phân loại mới 
Chẩn đoán NMCT tái phát 
CÁC VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM 
MỞ ĐẦU 
 CHẨN ĐOÁN 
Kết luận 
MỞ ĐẦU: VAI TRÒ CỦA CÁC CHỈ ĐIỂM SINH 
HỌC TIM (cardiac biomarker) 
 PHÂN TẦNG NGUY CƠ, TIÊN LƯỢNG 
 TẦM SOÁT BỆNH 
 CHẨN ĐOÁN (xác định và loại trừ) 
 CHỈ DẪN ĐIỀU TRỊ : 
• Can thiệp 
• Theo dõi tình trạng bệnh 
QUÁ TRÌNH PHÁT HIỆN CÁC CHỈ ĐIỂM SINH 
HỌC TIM 
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005 
AST 
in 
AMI 
CK in 
AMI 
Electrophoresis 
for CK and LD 
CK – MB 
Myoglobin 
assay 
RIA for 
ANP 
CK-MB 
mass 
assay 
cTnT 
assay 
RIA for BNP 
and proANP 
cTnl 
assay 
RIA for 
proBNP 
POCT for myoglobin 
CK-MB, cTnI 
Immuno assay 
for proBNP 
IMA 
Genetic 
Markers 
AST: aspartate aminotransferase ANP: atrial natriuretic peptide 
CK: creatine kinase BNP: brain natriuretic peptide 
LD: lactate dehyydrogenase POCT: point-of-care testing 
cTn: cardiac-specific troponin IMA: ischaemia-modified albumin 
Thời gian [năm] 
Hs Troponin 
KHOẢNG PHÁT HIỆN CỦA CÁC THẾ HỆ XÉT NGHIỆM 
TROPONIN KHÁC NHAU 
Bách phân vị thứ 99 
2-6 sau sự 
cố 
>8-12 sau 
sự cố 
Adapted from: Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 583-594 
Xét nghiệm Troponin độ nhạy cao 
Xét nghiệm Troponin hiện tại 
Xét nghiệm Troponin trước đây 
Hoại tử Thiếu máu 
hoặc hoại tử 
nhỏ 
Nồng độ bình 
thường 
N
ồ
n
g
 đ
ộ
 T
ro
p
o
n
in
Bắt đầu nhồi máu cơ 
tim 
5 
Company Confidential 
© 2013 Abbott 
ĐỊNH NGHĨA XÉT NGHIỆM TROPONIN ĐỘ NHẠY CAO 
Liên đoàn quốc tế về hóa lâm 
sàng (International Federation 
of Clinical Chemistry-IFCC) 
khuyến cáo 1 
≤10% cv 
Độ sai biệt tại bách 
phân vị thứ 99 : 
50% Cá thể khỏe mạnh 
Trong khoảng từ giới hạn phát 
hiện (Limit of detection – LoD) đến 
bách phân vị thứ 99 phải đo được 
ít nhất 
Hội Tim mạch Châu Âu 
(European Society of 
Cardiology -ESC) 
Khuyến cáo 2 
3 giờ 
Khoảng thời gian làm lại xét 
nghiệm khi sử dụng xét nghiệm độ 
nhạy cao trong quyết định xuất 
viện là 
6 
References: 
1, Apple_Clin Chem 2012 58(11) p 54-61 
2, Hamm_EHJ 2011, 32 p,2999-3054 
TÁI PHÂN LOẠI UA/NSTEMI 
 BẰNG HSTROPONIN 
22% 
NSTEMI 
18% 
Unstable Angina 
Reichlin et al. Am J Med. 2012 Dec;125(12):1205-1213 
1124 consecutive patients presenting with suspected acute myocardial infarction 
MỞ DẦU: SIÊU NHẠY LÀ RẤT TỐT? 
• Hs –troponin đã được đưa vào sử dụng gần đây trong 
thực hành LS 
• Độ nhạy tăng dẫn tới giảm độ đặc hiệu, làm cho nhiều 
BN không có tình trạng TM cấp tính (ACS) có nồng độ 
trên giá trị bình thường 
• Guideline hiện nay hướng dẫn: Tăng và/hoặc giảm giá 
trị men tim Troponin, với ít nhất một giá trị trên 99% 
URL 
• Các NC gần đây cho thấy giá trị >99% phụ thuộc vào 
đặc điểm quần thể mà nồng độ này xác định: tuổi, 
giới... 
So với mẫu Troponin chuẩn, hsTroponin có các đặc điểm: 
 Có giá trị tiên đoán âm cao hơn cho NMCT cấp 
 Giảm được “khoảng mù troponin” dẫn đến phát hiện NMCT cấp sớm hơn 
 Tăng 4% trị tuyệt đối và 20% trị tương đối phát hiện NMCT typ 1 và làm giảm chẩn đoán 
ĐTN không ổn định 
 Làm tăng gấp 2 lần phát hiện NMCT typ 2 
Mức độ hsTroponin nên được diễn dịch như 1 dấu ấn định lượng cho tổn thương cơ tim 
(mức độ tăng cao hơn, khả năng phù hợp với NMCT nhiều hơn) 
 Tăng hơn 5 lần giới hạn trên giá trị tham khảo có giá trị tiên đoán dương cho NMCT typ 1 
cao (> 90%) 
 Tăng đến 3 lần giới hạn trên giá trị tham khảo có giá trị tiên đoán dương cho NMCT cấp 
chỉ ở mức giới hạn (50-60%) và có thể gặp phổ rộng các tình trạng khác 
 Cũng thường phát hiện được troponin trong tuần hoàn ở những người khỏe mạnh 
Mức độ Troponin tăng và/hoặc giảm khác biệt giữa tổn thương cơ tim cấp và mạn (sự thay 
đổi rõ ràng hơn, khả năng phù hợp NMCT cấp cao hơn) 
MỞ DẦU: SIÊU NHẠY LÀ RẤT TỐT? 
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP: SLB VÀ PHÂN LOẠI 
Braunwald’s Heart diseade. 2015. 
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NMCT CẤP 
• (1) Tăng và/hoặc giảm giá trị men tim (thường 
dùng Troponin), với ít nhất một giá trị trên 99% 
URL và kèm với ít nhất một trong các dấu hiệu 
sau: 
 Triệu chứng lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim. 
 Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ECG. 
 Biến đổi ECG chứng tỏ thiếu máu cục bộ cơ tim (ST chênh 
lên hay chênh xuống) or block nhánh trái mới. 
 Bằng chứng hình ảnh học mất vùng cơ tim còn sống hay bất 
thường vận động mới 
 Can thiệp ĐMV (ví dụ: chụp ĐMV chứng tỏ có tắc động 
mạch). 
• (2) GPB chứng tỏ NMCT cấp. 
13 
LƯU Ý:TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LS 
 • Triệu chứng TMCB: hiện diện đau ngực, thượng vị, 
cổ, cằm hay tăng cấp hay khó chịu hoặc cảm giác đè 
nặng mà không có nguyên nhân không tim mạch 
hiện diện. 
• Suy tim sung huyết hay sốc tim cấp với không có 
nguyên nhân bệnh tim không do động mạch 
vành(non-CHD) 
• Triệu chứng không điển hình như: mệt, nôn, buồn 
nôn, đau bụngkhông được sử dụng như chỉ tiêu 
chẩn đoán dù nó có ích về phương diện lâm sàng 
trong việc đạt chẩn đoán chính xác. 
Xác định chẩn đoán: sơ đồ 0/3h 
BN đến trễ, hs-troponin 
tăng: động học sẽ ntn? 
It is important to note that hs-cTn 
changes over a 3–6 h period in 
patients presenting with subacute AMI 
may be < 20%*. 
*European Heart Journal (2015) 33, 2252–2257 
Phaân loaïi LS caùc theå NMCT 
CHẨN ĐOÁN THỂ NMCT ST CHÊNH LÊN 
CHẨN ĐOÁN NMCT TÁI PHÁT 
• Nhồi máu tái phát : 
– Thử ngay troponin 
– Mẫu thứ hai: sau 3-6h. 
– NMCT tái phát : 
• tăng > 20% giá trị trong mẫu thứ hai. Hoặc 
• tăng > 20% giá trị trước và tăng thêm ở mẫu thứ 
hai. 
ESC/ACCF/AHA/WHF Task Fork for the Redefinition of MI. EHJ 2007;28: 2525-2538. 
Jaffe.AS: troponin, creatinine kinase and CK isoforms as biomarkers of cardiac injury. Uptodate 16.1. 2008. 
CHẨN ĐOÁN NMCT TÁI PHÁT 
Jaffe.AS: troponin, creatinine kinase and CK isoforms as biomarkers of cardiac injury. Uptodate 16.1. 2008. 
Tình huống lâm