Nghiên cứu góp phần chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và điều trị H / C brugada

NGHIÊN CỨU GÓP PHẦN CHẨN ĐOÁN, 
 PHÂN TẦNG NGUY CƠ & ĐIỀU TRỊ 
 H/C BRUGADA
 TS BS TÔN THẤT MINH & CS
 PGÑ BV TIM TÂM ĐỨC
 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
 50 % trƣờng hợp đột tử ở ngƣời trẻ không bị bệnh tim 
 cấu trúc là do H/C Brugada.
 Ở Châu Á ( Philippine, Thái lan, Nhật bản) H/C 
 Brugada là nguyên nhân thƣờng gặp nhất của đột tử ở 
 những ngƣời dƣới 50 tuổi
 Ở Thái Lan gọi là Lai Tai , Philippines gọi là Bangungut
 và ở Nhật gọi là Pokkuri (Japan).Ở Đông Bắc Thái Lan tỷ 
 lệ tử vong do LaTai : 30 / 100,000 ngƣời / năm
 Ở Singapore tỷ lệ ECG Brugada Type 1 (4.8%) Type 2 
 (1.8%) type 3 (0.5%)
 Jose M Dizon, MD Updated: Feb 4, 2009
 Europace 2009 11(5):650-656;
 2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ đột tử do H/C BRUGADA ở Nhật Bản
 Nghiên cứu Đột tử/TSBN Theo dõi(năm)
 Matsuo et al 7/32 (21.9%) 40
 Sakabe et al 1/69 (1.5%) 4
 Miyasaka 1/98 (1%) 2.6
 Atarashi et al 1/63 (1.6%) 3
 Tỷ lệ đột tử do tim hằng năm ở Nhật: 0.5%
 Miyasaka HRS 20009
 3
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Việt nam nằm trong vùng dịch tể nhƣng chƣa có 
 nghiên cứu nào về phân tầng nguy cơ cũng nhƣ theo 
 dõi dài hạn về kết quả điều trị H/C Brugada. Do vậy 
 mục đích nghiên cứu của chúng tôi trên BN Brugada ở 
 nƣớt ta là:
1. Tìm hiểu đặc điểm bệnh nhân 
2. Nhận xét về test flecaine
3. Đánh giá vai trò của Khảo sát Điện sinh lý trong phân 
 tầng nguy cơ
4. Sơ bộ nhận xét về kết quả và hƣớng nghiên cứu trong 
 tƣơng lai.
 4
 ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
 ĐỐI TƢỢNG:
 * Tất cả BN có ECG Brugada type 1 (tự nhiên hay đo lên 1 
 khoảng liên sƣờn hoặc Test Flecaine (+) hoặc ECG 
 Brugada type 2. . Và / hoặc:
 - T/S gia đình: ngất, đột tử < 50 tuổi.
 - T/S bản thân: ngất, đột tử, có bằng chứng NNT, RT 
 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
 * Tiền cứu, mô tả, theo dõi dài hạn
 * ECG Brugada type 1 → KSĐSL → NNT,RT → ICD
 * ECG Brugada type 2 → Test Flecaine → type 1 →
 KSĐSL → NNT, RT → ICD
 5
ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
 Test Flecaine: - BN uống 400 mg Flecaine, TD liên tục 
 ECG ghi lại mỗi 30 phút. Nếu ECG Brugada type 2 →
 type 1 => Test Flecaine (+)
 6
ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
 Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, et al. Brugada syndrome: report of the second7 
 consensus conference. Circulation. 2005;111:659-670. 
ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
  KSĐSL: Khởi kích loạn nhịp thất (VT study), KT S1S1S2, 
 S3, S4 với khoảng S1S2, S2S3, S3S4 200 ms
  Kích tim từ mỏm (RV apex) & buồng tống thất phải 
 (RVOT) NNT đa dạng > 30 giây, & RL huyết động hay 
 rung thất => Nghiệm pháp dƣơng tính.
  Nếu có NNT &/hay RT, giải thích cho BN những nguy cơ 
 có thể xãy ra cũng nhƣ lợi ích của việc đặt ICD. Nếu BN 
 đồng ý tiến hành cấy máy phá rung cho BN.
 8
ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
 European Society of Cardiology đề nghị tiêu chuẩn chẩn 
 đoán H/C Brugada type 1 (type 1 Brugada syndrome) là 
 có ST chênh lên dạng vòm (coved type) tự nhiên hay do 
 thuốc ở cđ V1 V3 cùng với ít nhất 1 tiêu chuẩn sau:
 * Có bằng chứng VF
 * KSĐSL gây đƣợc cơn nhanh thất
 * T/S gia đình đột tử ở ngƣời < 45 tuổi
 * Thở ngáp cá ban đêm (Nocturnal agonal respiration)
 * Nhịp nhanh thất đa dạng tự chấm dứt
 * Ngất
 * ECG type 1 ở ngƣời thân thuộc.
 Wilde AA, Eur Heart J. 2002; 23:1648-1654
 9
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính
Từ tháng 2 năm 2008 đến tháng 8 năm 2009:
62 cas H/C Brugada type 1 & 2
 20
 10%
 10
 Nam
 Nu
 Std. Dev = 12.57 
 Mean = 40.3
 90% 0 N = 62.00
 5.0 15.0 25.0 35.0 45.0 55.0 65.0
 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0
 TUOI
 Tỷ lệ Nam > Nữ
 Tuổi trung bình phát hiện bệnh 42 ± 11
 10
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
 Tuổi:
 Nghiên cứu n Tuổi trung bình p
 BV Tim Tâm Đức
 62 42 ± 11
 Trung Quốc
 402 42 ± 14 0.96
 (CardioRhythm 2007)
 Josep Brugada
 361 44 ± 16 0.34
 (HRS 2009)
 Châu Âu
 1217 44 ± 14 0.27
 (Mathias Paul 2007)
 Mathias Paul The European Society of cardiology 2007
 11
 Brugada syndrome in main land China. HongKong cardioRhythm 2007 
 KẾTGiới QUẢtính: & BÀN LUẬN
 Nghiên cứu n Tỷ lệ nam giới p
 %
BV Tim Tâm Đức
 62 93
Trung Quốc
 402 93 0.99
(CardioRhythm 2007)
Josep Brugada
 361 79 0.26
(HRS 2009)
Châu Âu
 1217 80 0.26
(Mathias Paul)
 12
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân: triệu chứng
 Triệu chứng:
 Triệu chứng Ngất Đột tử Không triệu 
 chứng
Bản thân/NC
 6.5% 0.% 93.5%
BV Tâm Đức
Bản thân/NC 
 19% 22% 58%
J. Brugada
 p
 0.029 0.00 0.001
Gia đình/NC
 3.2% 5.5%
BV Tâm Đức
 13
 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
 Đặc điểm bệnh nhân: ECG
  H/C Brugada type 1 tự nhiên.
 Nghiên cứu n Tỷ lệ p
 BV Tâm Đức 62 4.8%
 98
 Miyasaka Y 1 14000 ngƣời/ 0.7% ECG 0.12% 0.04
 Brugada/ 0.12% ECG type 1
 18
 Finnish study 2 3000 ngƣời/ 0.6% ECG 0% 0.00
 Brugada/ 0% type 1
 1. Miyasaka Y, J Am Coll Cardiol. 2001;38:771-774
Tỷ lệ type 1 thấp => Test Flecaine 2. Junttila MJ, Eur Heart J. 2004;25:874-878
 14
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Test Flecaine: 59/62 cas
 Test Flecaine
32%
 Duong tinh
 Am tinh
 68%
 15
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Test Flecaine
 6.5
 6.0
 5.5
 5.0
 4.5
 4.0
 Mean 3.5
 J30 J60 J90 J120 J150 J180
 Thời điểm biểu hiện rõ nhất ECG Brugada 
 type 2 → type 1 là sau 2 giờ uống Flecaine
 16
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Khảo sát điện sinh lý (VTs)
 70 62
 60
 50 43
 40 36
 30 26 26
 TS cas 
 17
 20 VT study 
 10 Khong VTs 
 0
 VTs / TS cas VTs / Type 1
 Tổng số cas:26 ECG type1: 43 VTs:26 
 17
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
 Khảo sát điện sinh lý (VTs)
 384
 400 350
 350
 300
 250
 200 166
 135 TS cas
 150 Eps
 100 62
 26
 50
 0
 TamDuc Carla G. Brugada
 J.
KSĐSL: Tâm Đức 26/62 (42%) Carla G:135/166 (81%) Brugada J:350/384 (91%)
 KL: Tỷ lệ KSĐSL ở BV Tâm Đức thấp hơn với các tác giả khác
 18
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Khảo sát Điện sinh lý: Vị trí kích thích
 Vị trí kich thích Số cas có VT, VF Áp dụng phép 
 kiểm Fisher chính 
 xác:
 Mỏm thất phải P= 0.0001
 (RV apex) 3 ̘Phi-Cramer:0.735
Đƣờng thoát thất P KẾT LUẬN: Kích 
 (RVOT) 6 thích từ RVOT gây 
 VT,VF > RVapex.
 19
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Khảo sát Điện sinh lý
 Kết quả Khảo sát Điện Sinh lý
 35%
 VTVF
 50% NSVT
 KhongVTVF
 15%
 20
 KhảoKẾT QUẢsát Điện & BÀNsinh lýLUẬN:
Nghiên cứu VT, VF Không VT, VF Không làm 
 ĐSL
BV Tâm Đức
 35% 65% 36 cas
(n=26/43)
Carla Giustelto
 34% 66% 31 cas
(n=135/166)
Mathias Paul
 53% 47% 181 cas
(n=1036/1217)
EPs VTVF tỷ lệ đột tử cao gấp 8 lần so với BN không gây đƣợc VTVF 
(Brugada syndrome: Report [ Circulation 2005; 111;659-670])
A meta – analysis of worlwide of the European Society of Cardiology 2007 thì tỷ lệ 
gây đƣợc VT của các nghiên cứu trong khoảng từ 31% đến 91%.
 21
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Điều trị dự phòng đột tử : đặt ICD
 Tổng số cas: 9cas / 9cas VTs (+) 
 Loại 1 buồng: 9 cas
 Vị trí máy: Dƣới đòn trái
 Kết quả: Thành công 100% Biến chứng: 0% 
 Các thông số đặt máy:
 Thông số Trung bình Độ lệch chuẩn
 Ngƣỡng KT 0.56 0.11
 Nhận cảm 10.01 1.39
 Trở kháng 663.88 135.04
 22
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Điều trị dự phòng đột tử : đặt ICD
 Tỷ lệ đặt ICD trong N/C của chúng tôi là 9/43 cas ECG
 type1 = 20.93%. So với nghiên cứu gộp công bố bởi
 ESC năm 2007 thì tỷ lệ đặt ICD là 29% (353/1217).
 Từng N/C thì tỷ lệ đặt ICD từ 15 đến 88%.
 Áp dụng phép kiểm T test độc lập để so sánh hai tỷ lệ
 của hai mẫu độc lập không có sự khác biệt có ý nghĩa
 thống kê (p=1.24). Nghĩa là hƣớng điều trị của chúng tôi
 cũng tƣơng đồng với các tác giả nƣớc ngoài.
 23
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Điều trị dự phòng đột tử : đặt ICD
 t=9.73 
 p=1.24
 30 29
 25
 20.9
 20
 BVTD
 15
 ESC
 10
 5
 0
 ICD / TS BN 24
 KẾT LUẬN
1. Đặc điểm bệnh nhân:
 - Tuổi phát hiện H/C Brugada đa số lứa tuổi trung niên, tỷ 
 lệ nam nhiều hơn nữ, tƣơng tự nhƣ những nghiên cứu 
 của Châu Âu & châu Á. 
 - Tỷ lệ ECG Brugada type 1 tự nhiên thấp.
2. Test Flecaine:
 - Do tỷ lệ ECG Brugada type 1 thấp, nên Test Flecaine là 
 cần thiết để bƣớc đầu phân tầng nguy cơ. 
 - Thời điểm ECG Brugada type 1 => type 2 rõ nhất là sau 
 2 giờ. Test tƣơng đối an toàn.
 25
KẾT LUẬN
3. Vai trò của khảo sát điện sinh lý:
- Rất cần thiết trong phân tầng nguy cơ. Tỷ lệ KSĐSL
 trong N/C của chúng tôi còn thấp hơn so với nƣớc ngoài.
- Kích thích từ đƣờng thoát thất phải có tỷ lệ NNT và/hay
 RT cao hơn so với kích thích từ mỏm.(p=0001; Phi-
 Cramer = 0.7)
- Tỷ lệ khởi kích đƣợc NNT, RT trong nghiên cứu chúng tôi
 là 35%
 26
 KẾT LUẬN
4. Nhận xét sơ bộ kết quả & hƣớng nghiên cứu trong 
 tƣơng lai:
 - Sau khi phân tầng nguy cơ, nếu BN có bằng chứng NNT, 
 RT & BN đồng ý thì nên đặt ICD, phù hợp với các kết 
 quả nghiên cứu & khuyến cáo gần đây. 
 - Kết quả đặt ICD trong nghiên cứu của chúng tôi là an 
 toàn, các thông số kỹ thuật tốt, Cần theo dõi lâu dài.
 27
KẾT LUẬN
Hƣớng nghiên cứu tƣơng lai:
- So sánh Test Flecaine và Test bữa ăn thật no [ full 
 stomach test] (ECG Brugada type 2 => type1).
- Đóng góp một ít kết quả NC cho một vấn đề còn đang 
 phải bàn cãi và tranh luận cũng nhƣ tính đặc thù.
 28
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN
 29