Cộng hưởng từ đàn hồi gan: nguyên lý, kỹ thuật và ứng dụng lâm sàng

69ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 38 - 06/2020
DIỄN ĐÀN
MEDICAL FORUM
* Bv Chợ Rẫy, TP HCM
SUMMARY
Magnetic resonance elastography of liver is a technique for evaluation of liver stiffness and is currently considered the most 
accurate non-invasive imaging technology for evaluation of liver fibrosis. MRE used a phase-contrast sequence which examinate 
the propagation of mechnical waves in the liver parenchyma to generate to images depicting the stiffness of tissure. Hepatic fibrosis 
increases the stiffness. MRE can detected early fibrosis and evaluated stage of liver fibrosis through changes of the stiffness of 
liver parenchyma. MRE is more accurate than US elastography in the evaluation liver fibrosis. MRE has been used commonly in 
the word. Choray hospital is one of the first hospital to implement MRE in Viet Nam. In this lecture, we will introduce the basic 
principles, techniques and clinical applications of liver MRE.
Keywords: Magnetic resonance elastography, liver, stiffness, fibrosis, cirrosis, principle, technique, applications
CỘNG HƯỞNG TỪ ĐÀN HỒI GAN: 
NGUYÊN LÝ, KỸ THUẬT
VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG
Magnetic resonance elastography of liver: principle, 
technique and clinical applications
Lê Văn Phước*
I. MỞ ĐẦU
Bệnh gan mạn và xơ gan là vấn đề sức khỏe toàn 
cầu. Trên thế giới, trung bình mỗi năm có 2 triệu ca 
chết, trong đó 1 triệu ca do xơ gan và 1 triệu do viêm 
gan siêu vi và ung thư gan [3]. Bệnh lý cũng rất phổ biến 
ở Việt Nam đặc biệt liên quan đến lạm dụng rượu, viêm 
gan siêu vi, Diễn tiến các bệnh lý gan mạn thường 
dẫn đến xơ gan, phát triển HCC, xơ gan mất bù, chết. 
Phát hiện sớm xơ hóa cũng như đánh giá chính xác giai 
đoạn xơ hóa có ý nghĩa quan trọng trong điều trị, theo 
dõi, quản lý bệnh. Sinh thiết là tiêu chuẩn vàng trong 
chẩn đoán nhưng là kỹ thuật xâm lấn, đôi lúc khó khăn 
trong lấy mẫu, nguy cơ xảy ra nhiều biến chứng nặng. 
Các kỹ thuật hình ảnh thường qui phát hiện các thay đổi 
hình thái học tuy nhiên thường không đủ và chậm trễ. 
Kỹ thuật CHT đàn hồi hiện nay được xem là kỹ thuật 
hình ảnh không xâm lấn, chính xác nhất trong phát hiện 
sớm và đánh giá các giai đoạn xơ hóa gan. Bài viết giới 
thiệu cơ bản về nguyên lý, kỹ thuật thực hiện và ứng 
dụng lâm sàng của kỹ thuật CHT đàn hồi gan.
II. NGUYÊN LÝ CƠ BẢN
CHT đàn hồi là kỹ thuật hình ảnh dựa vào CHT 
khảo sát định lượng độ cứng cơ học của mô gan. Kỹ 
thuật này, sử dụng sóng cơ học, dạng xung chấn âm 
thanh, tác động lên nhu mô gan. Sóng sẽ lan truyền qua 
gan và gây chuyển dịch mô. Sóng này gây dịch chuyển 
trên mặt phẳng nằm ngang còn được gọi là ‘sóng biến 
dạng’. Nếu sóng được phát liên tục, tốc độ lan truyền 
trong mô được phản ánh bởi bước sóng. Sự khác biệt 
bước sóng lan truyền qua mô phụ thuộc vào độ cứng 
của mô. Mô càng cứng, tốc độ lan truyền sóng sẽ nhanh 
hơn và bước sóng dài hơn. Nhu mô gan xơ hóa càng 
nhiều thì độ cứng nhu mô gan càng tăng. Đánh giá độ 
cứng gan thông qua CHT đàn hồi giúp phát hiện, phân 
loại giai đoạn xơ gan [5].
III. KỸ THUẬT
Kỹ thuật CHT đàn hồi thường liên quan 3 bước 
cơ bản: 1/ phát sóng cơ học qua nhu mô gan; 2/ khảo 
sát hình ảnh sóng với chuỗi xung CHT đặc biệt; 3/ xử lý 
thông tin về sóng để tạo ra các hình ảnh đàn hồi có thể 
định lượng độ cứng của mô. Các sóng cơ học được tạo 
ra bởi máy phát sóng, thường đặt ngoài phòng CHT. 
Các sóng được dẫn truyền qua ống nhựa đến bộ phận 
truyền sóng đặt ngoài thành ngực, vùng trên gan của 
bệnh nhân. Sau đó sóng sẽ truyền qua nhu mô gan 
bệnh nhân.
70
DIỄN ĐÀN
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 38 - 06/2020
Sự lan truyền của sóng qua nhu mô gan được ghi 
hình bởi chuỗi xung CHT đàn hồi, thường GRE đối pha, 
mã hóa theo chuyển động. Chuỗi xung này khảo sát các 
dịch chuyển mô ở mức nm hoặc µm. Thường khảo sát 
4 lát cắt ngang ở gan qua các mức giải phẫu khác nhau. 
Thông số chuỗi xung sử dụng ở máy Skyra 3 Tesla tại 
bệnh viện Chợ Rẫy là: greMRE_tra_p2_bh_128; TR/
TE:50/23,75ms, flip angle:25; bandwidth:260 Hz/pixel; 
FOV: 360; Matrix: 128; NEX:1; độ dày: 5 mm. Thời gian 
khảo sát cho mỗi lát cắt là 22 giây.
Có hai nhóm hình thô được tạo ra là hình ‘độ lớn’ 
và hình ‘pha’, cho thông tin về sự lan truyền của sóng 
trong nhu mô. Từ các hình này, thông qua phép toán đảo 
nghịch sẽ tạo ra hình hai chiều (2D) về hình ‘sóng’ và 
hình ‘đàn hồi’, thang xám hoặc được phổ màu. Hình đàn 
hồi cho phép tính toán độ cứng của nhu mô gan- đơn 
vị là kilopascals (kPa). Hiện nay thường sử dụng thang 
màu chuẩn từ 0-8 kPa. Một số máy, có tạo hình ‘bản đồ 
mức tin cậy’, với các vùng thống kê tin cậy >95% là vùng 
có chất lượng sóng đầy đủ dùng để đo đạc.
Mô tả và phân tích
Độ cứng của gan được đo bằng cách vẽ vùng ROI 
trên hình đàn hồi. ROI được đặt trong vùng có khuếch 
đại sóng đầy đủ. Thường ROI nằm cách bờ gan 1 cm, 
loại trừ các vùng xảo ảnh như ‘điểm nóng’ (vùng độ 
cứng cao, nằm ở vòm gan, dưới bộ phận phát sóng), 
tránh các mạch máu lớn (> 3mm), ống mật dãn, hố túi 
mật, khe gan rộng.
Độ cứng của gan được tính là trung bình độ cứng 
được ROI trên 4 lát cắt ở các mức giải phẫu khác nhau 
của gan.
Ở gan bình thường, hình dạng các sóng thường 
mỏng và ít hơn khi hướng về trung tâm, độ cứng của 
gan thường thấp. Điều này do sự hấp thụ sóng tương đối 
nhanh ở mô gan mềm, sự lan truyền sóng theo chiều sâu 
sẽ bị hạn chế, kết quả là vùng tin cậy và giá trị độ cứng 
thường nhỏ. Trái lại ở gan xơ hóa, bước sóng thường dài 
hơn và giá trị độ cứng của nhu mô gan thường cao hơn.
Các yếu tố ảnh hưởng độ cứng
Trong vài trường hợp không phải xơ hóa gan 
cũng gây tăng độ cứng gan, như bệnh gan sung huyết, 
ứ mật, lắng đọng bột, viêm nhiễm,... Do đó cần lưu ý 
khi mô tả độ cứng gan cần kết hợp thêm các yếu tố lâm 
sàng. Ở một số bệnh nhân bệnh gan mạn, có tăng độ 
cứng sau ăn. Vì vậy, khuyến cáo nên khảo sát CHT đàn 
hồi sau ăn khoảng 4-6 giờ.
Tiêm thuốc tương phản từ trước khảo sát thường 
không ảnh hưởng có ý nghĩa đến thay đổi độ cứng gan. 
Gan nhiễm mỡ đơn độc không làm gia tăng độ cứng 
của gan trong bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Tuy 
nhiên khi bắt đầu phát triển viêm gan nhiễm mỡ, độ 
cứng gan lại gia tăng.
Hình 1. Các hình CHT đàn hồi: 
hình độ lớn (a), hình pha (b), 
hình sóng (c), hình đàn hồi (d), 
hình bản đồ mức tin cậy, với 
các vùng không bị che bởi các 
hình lưới là các vùng đủ tín hiệu 
dùng để đo độ cứng (e).
71
DIỄN ĐÀN
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 38 - 06/2020
Ứng dụng lâm sàng CHT đàn hồi gan
Phát hiện sớm và đánh giá giai đoạn xơ hóa
Giá trị độ cứng của nhu mô gan ở gan bình 
thường nhỏ hơn 2,5 kPa. Độ cứng tăng tỉ lệ thuận với 
độ mô học của xơ hóa. Nhiều nghiên cứu cho thấy CHT 
đàn hồi có giá trị cao trong phát hiện sớm xơ hóa. CHT 
đàn hồi có thể phân biệt gan bình thường và xơ hóa 
với độ chính xác 89%-99%, độ nhạy 80-98% và độ đặc 
hiệu 90-100%. Nghiên cứu Yin cho thấy độ nhạy, độ 
đặc hiệu của CHT đàn hồi đạt trên 95% trong phát hiện 
tất cả các giai đoạn xơ gan [8].
Có tương quan mạnh giữa độ cứng gan trên CHT 
đàn hồi và giai đoạn xơ hóa trên mô bệnh học. Theo 
Aparna Srinivasa Babu, giá trị ngưỡng của độ cứng 
gan trong phân giai đoạn xơ gan như sau: bình thường 
<2,5 kPa; từ 2,5-2,9 kPa: bình thường hoặc viêm; từ 
2,9-3,5 kPa: giai đoạn xơ hóa 1-2; từ 3,5-4,0 kPa: giai 
đoạn 2-3; từ 4,0-5,0 kPa: giai đoạn 3-4; khi >5,0 kPa: 
giai đoạn 4 [2].
Hình 2. Bệnh nhân T.T.T. nam, 57 tuổi. Hình T2W (a), hình sóng (b), hình đàn hồi (c). Hình đàn hồi cho thấy 
vùng gan viêm nhiễm (áp-xe gan) với độ cứng trung bình là 2,83 kPa.
Hình 3. Bệnh nhân Tr.T.L. nam, 51 tuổi. Hình T2W (a), hình sóng (b), hình đàn hồi (c). Hình đàn hồi cho thấy 
gan bình thường với độ cứng trung bình là 1,88 kPa.
Hình 4. Bệnh nhân Ph.V.B., nam, 66 tuổi. Hình T2W (a), hình sóng (b), hình đàn hồi (c). Hình đàn 
hồi cho thấy độ cứng gan trung bình là 3,78 kPa, ứng với xơ hóa giai đoạn F 2-3.
72
DIỄN ĐÀN
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 38 - 06/2020
Chọn lựa điều trị
Xơ hóa gan là kết quả nhiều quá trình bệnh lý 
gan mạn tính và khi tiến triển sẽ dẫn đến xơ gan. CHT 
đàn hồi gan có thể phát hiện ở các giai đoạn xơ hóa 
rất sớm. Ở giai đoạn sớm các tổn thương xơ hóa có 
thể hồi phục, do đó, phát hiện sớm xơ hóa rất có giá trị 
trong quản lý, điều trị bệnh nhân.
Điều trị bệnh nhân xơ gan liên quan nguyên nhân 
bệnh. Xác định mức độ xơ hóa có giá trị trong điều trị 
bệnh nhân viêm gan mạn đặc biệt viêm gan siêu vi. 
Điều trị kháng vi rút hoạt tính được khuyến cáo mạnh 
cho bệnh nhân viêm gan siêu vi B có xơ hóa do đó phát 
hiện xơ hóa sớm giúp xác định thời gian điều trị kháng 
vi rút. Ở bệnh nhân viêm gan siêu vi C, điều trị được 
khuyến cáo ở các bệnh nhân ít nhất xơ hóa mức độ 
trung bình nhưng có thể không được chỉ định ở bệnh 
nhân không có xơ hóa hoặc chỉ xơ hóa mức độ nhẹ [3].
Theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị
Điều trị các bệnh lý gan mạn, liên quan các tiến 
triển hay không tình trạng xơ hóa gan. Theo dõi và đánh 
giá thay đổi độ cứng nhu mô gan trên CHT đàn hồi là 
phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị khách quan, 
không xâm lấn. Nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị đúng, 
thích hợp sẽ dẫn đến độ cứng gan giảm và ngược lại.
Hướng dẫn sinh thiết
Xơ hóa gan không luôn luôn đồng nhất. Điều này 
giải thích các sai sót khi sinh thiết gan ở các vị trí không 
đặc trưng. CHT đàn hồi phát hiện các dạng xơ hóa khác 
nhau, và phát hiện các thay đổi xơ hóa rất sớm. Do đó, 
có thể hướng dẫn vị trí sinh thiết gan chính xác hơn.
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)
CHT đàn hồi giúp phân biệt giữa nhiễm mỡ đơn 
thuần với viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), 
cũng như phát hiện và đánh giá tiến triển xơ hóa của 
NAFLD. Nghiên cứu Chen, với ngưỡng 2,74 kPa có thể 
phân biệt nhiễm mỡ đơn thuần với NASH với độ chính 
xác 93%, độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 74% [3]. Nghiên 
cứu Kim, với NAFLD, với ngưỡng 4,15 kPa có thể phát 
hiện xơ hóa tiến triển với độ chính xác 95%, độ nhạy 
85% và độ đặc hiệu 93% [6].
Đặc tính các u gan
CHT đàn hồi có thể dùng mô tả đặc tính các u 
gan. Ở các u gan lành tính, độ cứng của u thường 
ngang hoặc thấp hơn nhu mô gan. Trong khi, với các 
u ác tính, độ cứng gan cao hơn. Trong nghiên cứu của 
Venkatest, giá trị độ cứng của u gan ác tính thường lớn 
hơn 5 kPa [6]. Nghiên cứu của Thompsoncho thấy có 
thể có tương quan giữa độ cứng u và độ mô học. Tác 
giả lưu ý các u biệt hóa thấp thường có độ cứng cao 
hơn các u biệt hóa cao và trung bình [8].
Hình 5. Bệnh nhân H.Th.H., nam, 61 tuổi. Hình T2W (a), hình sóng (b), hình đàn hồi (c). Hình đàn hồi cho 
thấy độ cứng gan trung bình là 5,74 kPa, ứng với xơ gan, giai đoạn F4.
Hình 6. Bệnh nhân Tr.Th.M., 
nữ, 73 tuổi, ung thư biểu 
mô tế bào gan. Hình T2W 
(a), hình sóng (b), hình đàn 
hồi (c). Hình đàn hồi cho 
thấy u có độ cứng trung 
bình là 6,93 kPa.
73
DIỄN ĐÀN
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 38 - 06/2020
Hạn chế và khó khăn khảo sát 
CHT đàn hồi cũng có một số hạn chế. Trong quá 
trình chụp bệnh nhân cần nín thở. Sự phối hợp của 
bệnh nhân, nín thở quan trọng trong đạt chất lượng 
hình ảnh. Do vậy, ở các bệnh nhân yếu, khó nín thở, 
khó nín thở nhiều lần thì CHT đàn hồi khó khảo sát. 
Máy CHT có đàn hồi không sẵn có ở các bệnh viện. Một 
số bệnh nhân có bệnh lý lắng đọng sắt ở gan, tín hiệu 
trên CHT rất thấp. Các máy CHT thường dùng chuỗi 
xung GRE để chụp đàn hồi, mà chuỗi xung này thường 
rất bị nhiễu ảnh do lắng đọng sắt gây ngắn T2*.
Hình 8. Bệnh nhân L.V. Đ., nam, 63 tuổi, bệnh lắng đọng sắt ở gan. Hình khuếch đại cho thấy giảm tín hiệu 
do sắt (a). Mất liên tục và biến dạng ở hình sóng (b). Không còn mô gan bình thường đủ tín hiệu trên hình 
bản đồ mức tin cậy (c).
IV. KẾT LUẬN
CHT đàn hồi là kỹ thuật giá trị đánh giá độ cứng 
gan hiện nay được xem là kỹ thuật hình ảnh không xâm 
lấn chính xác nhất trong đánh giá xơ gan. Phát hiện 
sớm và phân giai đoạn xơ hóa có ý nghĩa lâm sàng 
quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi,đánh giá đáp ứng 
điều trị một số bệnh lý gan mạn tính. Khi phân tích kết 
quả cần lưu ý một số yếu tố có thể thay đổi độ cứng 
gan cũng như nhận biết các ảnh giả để tránh sai sót. Kỹ 
thuật CHT đàn hồi có thể kết hợp với qui trình chụp gan 
thường qui vừa đánh giá bệnh lý gan vừa đánh giá độ 
đàn hồi đặc biệt ở các bệnh gan mạn tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Aparna Srinivasa Babu, Elastography in Chronic Liver Disease : Modalities, techniques, limitations and future 
directions. Radiographics 2016; 36:1987-2006
2. Arena U, Vizzutti F, Corti G, et al. Acute viral hepatitis increases liver stiffness values mea- sured by transient 
elastography. Hepatology 2008; 47:380–384
3. Asrani SK, Burden of liver diseases in the world, J Hepatol. 2019;70(1):151-171
Hình 7. Bệnh nhân Q.B.L., nữ, 25 tuổi, tăng sản dạng nốt khu trú (FNH). Hình T1W+Gd (a), hình sóng (b), 
hình đàn hồi (c). Hình đàn hồi cho thấy u có độ cứng trung bình là 2,67 kPa,
74
DIỄN ĐÀN
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 38 - 06/2020
4. Chen J, Talwalkar JA, Yin M, Glaser KJ, Sanderson SO, Ehman RL. Early Detection of Nonalcoholic 
Steatohepatitis in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease by Using MR Elastography. Radiology 
2011;259(3):749–56
5. Habip Eser Akkaya, Magnetic elastography: basic principle, technique and clinical applications in the liver. 
Diagn Interv Radiol 2018; 24:328-335
6. Kim D, Kim WR, Talwalkar JA, Kim HJ, Ehman RL. Advanced fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease: 
noninvasive assessment with MR elastography. Radiology 2013;268(2):411–9.
7. Thompson SM, Wang J, Chandan VS, et al. MR elastography of hepatocellular carcinoma: cor-relation of 
tumor stiffness with histopathology features-preliminary findings. Magn Reson Im-aging 2017; 37:41–45
8. Venkatesh SK, Yin M, Glockner JF, et al. MR elas-tography of liver tumors: preliminary results. AJR Am J 
Roentgenol 2008; 190:1534–1540.
TÓM TẮT
Cộng hưởng từ (CHT) đàn hồi gan là kỹ thuật dùng đánh giá độ cứng gan, hiện nay được xem là chính xác nhất trong các 
kỹ thuật hình ảnh, không xâm lấn dùng đánh giá xơ gan. Kỹ thuật dùng chuỗi xung đối pha khảo sát sự lan truyền sóng cơ học 
qua nhu mô gan để tạo ra hình độ cứng của mô. Mô gan xơ hóa thường tăng độ cứng. CHT đàn hồi gan có thể phát hiện xơ hóa 
giai đoạn sớm, đánh giá giai đoạn xơ gan thông qua thay đổi độ cứng nhu mô gan. CHT đàn hồi gan có giá trị chẩn đoán chính 
xác cao hơn Siêu âm đàn hồi trong đánh giá xơ gan. Kỹ thuật đã được phổ biến nhiều nơi trên thế giới. Bệnh viện Chợ Rẫy là 
một trong các bệnh viện đầu tiên thực hiện kỹ thuật này ở Việt Nam. Bài viết giới thiệu cơ bản về nguyên lý, kỹ thuật thực hiện 
và ứng dụng lâm sàng của kỹ thuật CHT đàn hồi gan.
Từ khóa: Cộng hưởng từ đàn hồi, gan, độ cứng, xơ hóa, xơ gan, nguyên lý, kỹ thuật, ứng dụng
Người liên hệ: Lê Văn Phước, Email: phuocbvcr@yahoo.com
Ngày nhận bài: 05/06/2020. Ngày chấp nhận đăng: 17/06/2020