Hội chứng mạch vành cấp với ST chênh lên: Điều trị biến chứng rối loạn nhịp thất - Nguyễn Thanh Hiền

BS: NGUYỄN THANH HIỀN 
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 
VỚI ST CHÊNH LÊN: 
1 
ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG RỐI LOẠN 
NHỊP THẤT 
MỞ ĐẦU 
2 
 ACS và LN sau NMCT cấp vẫn còn một nguyên nhân 
thường gặp của đột tử do tim. 
 Còn nhiều BN bị biến cố đột tử do tim xảy ra trong giai đoạn 
NMCT trước nhập viện 
 Vẫn còn > 6% BN NMCT bị VT hoặc RT trong vòng 48 giờ 
sau khi khởi phát triệu chứng, thường gặp nhất là trước 
hoặc trong quá trình tái tưới máu. 
 Cùng với chiến lược tái tưới máu mạch vành triệt để và 
sớm, những CT không thuốc khác ( chuyển nhịp, khử rung, 
catheter cắt đốt và đặt PM) cũng như ĐT nội khoa (thuốc 
chống LN và thuốc không chống LN) cũng có thể có vai trò 
kiểm soát các LN thất trong tình huống này. 
2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death 
SINH LÝ BỆNH RỐI LOẠN NHỊP TRONG NMCT 
 Ảnh hưởng về điện sinh lý của thiếu máu cục bộ cơ tim 
Hình thành sẹo cơ tim thứ phát sau thiếu máu cục bộ 
Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to 
Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 
• Ảnh hưởng đến điện thế màng lúc nghỉ, và các dòng trao đổi ion, làm thay đổi dẫn 
truyền, thời kỳ trơ cũng như tự động tính. 
• Tăng ngay lượng K+ trong ngoại bào dẫn đến làm giảm điện thế màng lúc nghỉ. 
• NMCT có thể dẫn tới hoại tử cơ tim xuyên thành, nhưng vẫn còn những tế bào cơ 
tim còn sống sót nằm xen kẽ . 
• Trong quá trình thiếu máu cục bộ cơ tim, tế bào chết dần dần. 
• Mô cơ tim bị hoại tử sẽ được thay thế bằng mô xơ hóa bao quanh các tế bào cơ tim 
còn sống sót. 
3 
Dẫn đến bất thường thời kỳ trơ, về vận tốc dẫn truyền, thay 
đổi tính kích thích và tự động tính. Tất cả những điều này có 
thể tạo thuận lợi cho sự khởi phát rối LN thất 
SINH BỆNH HỌC CỦA LOẠN NHỊP TRONG NMCT 
Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to Braunwald’s 
HeartDisease.2017: 339-352 
4 
THỜI GIAN XUẤT HIỆN LOẠN NHỊP THẤT: 
Loạn nhịp thất sớm 
 Trên động vật, loạn nhịp thất sớm xảy ra trong hai giai đoạn 
 Giai đoạn đầu, được gọi là Harris phase 1a (hay còn gọi là 
LN thất xuất hiện ngay lập tức), xảy ra trong vòng 2 đến 
10 phút sau khi tắc nghẽn mạch vành, có tần suất cao 
nhất là trong khoảng 5 -6 phút. 
 Giai đoạn hai, gọi là phase 1b, thường xảy ra 12 đến 30 
phút sau khi mạch vành tắc nghẽn, với tần suất xuất hiện 
cao nhất trong khoảng từ 15 đến 20 phút. 
 Cơ chế xảy ra hai đoạn này không giống nhau. 
Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to 
Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 
5 
 Giai đoạn phase 1a: do chậm dẫn truyền và sự hoạt hóa của 
điện đồ dưới thượng tâm mạc bị chậm trễ. Các đặc tính khác 
bao gồm: 
 Tăng thời kỳ trơ và dẫn truyền bị chậm trễ rõ rệt 
 Loạn nhịp phase 1 được tạo ra theo cơ chế vòng vào lại 
với thời gian khởi kích thích hợp: sau NTT thất sớm, cùng 
với hoạt động điện điện không đồng nhất từ thượng tâm 
mạc đến nội tâm mạc, và hậu khử cực trễ, cho phép hình 
thành một vòng vào lại. 
 Các RLN phase 1b có liên quan đến phóng thích 
catecholamine nội tại, có thể xuất hiện trong khoảng thời 
gian từ 12 đến 30 phút sau NMCT. Sau 3 đến 6 h, loạn nhịp 
xảy ra rất không thường xuyên và sau 8 đến 24 h, NTT thất 
tăng dần về tần số 
Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 
THỜI GIAN XUẤT HIỆN LOẠN NHỊP THẤT: 
Loạn nhịp thất sớm 
6 
7 
THỜI GIAN XUẤT HIỆN LOẠN NHỊP THẤT: 
Loạn nhịp thất trễ 
 LN thất trễ xảy ra trong khoảng tg từ 24h - 72h sau NMCT. 
Trên ECG: NTT thất, nhịp tự thất gia tăng, và VT/ RT. 
 Thời gan của các LN này vẫn chưa được mô tả cụ thể. 
 Tự động tính của hệ thống thần kinh ngoại biên đóng một 
vai trò quan trọng trong sự xuất hiện của loạn nhịp thất trễ. 
 Các phương pháp điều chỉnh tự động tính như gây tê tủy 
sống ngực hoặc bất hoạt hệ giao cảm cho thấy làm giảm 
được tần suất LN thất có liên quan đến NMCT. 
Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to 
Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 
 LN tái tưới máu thường gặp trong thời gian từ 5 phút đến 20 đến 30 phút, ít gặp 
sau 30 đến 60 phút. 
 Do hậu quả của hiện tượng “rửa sạch” các ion như lactat, kali, các sp chuyển hóa 
nhiễm độc từ vùng TMCB và các chất oxid hóa, tất cả những chất này làm thay 
đổi chức năng tự động tính. 
 Nhịp tự thất gia tăng với tần số dao động từ 70 đến 100 lần/phút thường gặp nhất 
 Trong giai đoạn sớm của tái tưới máu, điện thế hoạt động trở nên bất thường với 
biên độ thay đổi từ thấp đến cao. Trong cơ tim, các vùng điện thế hoạt động 
không đồng nhất rõ rệt, khi kết hợp với yếu tố khởi kích, có thể đóng vai trò như 
là cơ chất của LN. Hiện tượng không đồng nhất này có khuynh hướng gỉam dần 
sau 30 giây đầu tiên của tái tưới máu. 
Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to 
Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 
THỜI GIAN XUẤT HIỆN LOẠN NHỊP THẤT: 
Loạn nhịp thất do tái tưới máu 
8 
 LN thất muộn xảy ra trong khoảng từ 1 đến 3 tuần sau NMCT, 
khi vùng nhồi máu đã thu xếp và bắt đầu lành . 
 Tần suất NTT thất chiếm ưu thế. 
 Các yếu tố nguy cơ tiên lượng cho LN thất muộn là kích thước 
vùng sẹo, hiện diện phình vách thất, bệnh nhiều nhánh MV, và 
NMCT thành trước. 
 Trước khi XV, ở BN có những YTNC này, TNGS có thể có ích 
để phân tầng nguy cơ. Xuất hiện LN trong quá trình gắng sức 
là một dấu hiệu tiên lượng nguy cơ đột tử cao. 
 TN điện sinh lý gây rối LN thất bằng kích thích theo chương 
trình có lợi ích vượt trội trong đánh giá LN thất muộn hay mạn 
tính. LN thất mạn tính sau 3 tuần thường là do vòng vào lại 
trong vùng lành và sẹo nhồi máu. 
Arrhythmias and Sudden Ca