Hội chứng tim thận – Mối liên hệ 2 chiều

HỘI CHỨNG TIM THẬN –
 MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀU 
 PGS. TS. §inh Thi Kim Dung
 Tr•ëng Khoa ThËn – TiÕt NiÖu
 BV B¹ch Mai
 GÁNH NẶNG CỦA BỆNH TIM VÀ BỆNH THẬN 
BỆNH TIM: 
 4.5 triệu ngƣời Mỹ bị bệnh, 1% ngƣời ở tuổi 50–59, 10% ở 80-89 tuổi
 500 000 ngƣời đƣợc chẩn đoán mỗi năm
 Dự báo năm 2010 có 6 triệu ngƣời mắc bệnh. 
 TV do Suy tim mạn tăng 145% trong 20 năm qua
 80% nam và 70% nữ < 65 tuổi bị suy tim mạn tử vong trong 8 năm
 National Kidney Fundation 2007
 GÁNH NẶNG CỦA BỆNH TIM VÀ BỆNH THẬN 
CKD:
 20 triệu ngƣời Mỹ bị Bệnh thận mạn (1/9 ngƣời lớn)
 470 000 ngƣời đang điều trị STM, 336 000 điều trị TNT, 130 000 ghép thận
 70 000 ngƣời tử vong/năm có liên quan đến STM
 Trên 73 000 ngƣời trong danh sách chờ ghép thận
 ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu (36%), THA không điều chỉnh đƣợc (23%)
 Bệnh nhân HD/PD: 40% bị bệnh mạch vành cấp, 40% suy tim mạn, 
 70% phì đại thất trái với bệnh mạch vành, 
 tử vong cao gấp 10-20 lần quần thể bình thƣờng
 National Kidney Fundation 2007
 ĐÁI THÁO ĐƢỜNG và TĂNG HUYẾT ÁP 
 Nguyên nhân tiềm tàng nhất dẫn đến ESRD
 Chẩn đoán khởi đầu cho các bệnh nhân bắt đầu chạy thận.
 Other Glomerulonephritis
 10%
 13% No. of patients
 700 Projection
 Diabetes Hypertension
 95% CI
 600 50.1% 27%
 500
 400
 300 520,240
 (thousands) 281,355
 200
 No. of dialysis patients patients of dialysis No. 243,524
 100 r2=99.8%
 0
 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
 Nguyên nhân tử vong
 (nghiên cứu bn lọc máu)
 khối u ác tính
 10
 %
 khác k 53% tim mạch
 21%
 nhiễm trùng
Tỉ lệ bn lọc máu từ 1995-1999 (n=1453)
 Rocco et al AJKD 2002;39:146
 HỘI CHỨNG TIM THẬN
 Rối loạn chức năng 
 cấp hay mạn của Tim
 và ngƣợc lại
 Rối loạn chức năng 
 cấp hay mạn của Thận
Khái niệm HC Tim Thận: tình trạng rối loạn sinh lý bệnh của Tim và Thận 
 PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG TIM THẬN (Ronco)
- Tip I: HC Tim – Thận cấp khi Suy tim cấp mất bù Tổn thương thận cấp
 (LS khi có shock tim cấp và suy tim ứ huyết cấp mất bù, ET-1, Troponin,
 CPK-MB)
- Tip II: HC Tim – Thận mạn khi Suy tim mạn mất bù Bệnh thận mạn (LS
 khi có suy tim ứ huyết mạn, BNP, ET-1)
- Típ III: HC Thận – Tim cấp khi Tổn thương thận cấp Thay đổi CN tim
 cấp (LS khi có STC Rối loạn nhịp, suy tim cấp , TNF- α, IL-6, IL-8)
- Típ IV: HC Thận – Tim mạn khi Bệnh thận mạn nguyên phát giảm CN
 tim (LS có bệnh cầu – ống kẽ thận mạn, PTH, Cystatin C, Ca - Ph )
- Típ V: HC Tim –Thận thứ phát khi thay đổi có tính hệ thống thay đổi CN
 tim và thận (ĐTĐ, nhiễm khuẩn huyết suy đa tạng, lupus)
CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG TIM - THẬN
 SUY TIM MẠN
 Tăng áp lực Giảm nhạy cảm của 
 đổ đầy của Tim Baroreceptor
 Tăng hoạt tính hệ 
 Giữ Muối và Nước Giao cảm và RAA
 Kháng lại Tăng giải phóng Tăng tái hấp thu 
Natriuretic peptide Aldosterone Muối và Nước ở ống lượn gần
 Giảm giải phóng Muối và Nước 
 ở ống lượn xa SUY THẬN MẠN
 LIÊN QUAN SINH LÝ BỆNH 
 GIỮA SUY TIM VÀ SUY THẬN
 Tổn thƣơng tại thận:
 - Bệnh lý mạch máu thận ( trước thận, tại thận)
 - Giảm số lượng Nephron hoạt động (tuổi, bệnh thận)
 Giảm tƣới máu thận khi có:
 - Hoạt hóa hệ RAA
 - Giảm thể tích 
 - Giảm cung lượng tim (tăng co mạch, giảm sức co bóp)
 - Hạ huyết áp
 - Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao bất thường
 - Tác dụng của thuốc 
 (chống viêm, Cyclosporin, Tacrolimus, UCMC, UCTT...)
 Fonarow. Am J Med 2006, 115 (12)
THAY ĐỔI TRONG BỆNH THẬN MẠN (CKD) 
 TÁC ĐỘNG LÊN HỆ TIM MẠCH 
 TỶ LỆ TỬ VONG DO TIM MẠCH VÀ 
 TỶ LỆ NHỒI MÁU CƠ TIM, SUY TIM THEO Cl.Creat 
 Cr (cl) >65 mL/min (n=5888)
 20 18.5 *
 18 Cr (cl) 65 mL/min (n=3394)
 16 14.4 14.8 *
 14 12.5 *
 12 10.3
 9.4
 10 9.3 *
 8
 5.8
Incidence (%) Incidence 6 4.5 *
 4 2.5
 2
 0
 Primary outcome † Total mortality CV mortality MI Hospitalization 
 for CHF
 *P<0.05.
 † Combined CV death, MI, or stroke.
TẦN XUẤT GẶP HỘI CHỨNG TIM - THẬN
 Sau nhồi máu cơ tim Suy tim cấp
TỶ LỆ TỬ VONG TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP THEO ClCreatinin 
 TỪ NGHIÊN CỨU TIMI -10, TIMI -14 và InTIME II
 NC trên 12 377 Bn NMCT trong vòng 30 ngày
 TỶ LỆ SỐNG SÓT SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH CẤP VÀ 
 MỔ BẮC CẦU NỐI MẠCH VÀNH 
% Sống sót
 Nghiên cứu BARI trên 3608 BN
CHỨC NĂNG THẬN, PHÂN SỐ TỐNG MÁU VÀ TỬ VONG TRONG PRIME II 
 TV ở nhóm GFR < 44 ml/ph nhiều 
 gấp 3 lần nhóm GFR > 76ml/ph
CHỨC NĂNG THẬN VÀ TỶ LỆ SỐNG SÓT TRONG NC PRIME II
 GFR
CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG TIM - THẬN
ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÀ CHỨC NĂNG THẬN
DỰ BÁO SUY THẬN NẶNG HƠN TRONG SỐ 
 318 BN NẰM VIỆN VÌ SUY TIM CẤP
SIÊU LỌC Ở BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG MẤT BÙ: UNLOAD
SIÊU LỌC Ở BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG MẤT BÙ: UNLOAD
 % BN không phải 
 tái nhập viện cao hơn
BỆNH THẬN MẠN VÀ NGUY CƠ TIM MẠCH 
TỬ VONG DO BIẾN CỐ TIM MẠCH Ở BN STM
 Adjusted hazard ratio for cardiovascular events 
 3,4
 2,8
 2
 1,4
 1
 >60 45-59 30-44 15-29 <15
 GFR ml/min/1.73sq.m
TỬ VONG DO NGUYÊN NHÂN TIM MẠCH 
 Ở BN GHÉP THẬN VÀ LỌC MÁU
 En attente
 greffés
 Meier-Kriesche. KI 2001
BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở BN STM - YẾU TÔ NGUY CƠ TỬ VONG
TỬ VONG DO BỆNH TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN URE MÁU CAO
 THEO TUỔI VÀ CHỦNG TỘC
 Dialysis Male
 Dialysis Female
 Mortality Dialysis Black
 Dialysis White
 Annual Cardiovascular Annual GP Male
 GP Female
 GP Black
 GP White
 Age, years
 Foley RN et al. Am J Kidney Dis. 1998;32 (Suppl 3):S112-S119.
NGUY CỞ TỬ VONG LIÊN QUAN ĐẾN PHÂN SỐ TỐNG MÁU 
 VÀ PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI Ở BN STMGĐC
 N = 254 BN
THẤT TRÁI TRONG STM – LỌC MÁU 
 Nghiên cứu 433 Bn STM bắt đầu lọc máu: 
 74% có phì đại thất trái, 35.5% có giãn thất trái 
SUY TIM VÀ THIẾU MÁU MẠN TÍNH
 Giãn mạch 
 ngoại biên
 KẾT LUẬN
 Hội chứng Tim - Thận là biểu hiện thƣờng gặp
 Bệnh thận mạn là phổ biến
 Bệnh thận mạn làm tăng nguy cơ tử vong chung và do tim mạch 
 Bệnh thận mạn tăng nguy cơ suy tim mạn
 Điều trị cần dựa vào các yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh
 Bệnh nhân TM có nguy cơ bị suy giảm chức năng thận và tổn thƣơng thận
 Tổn thƣơng TM trong bệnh thận khá thƣờng gặp và cần đƣợc điều trị sớm 
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN CÁC QUÍ VỊ ĐẠI BIỂU