Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái bằng kỹ thuật can thiệp qua da: Kết quả trước mắt, ngắn hạn và trung hạn

ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG 
MẠCH VÀNH TRÁI BẰNG KỸ THUẬT 
CAN THIỆP QUA DA:
K trƣớc mắt, n hạn n
BS. Trần Nguyễn Phƣơng Hải
PGS.TS. Võ Thành Nhân
1
NỘI DUNG
 Đặt vấn đề
 Mục tiêu nghiên cứu
 Tổng quan tài liệu
 Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
 Kết quả và bàn luận
 Kết luận
2
NỘI DUNG
 Đặt vấn đề
 Mục tiêu nghiên cứu
 Tổng quan tài liệu
 Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
 Kết quả và bàn luận
 Kết luận
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Bệnh động mạch vành (ĐMV): 

n
 Tại Việt Nam, bệnh đang có xu hƣớng tăng
 Bệnh thân chung ĐMV trái: 3-5% bn BMV.
 Bệnh có tiên lƣợng xấu.
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Điều trị hẹp thân chung ĐMV trái vẫn còn là một
thách thức:
 Điều trị nội khoa: tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ có 49%.
 Phẫu thuật bắc cầu: vẫn còn đƣợc đề nghị trong các
khuyến cáo.
 Can thiệp mạch vành qua da: đang nổi lên nhƣ liệu
pháp thay thế phẫu thuật bắc cầu.
 Việt Nam: cho đến nay vẫn chƣa có nghiên cứu
nào đánh giá về kỹ thuật điều trị bệnh thân chung
ĐMV trái bằng can thiệp qua da.
5
NỘI DUNG
 Đặt vấn đề
 Mục tiêu nghiên cứu
 Tổng quan tài liệu
 Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
 Kết quả và bàn luận
 Kết luận
6
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
 Khảo sát kết quả trƣớc mắt,
nh thân chung ĐMV trái không bảo vệ (unprotected left
main) p qua da.
 MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và CMV của những BN đƣợc can
thiệp thân chung ĐMV trái không bảo vệ.
 Khảo sát đặc điểm về kỹ thuật can thiệp thân chung ĐMV
trái không bảo vệ.
 Khảo sát kết quả, tỷ lệ tái hẹp và các biến cố tim mạch chính
trong tháng đầu và trong vòng 12 tháng sau can thiệp thân
chung ĐMV trái không bảo vệ.
 Phân tích và so sánh sự khác biệt về tỷ lệ tái hẹp và các biến
cố tim mạch chính (MACE) giữa các phân nhóm khác nhau
trong thời gian theo dõi. 7
NỘI DUNG
 Đặt vấn đề
 Mục tiêu nghiên cứu
 Tổng quan tài liệu
 Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
 Kết quả và bàn luận
 Kết luận
8
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu học thân chung ĐMV trái
 Thân chung ĐMV trái: xuất phát từ xoang Valsalva trái tại gốc
ĐM chủ, tận cùng tại nơi chia nhánh liên thất trƣớc và nhánh
mũ
9
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
nh a nh thân chung ĐMV i
 Hẹp thân chung ĐMV trái có ý nghĩa: hẹp đƣờng kính lòng mạch
trên 50%.
10
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Chẩn đoán bệnh thân chung động mạch vành trái
Hẹp thân chung ĐMV trái
Lâm sàng Cận lâm sàng
ECG Siêu âm tim Xạ hình tim
Chụp cắt lớp điện toán: MSCT
Siêu âm nội mạch
Chụp mạch vành cản quang
11
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Các phƣơng pháp điều trị bệnh thân chung ĐMV trái
 p qua da.
 Mục tiêu điều trị:
 Cải thiện tiên lƣợng bệnh: dự phòng NMCT và tử vong
 Cải thiện triệu chứng và chất lƣợng cuộc sống
 Chọn lựa phƣơng pháp điều trị:
 m sang thƣơng ĐMV
 ng BN p
 p của cơ sở

12
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Các phƣơng pháp điều trị bệnh thân chung ĐMV trái
 Can thiệp thân chung động mạch vành trái qua da:
 Ƣu điểm:
 Tử vong liên quan đến thủ thuật thấp
 Thời gian nằm viện ngắn
 Có thể thực hiện nhanh trong những trƣờng hợp NMCT cấp
 Khuyết điểm:
 Không thể áp dụng trong mọi trƣờng hợp.
 Chi phí điều trị cao nếu kèm tổn thƣơng ở các nhánh khác.
13
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Phân loại tổn thƣơng thân chung ĐMV trái 
 a Delago.
 a Delago.
14
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Các phƣơng pháp điều trị bệnh thân chung ĐMV trái
 a Delago.
Stent vắt ngang qua lỗ xuất 
phát nhánh mũ
Kỹ thuật T-stent
15
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Các phƣơng pháp điều trị bệnh thân chung ĐMV trái
 a Delago.
Kỹ thuật V-stent Kỹ thuật Culotte stent
16
NỘI DUNG
 Đặt vấn đề
 Mục tiêu nghiên cứu
 Tổng quan tài liệu
 Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
 Kết quả và bàn luận
 Kết luận
17
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Thiết kế nghiên cứu:
 Nghiên cứu phân tích dọc, tiền cứu và hồi cứu.
 Đối tƣợng nghiên cứu:
 Tiêu chuẩn chọn bệnh:
 BN đƣợc can thiệp thân chung ĐMV trái không bảo vệ tại
khoa TMCT BV Chợ Rẫy từ 01/2006 đến 12/2008.
 Tiêu chuẩn loại trừ:
 Có sang thƣơng tại thân chung ĐMV trái nhƣng chuyển
phẫu thuật bắc cầu hay điều trị nội khoa.
18
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Định nghĩa một số biến
 Thành công về giải phẫu: hẹp tồn lƣu < 20% và dòng
chảy TIMI 3 ở tổn thƣơng thân chung.
 Thành công về thủ thuật: thành công về mặt giải phẫu ở
tất cả các sang thƣơng của bệnh nhân.
 Thành công về lâm sàng: thành công về thủ thuật và
không có tử vong, NMCT cấp hay tái thông mạch vành
cấp cứu trong thời gian nằm viện.
19
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Định nghĩa một số biến
 Biến cố tim mạch chính:
 Tử vong do nguyên nhân tim mạch
 NMCT không tử vong
 Tái thông sang thƣơng đích trong thời gian nằm viện và suốt
thời gian theo dõi
 BN đƣợc theo dõi hàng tháng tại phòng khám TMCT BV Chợ
Rẫy và các biến cố tim mạch đƣợc đánh giá trong suốt thời gian
theo dõi
20
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Định nghĩa một số biến
 Bệnh tƣơng đƣơng thân chung: hẹp trên 70% của đoạn
gần cả nhánh liên thất trƣớc và nhánh mũ.
 Can thiệp thân chung ĐMV trái đƣợc bảo vệ: bệnh
nhân đã đƣợc phẫu thuật bắc cầu chủ vành vào đm liên
thất trƣớc.
 Can thiệp thân chung ĐMV trái không bảo vệ.
 Thời gian theo dõi:
 Trƣớc mắt: từ lúc tiến hành thủ thuật đến khi xuất viện.
 Ngắn hạn: từ lúc xuất viện đến 3 tháng sau.
 Trung hạn: từ sau 3 tháng đến 12 tháng.
21
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Xử lý thống kê
 Sử dụng phần mềm SPSS phiên bản 16.0.
 Với khoảng tin cậy 95%, sự khác biệt đƣợc xem là có
ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
22
NỘI DUNG
 Đặt vấn đề
 Mục tiêu nghiên cứu
 Tổng quan tài liệu
 Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
 Kết quả và bàn luận
 Kết luận
23
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng
 Giới tính
Giới tính
Dariusz 
Dudek
Didier 
Carrié
Andrea 
Pavei
Angela 
Migliorini
Chúng 
tôi
Nam (%) 80 82,6 81,1 80 72,7
Nữ (%) 20 17,4 18,9 20 27,3
24
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng
 Tuổi
Tác giả
Dariusz 
Dudek
Didier 
Carrié
Andrea 
Pavei
Angela 
Migliorini
Chúng tôi
Tuổi 58 9,5 68,3 10,8 71 10 70 10 61,35 12,4
25
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng
 Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ
Dariusz 
Dudek
Didier 
Carrié
Andrea 
Pavei
Angela 
Migliorini
Chúng 
tôi
Tăng huyết áp 73% 97% 67% 88% 56,4%
Đái tháo đƣờng 8% 3,3% 9,5% 32% 14,5%
Rối loạn lipid máu 73% 67,7% 61,5% 79% 76,4%
Hút thuốc lá 38% 17,9% 45,3% 27% 43,6%
26
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và chụp ĐMV của mẫu nghiên cứu
 Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng
Dariusz 
Dudek
Didier 
Carrié
Angela 
Migliorini
Alexaner 
Black
Chúng tôi
NMCT cấp ST chênh lên (%) 3 0 12 4 14,5
Hội chứng vành cấp không ST 
chênh lên (%)
27 41,1 43 63 21,8
Đau thắt ngực ổn định (%) 70 43,2 20 33 63,7
27
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và chụp ĐMV của mẫu nghiên cứu
 Vị trí sang thƣơng thân chung
Tác giả
Lỗ xuất phát 
(%)
Đoạn giữa
(%)
Chỗ chia đôi 
(%)
Dariusz Dudek 17 8 75
Didier Carrié 33,8 66,2
Angela
Migliorini
8 5 87
Andrea Pavei 26,5 63,5
Chúng tôi 16,4 5,5 78,1
28
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và chụp ĐMV của mẫu nghiên cứu
Số lƣợng mạch vành bị tổn thƣơng
Dariusz 
Dudek
(%)
Run-
lin Gao
(%)
Han 
Yan-lin
(%)
Chúng 
tôi
(%)
Bệnh thân chung ĐMV trái 13 20,5 12,5 23,6
Bệnh thân chung + bệnh 1 nhánh mạch vành 27 20,5
87,5
45,4
Bệnh thân chung + bệnh 2 nhánh mạch vành 40 29,1 27,4
Bệnh thân chung + bệnh 3 nhánh mạch vành 20 30 3,6
 Số lƣợng mạch vành bị tổn thƣơng
29
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm can thiệp
Tác giả Cấp cứu (%) Chƣơng trình (%)
Dariusz Dudek 12,5 87,5
Wilma Rademacher 22 78
Itsik Ben-Dor 39 61
Chúng tôi 18,2 81,8
 Tính chất can thiệp
30
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và chụp ĐMV của mẫu nghiên cứu
Số lƣợng mạch vành can thiệp
Itsik 
Ben-Dor
Ewa 
Peszek-
Przybyla
Dariusz 
Dudek 
Angela 
Migliori
ni
Chúng 
Tôi
(%) (%) (%) (%) (%)
Can thiệp thân chung đơn độc 28,2 22,6 25 16 23,6
Can thiệp thân chung + 1 nhánh 49,3 32,3 - 40 60
Can thiệp thân chung + 2 nhánh 22,5 29 - 42 16,4
Can thiệp thân chung + 3 nhánh 00 16,1 - 2 00
 Số lƣợng sang thƣơng đƣợc can thiệp
31
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm can thiệp
Tác giả
Stent không phủ thuốc
(%)
Stent phủ thuốc
(%)
Chúng tôi 16,4 83,6
Dariusz Dudek 43,8 66,2
Wilma Rademacher 20 80
 Loại stent đƣợc can thiệp
32
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả can thiệp thân chung ĐMV trái qua da
Kết quả
Dariusz 
Dudek
Run-lin 
Gao
Angela 
Migliorini
Chúng
tôi
Thành công giải phẫu (%) 
100 -
97
100
Thành công lâm sàng (%) 98,4 95,1 - 98.2
 Kết quả thủ thuật
33
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả can thiệp thân chung ĐMV trái qua da
Biến cố
Tử Vong
Phẫu thuật 
bắc cầu 
NMCT
Tái can thiệp 
sang thƣơng đích
MACE 
(%) (%) (%) (%) (%)
1 tháng
1,8 0 0 1,8 3,6
12 tháng
1,8 5,5 1,8 7,3 10,9
 Các biến cố trong thời gian theo dõi
34
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả can thiệp thân chung ĐMV trái qua da
 Các biến cố trong thời gian theo dõi đến 1 tháng
Tác giả
Tử Vong
Phẫu thuật 
bắc cầu 
NMCT
Tái can thiệp sang 
thƣơng đích
MACE 
(%) (%) (%) (%) (%)
Dariusz Dudek 0 0 1,6 0 1,6
Runlin Gao 0 4,1 0,9 4,1
Didier Carrié 2 0,7 2 0,7 3,9
Itsik Ben-Dor 11,3 1,4 0 1,4 12,7
Han Ya-ling 1,3 0,7 0 0 2
Chúng tôi 1,8 0 0 1,8 3,6
35
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả can thiệp thân chung ĐMV trái qua da
 Các biến cố trong thời gian theo dõi 12 thaùng
Tác giả
Tử vong
Phẫu thuật 
bắc cầu
NMCT
Tái can thiệp 
sang thƣơng 
đích
MACE
(%) (%) (%) (%) (%)
Dariusz Dudek 0 3,1 0 9,4 17,2
Runlin Gao 0,5 4,5 5,9 9,5
Didier Carrié 2 0,7 2 1,3 6,6
Ewa Peszek-Przybyla 4,8 3,2 17,74 38,7
Itsik Ben-Dor
6 tháng 
12 tháng 
5,6
5,6
7
7
8,5
8,5
25,3
26,8
Han Ya-ling 5,1 1,4 5,4 12,5
Chúng tôi 1,8 5,5 1,8 7,3 10,9 36
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân nhóm
 Stent thuốc và stent thƣờng
Tác giả
Tái hẹp (%) MACE (%)
DES BMS p DES BMS p
Dariusz Dudek 0 21,4 0,006 14,3 21,4 >0,05
Run-lin Gao 5,9 11,6 0,034 9,5 16,5 0,029
Itsik 
Ben-Dor
6 tháng
12 tháng
2,8
2,8
14
14
<0,01
<0,01
8,3 
11,1
43
43
<0,01
<0,01
Han Ya-ling 6,8 14,7 <0,05 11,4 26,5 <0,05
Cheng-I Cheng 14 29,1 0,031 25 38,9 0,018
Chúng tôi 7 12,5 0,594 8,7 22,5 0,234
37
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân nhóm
 Can thiệp cấp cứu và can thiệp chƣơng trình
Tác giả
Tái hẹp (%) MACE (%)
Cấp cứu
Chƣơng 
trình
p Cấp cứu
Chƣơng 
trình
p
Dariusz Dudek 50 1,7 0,002 66,7 3,4 0,005
Itsik 
Ben-Dor
6 tháng
12 tháng
-
-
-
-
-
-
43
43
14
16,3
<0,01
<0,01
Chúng tôi 12,5 7 0,594 30 6,7 0,032 38
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân nhóm
 Nguy cơ phẫu thuật bắc cầu cao và nguy cơ phẫu thuật
bắc cầu thấp
Tác giả
Tái hẹp (%) MACE (%)
Nguy cơ 
cao
Nguy cơ 
thấp
p
Nguy cơ 
cao
Nguy cơ 
thấp
p
Dariusz 
Dudek
12,5 8,9 >0,05 25 16,1 >0,05
Wilma 
Rademac
her
5,8 10,3 0,4 26,9 24,1 0,5
Chúng tôi 0 9,3 0,369 11,1 10,9 1
39
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân nhóm
 Sang thƣơng đoạn xa so với sang thƣơng đoạn gần
Tác giả
Tái hẹp (%) MACE (%)
Đoạn 
gần
Đoạn xa p
Đoạn 
gần
Đoạn xa p
Dariusz 
Dudek
2,5 8,3 > 0,05 25 14,6 >0,05
Runlin 
Gao
5,6 6 0,899 5,6 10,8 0,251
Chúng 
tôi
16,7 5,1 0,194 15,4 9,5 0,554
40
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân nhóm
 Bệnh một nhánh ĐMV so với bệnh nhiều nhánh ĐMV
Tác giả
Tái hẹp (%) MACE (%)
Một 
nhánh
Nhiều 
nhánh
p
Một 
nhánh
Nhiều 
nhánh
p
Dariusz 
Dudek
8 10,2 >0,05 12 23,1 >0,05
Chúng 
tôi
0 10 0,275 0 14,3 0,194
41
NỘI DUNG
 Đặt vấn đề
 Mục tiêu nghiên cứu
 Tổng quan tài liệu
 Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
 Kết quả và bàn luận
 Kết luận
42
KẾT LUẬN
 Bệnh lý thân chung ĐMV trái đƣợc biểu hiện lâm sàng:
 Hội chứng vành cấp (36,3%)
 Đau thắt ngực ổn định (63,7%)
 Kết quả chụp mạch vành cản quang cho thấy:
 78,1% sang thƣơng tại chỗ chia đôi
 21,9% sang thƣơng tại lỗ xuất phát và đoạn giữa thân
chung động mạch vành trái
 Bệnh lý thân chung ĐMV trái thƣờng đi kèm với bệnh lý tại
một hay nhiều nhánh ĐMV khác (76,4%)
43
KẾT LUẬN
 Thành công giải phẫu: 100%
 Thành công lâm sàng: 98,2%
 Biến cố trong bệnh viện đến 3 tháng đầu sau can thiệp:
 Tử vong: 1,8%
 Tái thông sang thƣơng đích: 1,8%
 MACE: 3,6%
 Sau 12 tháng theo dõi:
 Tái hẹp: 7,8%
 Tử vong 1,8%
 Phẫu thuật bắc cầu: 5,5%
 Tái thông sang thƣơng đích: 7,3%
 MACE: 10,9% 44
KẾT LUẬN
 Sau 12 tháng theo dõi:
 Tái hẹp: 7,8%
 Tử vong 1,8%
 Phẫu thuật bắc cầu: 5,5%
 Tái thông sang thƣơng đích: 7,3%
 MACE: 10,9% không khác biệt với tỉ lệ MACE của phẫu thuật bắc cầu
trong công trình của Naik H, White AJ, Chakravarty T et al. “no
difference in mortality or major adverse cardiovascular or
cerebrovascular events, for up to 3 years, between PCI and CABG for
the treatment of ULMCA stenosis”. ( JACC Cardiovasc Interv. 2009
Aug;2(8):739-47)
45
KẾT LUẬN
 Can thiệp thân chung ĐMV trái cấp cứu có tỷ lệ MACE
cao hơn can thiệp chƣơng trình (p=0,032)
 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái
hẹp giữa can thiệp cấp cứu và can thiệp chƣơng trình
 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái
hẹp và MACE giữa stent phủ thuốc và stent không phủ
thuốc, giữa nguy cơ phẫu thuật bắc cầu cao và thấp,
giữa sang thƣơng đoạn gần và sang thƣơng đoạn xa, và
giữa tổn thƣơng một nhánh và nhiều nhánh mạch vành
46