Báo cáo Cập nhật dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng

CẬP NHẬT DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ 
 BỆNH NHÂN NẶNG 
 Ts. Bs. Lưu Ngân Tâm 
 Bệh việ Chợ ẫy 
 Hội dinh dưỡg lâm sàng TPHCM (HoSPEN) 
 NỘI DUNG 
• Đánh giá nguy c dinh dng và tình trạng 
 dinh dng lúc mới nhập ICU và trong quá 
 trình điều trị 
• Dinh dng qua sonde và DD tĩnh mạch 
• Xác định nhu cu dinh dng  bệnh nhân 
 nặng 
 LIÊN QUAN SUY DINH DNG VÀ KẾT QUẢ LÂM SÀNG TRONG 
 ICU: TỔNG QUAN H THỐNG 
Các nghiên cứu đủ tiêu chun là NC bệnh chứng hay cohort  bn trng 
thành ICU, tm soát dinh dng, SGA, MNA trớc hay trong vòng 48 tiếng 
nhập ICU, đã báo cáo tn suất SDD và kết cục LS nh tử vong, ngày nằm 
viện, và tn suất nhiễm trùng  ICU. SDD liên quan độc lập với tĕng ngày 
nằm ICU, tái nhập ICU, và nguy c tử vong trong bệnh viện. 
LIÊN QUAN SUY DINH DNG VÀ KẾT QUẢ LÂM SÀNG TRONG 
 ICU: TỔNG QUAN H THỐNG 
SDD liên quan độc lập với kết cục kém trong ICU. Do đó, 
xem xét tình trạng dinh dng có thể giá trị trong tiên 
lợng tử vong cho bệnh nhân ICU 
 S Đ CHN ĐOÁN SUY DINH DNG 
 Xác định nguy cơ dinh dng 
 bnh nhân nhập vin 
 Chn đoán suy dinh dng 
Suy dinh dng liên quan Suy dinh dng liên quan Suy dinh dng không 
 bệnh viêm (DRM) bệnh không viêm (DRM) liên quan bệnh 
 SDD liên quan SDD liên quan SDD liên quan SDD do đói 
 bệnh cấp- hay bệnh mạn tính kinh tế xã hội 
 chấn thng hay tâm thn 
 Suy mòn ung th 
 và bệnh lý khác 
 Cederholm, CN 2016 
 X địh  ICU  guy ơ DD ao 
Theo phng pháp tm soát nguy c DD (NRS-
 Nutrition Risk Screening-ESPEN Guideline-2002): 
 khi điểm ≥ 5 điểm 
Theo NUTRIC Score Modified khi điểm ≥ 5 điểm 
 Là những bn có thể đợc lợi từ điều trị dinh 
 dng tích cực 
 McClave SA. JPEN 2016; 
. Sụt cân ≥ 5%/ 2 tháng 
 hoặc 
. BMI<20,5 hoặc 
. Ĕn ung còn <50% so 
 với nhu cu bình 
 thờng/1 tun trớc VV 
 . Bn hi sức 
 (APACHE>10đ) 
  điể 
 NUTRIC Score Modified (Không có IL-6) 
 Tuổi 
 APACHE II 
 SOFA 
 S bệnh lý kèm 
S ngày nằm viện trớc khi vào ICU 
 Heyland DK et al. Critical Care 2011 
 S Đ CHN ĐOÁN SUY DINH DNG 
 Xác định nguy c dinh dng 
 bệnh nhân nhập viện 
 Chẩn đoán suy dinh dng 
Suy dinh dng liên quan Suy dinh dng liên quan Suy dinh dng không 
 bệnh viêm (DRM) bệnh không viêm (DRM) liên quan bệnh 
 SDD liên quan SDD liên quan SDD liên quan SDD do đói 
 bệnh cấp- hay bệnh mạn tính kinh tế xã hội 
 chấn thng hay tâm thn 
 Suy mòn ung th 
 và bệnh lý khác 
 Cederholm, CN 2016 
 SGA 
 Subjective 
 Global 
 Assessment 
 (Đh giá TTDD 
 tổg thể theo hủ 
 quan- Tất ả BN ới 
 hập việ) 
Detsky 1987 
 ICU Acquired Weakness 
 Suy yếu ắ phải ở bn ICU- 
Mất kg/ gy kg khối ạ/ gy tog ICU 
 Phươg pháp đh giá và theo dõi khối ơ 
 (khối ạ ở bn ICU 
• Siêu âm (CNW-Clinical Nutrition 
 Week- Florida- ASPEN 2017) 
 • Khi c chi hay c hoành 
• Đo tr kháng điện (máy 
 InBody): 
 • Xác định toàn bộ khi nạc, khi 
 c từng vùng (chi, thân) 
 • Nớc c thể (Nội và ngoại bào) 
 • Khi m 
 • Góc pha 
 Tóm tắt 1: 
 Tầ soát nguy ơ DD và đh giá tình tạg 
 DD bn ới hập ICU trong thự hành LS 
• PP NRS: 
 • Đn giản, nhanh hn 
 trong tm soát nguy c NRS ≥  điể 
 DD 
• PP SGA: 
 • Đánh giá (chn đoán) tình 
 trạng DD bn Điều tị dih 
 • Có nhiều hạn chế trong 
 đánh giá bn ICU (bệnh sử, dưỡg tíh 
 khám c, m hạn chế nếu ự l  lợi 
 bn phù nặng) 
 Tóm tắt 1: 
Đh giá khối ơ (khối ạ) trong quá trình 
 điều tị tại ICU 
 • Siêu âm 
 • Đo tở khg điệ IBody 
 NỘI DUNG 
• Đánh giá nguy c dinh dng và tình trạng 
 dinh dng lúc mới nhập ICU và trong quá 
 trình điều trị 
• Dinh dng qua sonde và DD tĩnh mạch 
• Xác định nhu cu dinh dng  bệnh nhân 
 nặng 
 Dih dưỡg ua ốg thg sớ 
. Tất ả ệh h ICU  guy ơ DD ao khg đủ sứ 
để ă đầy đủ, hầu hư đượ lợi từ dih dưỡg ua 
sode sớ ASPEN/SCCM Guidelies. JPEN  
.EN sớ gip: 
 . Tăg ườg iễ dịh 
 . Điều ha huyể ha 
 . Giả tầ suất hiễ tg 
 . Rt gắ gy ằ ICU 
 . Giả tầ suất tử vog 
.Dih dưỡg ua sode g sớ g tốt, trong vòng 
 tiếg hập khoa sau khi ổ địh huyết độg 
 Miller RK. Journal of PEN. 2012,, Adolph M et al. AKt Ern Med 2015 (in press), Mc Clave et al. ASPEN/ SCCM 2016, Elke G. CC 2016, 
 DD ua sode sau ổ địh huyết độg 
  Bi hoàn dịch đủ (CVP 8-12mmHg) 
  Huyết động ổn: 
 • HA ĐM trung bình >65mmHg 
 • Liều vận mạch ổn/ 24 tiếng 
 • CVO2 >=70% hay MVO2 >=65% 
 • Lactate máu <2mg/dL 
 • BE <5mEq 
Miller RK. JPEN 2012 
 Cách thứ DD qua sonde ở bn ặg 
1. Sode ũi dạ dy vẫ l lựa họ đầu tiê ếu 
 khg  hốg hỉ địh 
2. Hoặ DD ua sode tại uột o ở   guy ơ 
 hít sặ ao  hít sặ, viê phổi. 
3. Ng ao đầu giườg -450 l thườg ui, từ 
 khi  hốg hỉ địh. 
4. Cho ă olus ua syige, hah dễ gy hít 
 sặ ở   guy ơ hít sặ ao Cho ă dạg 
 gắt ug hỏ giọt hay liê tụ 
 Adolph M et al. AKt Ern Med 2015 (in press), Mc Clave et al. ASPEN/ SCCM 2016 
Chọ g thứ dih dưỡg tog DD ua sode 
  Công thức DD chun, đa phân tử thờng đợc 
 u tiên lựa chọn (ASPEN/SCCM-2016) 
 • Nĕng lợng: 1ml= 1kcal hay 1,5kcal 
 • Đạm cao 
  Công thức chuyên biệt theo bệnh lý: 
 • Không thờng qui cho bn nặng 
 • Kém dung nạp hay suy chức nĕng dạ dày ruột: 
 peptide/ MCT 
 • Tĕng cờng miễn dịch: bn sau phẫu thuật, chấn 
 thng. 
 • Hạn chế dịch, điện giải: một s ít TH nh bệnh lý 
 thận 
 ASPEN/ SCCM 2016 
Thoi iế khối ơ tog stess huyể ha 
 ặg 
 Gillis C. Anesthiology. 2015 
 Stess huyể ha ặg 
 Ly 
 Suy 
Stress giải c 
 Tĕng sử mòn c 
nặng Ri 
 dụng Thiếu 
& kéo loạn 
 BCAA hụt AA 
dài Glutamin chuyển 
 hóa AA (BCAA) 
 nặng 
 (BCAA) 
 Choudry et al. The Journal of Nutrition 2006 
 Chứ ăg aid ai ph hh 
 (BCAA) 
 Là các acid amin thiết yếu 
Nhóm AA A.Amin Chức năng 
BCAA Valine Chuyển hóa năng lượng, cơ, lành vết thương 
(Branched và cân bằng nitơ cho cơ thể. 
Amino Acid) Leucine Kích thích tổng hợp protein c, hay làm nĕng 
 lợng cho quá trình đng hóa (kiến tạo mô) 
 Isoleucine Quan trọng trong điều hòa đờng huyết, phát 
 triển và sữa chữa c, hình thành haemoglobin 
 và điều hòa nĕng lợng. 
 Introduction to Human Nutrition. Second Edition.2009 
Bổ sug BCAA tog điều ha đp ứg viê 
 Ngĕn ngừa dị hóa và tĕng cờng tổng hợp protein 
 Nicastro et al 2012 
 Hỗ trợ dinh dng giàu BCAA cải thiện cân bằng 
nitrogen, tĕng tổng hợp protein c xng, giảm dị hóa 
 c xng 
 Choudry et al. The Journal of Nutrition 2006 
 Phối hợp dih dưỡg ua đườg tĩh ạh 
 sớ! 
 RCT: SPN: bổ sung DDTM sau 3 ngày không đủ năng lượng bằng 
 DD qua đường tiêu hóa. DDTM bổ sung  giảm nhiễm khuẩn BV, 
 rút ngắn số ngày thở máy less nosocomial infections, nhưng 
 không cải thiện tử vong (Heidelberg. Lancet 2012) 
 RCT: DDTM sớm với chống chỉ định tương đối của DDTH trong 
 thời gian ngắn  rút ngắn số ngày thở máy, không khác biệt tần 
 suất tử vong ngày thứ 60 (Doig 2013) 
RCT: TICACOS: điều chỉnh đích năng lượng theo giá trị đo tiêu 
hao năng lượng gián tiếp giúp cải thiện tần suất tử vong (Singer P 
2013) 
 Dih dưỡg ua đườg tĩh ạh 
 ASPEN/SCCM 2016 Guidelines 
Bắt đầu DDTM g sớ g tốt ho   
guy ơ DD ao hay SDD ặg, khi DD tiêu ha 
khg thể thự hiệ đượ 
 Dùg DDTM ổ sug sau - gy ếu DDTH 
 khg đạt >% hu ầu ăg lượg đạ, ả ở 
  guy ơ DD thấp hay ao 
 Dih dưỡg tĩh ạh tog ICU 
 ESPEN Guidelie  hay goại khoa 
 (ESPEN Guideline 2017) 
• DDTM dạng tất cả trong một (Túi 3 ngĕn hay 
 pha trộn tại dợc) nên đợc u tiên dùng thay 
 cho dạng truyền nhiều chai (B) 
 Clinical Nutrition 2017 in Press- Presented by Arved Weimann- FrancAsia- Bali 2017 
 T tắt : DD ua sode sớ 
• DD ua sode sớ ho   giy ơ DD ao hưg 
 khg thể ă đầy đủ. 
• C NC hứg ih đượ lợi íh DD ua sode sớ 
• Chọ g thứ huẩ, đạ ao Bổ sug BCAA ầ 
 thiết,  đối  hất 
• DD ua sode ũi dạ dy vẫ l lựa họ hg đầu 
 T tắt : DD tĩh ạh kịp thời! 
 Khi EN đạt <% đíh ăg 
 lượg 
 Khi EN không thự hiệ 
 đượ KHÔNG KỂ NGUY CƠ THẤP 
 CÓ NGUY CƠ DD CAO HAY CAO- ASPEN 
 SUY DINH DƯỠNG NẶNG SPN SAU 7-10 NGÀY 
TPN CÀNG SỚM CÀNG TỐT ESPEN 
 SPN BẮT ĐẦU SAU  NGÀY 
 NỘI DUNG 
• Đánh giá nguy c dinh dng và tình trạng 
 dinh dng lúc mới nhập ICU và trong quá 
 trình điều trị 
• Dinh dng qua sonde và DD tĩnh mạch 
• Xác định nhu cu dinh dng  bệnh nhân 
 nặng 
 Nhu ầu ăg lượg, đạ ở ệh h ặg 
 Pha ấp: -25kcal/kg/ngày 
 Pha hồi phụ: -30 kcal/kg/ngày 
 1,2- 2,0g protein/kg/ngày 
 Cug ấp dạg DD ui iê ạ uột -
Nhiễ kal/giờ hay đế kal/gy ho pha đầu 
 hiễ khuẩ ặg, tăg dầ ếu dug ạp sau -
khuẩ  tiếg ho đế >% đíh ăg lượg tog tuầ 
 ặg đầu. Lượg đạ ,-2g/kg/ngày, 
 Giá tị dinh dưỡg ủa sả phẩ DD 
 DD qua sonde DD tĩh ạch 
• 1ml=1kcal, 15-16% • AA 10% 250ml (100kcal, 
 đạ g đạ
 • Lipid 20% 100ml 
• 250ml=250kcal (#200kcal, 20g béo) 
• # 10g đạ • G10% 500ml (200kcal, 
 50gG) 
 • G20% 500ml (400kcal, 
 100gG)