Báo cáo Cập nhật điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới

ViỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 
 CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ 
SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI 
 HỘI NGHỊ TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ XIII 
 BS. NGUYỄN TUẤN HẢI 
 nguyentuanhai@bachmai.edu.vn 
 nguyentuanhai@hmu.edu.vn 
 KHÁI NIỆM 
 Suy tĩnh mạch mạn tính: tình trạng suy giảm chức năng 
 hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc 
 hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể 
 kèm theo thuyên tắc tĩnh mạch hoặc không. 
 Giãn tĩnh mạch (Varice,varicose): Là biến đổi bất 
 thường về giải phẫu, đặc trưng bởi sự giãn bệnh lý của 
 một hoặc nhiều tĩnh mạch nông. 
MAO TĨNH MẠCH 
 MẠNG NHỆN TĨNH MẠCH DẠNG LƯỚI 
 TĨNH MẠCH 
 XUYÊN TĨNH MẠCH SÂU 
 GIÃN TĨNH MẠCH NÔNG 
 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 
 VCP (Vein Consult Program) 
 • Thế giới: 80% 
 • Việt Nam: 62% bệnh nhân tại phòng khám bị STMMT 
Tần suất giãn tĩnh mạch ở người trưởng thành: 9 – 30%, nữ 
 nhiều hơn nam (3 nữ/1 nam). 
 Pháp: 18 triệu người bị suy tĩnh mạch chi dưới, trong đó 10 
 triệu người giãn tĩnh mạch (INSEE). 
 Khoảng 1% dân số bị loét chi dưới do nguyên nhân TM. 
 Vấn đề sức khỏe và xã hội trầm trọng: 
  Pháp: Kinh phí điều trị suy tĩnh mạch ~ 2,6% tổng chi phí cho 
 ngành y tế. 
  Hoa Kỳ: 1 tỷ USD/năm để điều trị loét mạn tính. 
 NGUYÊN NHÂN 
SUY TĨNH MẠCH TIÊN PHÁT SUY TĨNH MẠCH THỨ PHÁT 
1. Giãn tĩnh mạch vô căn Bệnh lý TM hậu huyết khối 
 Do những bất thường về mặt di Dị sản tĩnh mạch: thiếu hụt 
 truyền và/hoặc huyết động của hoặc thiểu sản van tĩnh mạch 
 hệ tĩnh mạch nông gây ra. (sâu hoặc nông) bẩm sinh, dị sản 
 TM có kèm theo hoặc không rò 
2. Suy tĩnh mạch sâu tiên phát 
 ĐM – TM. 
 Do bất thường về giải phẫu : bờ 
 tự do của van quá dài, gây ra sa Bị chèn ép: khối u, hội chứng 
 van; hoặc do giãn vòng van. Cockett 
 Bị chèn ép về mặt huyết động: 
 Có thai, thể thao. 
 YẾU TỐ NGUY CƠ 
TUỔI BÉO PHÌ T° CAO TS GIA ĐÌNH CÓ THAI CHẾ ĐỘ ĂN 
 ĐỨNG NHIỀU NGỒI NHIỀU 
 ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC 
 Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính xuất hiện khi: 
 – Tăng áp lực tĩnh mạch 
 – Bất thường của hồi lưu tĩnh mạch 
 Cơ chế: 
 – Suy van tĩnh mạch nông hoặc sâu 
 – Suy van tĩnh mạch của các tĩnh mạch xuyên 
 – Tắc tĩnh mạch 
 – Phối hợp các yếu tố trên 
 – Diễn biến nặng lên của các yếu tố trên do rối 
 loạn chức năng bơm của các cơ chi dưới. 
 ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC 
 Mất trương lực TM 
 Suy van TM 
 Trào ngược 
 Giãn TM Tăng áp lực hệ TM 
 Sự ứ đọng TM 
Biến đổi vi tuần hoàn Biến đổi do quá trình 
 viêm 
 Lymphostase 
 Phù Loét Loạn dưỡng 
 PHÂN LOẠI: HỆ THỐNG CEAP (1995) 
1. C : Lâm sàng (Clinique) 
2. E : Nguyên nhân: bẩm sinh, tiên phát hay thứ phát 
 (Etiologie) 
3. A : Vị trí giải phẫu: 18 khả năng (Anatomique) 
4. P : Bệnh sinh: trào ngược, tắc nghẽn, trào ngược + 
 tắc nghẽn (Pathogénie). 
→ Phân loại CEAP được áp dụng rộng rãi trên toàn thế 
giới. 
→ Phân loại CEAP nâng cao mô tả rõ về bệnh hơn so với 
phân loại CEAP kinh điển. 
 Eklöf B et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders JVS 2004 
 PHÂN LOẠI CEAP nâng cao 
 C: LÂM SÀNG 
C0 Không có biểu hiện bệnh lý tĩnh mạch có thể quan sát hoặc 
 sờ thấy 
C1 Giãn mao tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới ø < 3 mm 
C2 Giãn tĩnh mạch ø > 3 mm 
C3 Phù chi dưới, chưa có biến đổi trên da. 
C4 Biến đổi trên da do bệnh lý tĩnh mạch 
 C4a Rối loạn sắc tố và/hoặc chàm tĩnh mạch 
 C4b Xơ mỡ da và/hoặc teo trắng kiểu Milian 
C5 Loét đã liền sẹo 
C6 Loét đang tiến triển 
 (A): không triệu chứng 
 (S): có triệu chứng 
C1 C2 C3 
C4 C5 C6 
 E: NGUYÊN NHÂN 
 Phân loại nguyên nhân 
 Bẩm sinh 
EC 
 Tiên phát 
EP 
 Thứ phát (sau HKTM) 
ES 
 Không xác định được nguyên nhân tĩnh 
EN 
 mạch 
 A: GIẢI PHẪU 
 Phân loại giải phẫu 
 Tĩnh mạch nông 
AS 
 Tĩnh mạch sâu 
AD 
 Tĩnh mạch xuyên 
AP 
 Vị trí tĩnh mạch không xác định 
AN 
 Đánh số từ 1 – 18: Quy ước theo từng tĩnh mạch tương ứng 
 P: SINH BỆNH HỌC 
 Phân loại sinh bệnh học 
 Trào ngược 
PR 
 Tắc nghẽn 
PO 
 Trào ngược và tắc nghẽn 
PR,O 
 Không xác định được bệnh sinh 
PN 
 CHẨN ĐOÁN 
 Tiền sử 
 Khám lâm sàng 
 - Khám ngoài da: NHÌN – SỜ - NGHE. 
 - Các nghiệm pháp thăm dò. 
 Chẩn đoán phân biệt 
 Thăm dò cận lâm sàng (không xâm nhập): siêu âm 
 Thăm dò cận lâm sàng (xâm nhập) : hiếm sử dụng, chỉ 
 định khi cần xác định mức độ nặng của bệnh, hay khi 
 cần cân nhắc chỉ định phẫu thuật. 
THỦ THUẬT Schwartz. 
THỦ THUẬT Trendelenburg 
SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH 
SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH 
CHỤP CẢN QUANG HỆ TĨNH MẠCH 
 Chụp tĩnh mạch hiện nay chỉ làm khi SA - Doppler 
 không xác định chính xác sự tồn tại và đặc điểm của 
 các dòng trào ngược trong lòng hệ tĩnh mạch. 
CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ 
 CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG 
1. Tăng cường sử dụng chức năng bơm của cơ : Tránh 
 đứng bất động trong thời gian dài, tư thế ngồi bắt chéo 
 chân, hoặc tình trạng tĩnh tại lâu. Khuyến khích hoạt 
 động thể chất phù hợp. 
2. Tạo điều kiện thuận lợi cho hồi lưu tĩnh mạch : nâng cao 
 phía cuối giường ngủ khoảng 10 cm, hoặc tập vận động 
 chân giống như đạp xe trong không khí trước khi ngủ. 
3. Tránh tiếp xúc trực tiếp với nhiệt độ cao. 
4. Chế độ dinh dưỡng phù hợp : Giảm chất béo, tăng 
 cường chất xơ, tránh tình trạng táo bón. 
 THUỐC TĂNG CƯỜNG TRƯƠNG LỰC TM 
I IIa IIb III BN STM mạn tính có thể được chỉ định 
 thuốc trợ tĩnh mạch để cải thiện triệu chứng 
 và giảm phù. 
I IIa IIb III Bệnh nhân loét tĩnh mạch lớn, và kéo dài 
 được chỉ định flavonoid dạng siêu mịn hoặc 
 pentoxifilline phối hợp với điều trị áp lực. 
I IIa IIb III Diosmin hoặc hesperidin có thể được chỉ 
 định để điều trị chuột rút và phù do nguyên 
 nhân tĩnh mạch. Rutosides được chỉ định 
 điều trị phù. 
 Guidelines of the American venous forum, 2007 
 TẤT ÁP LỰC, BĂNG CUỐN ÁP LỰC 
CHỈ ĐỊNH: 
1. Dự phòng tiến triển nặng lên của suy tĩnh mạch chi dưới 
 mạn tính trong những nghề nghiệp buộc phải đứng nhiều. 
2. Dự phòng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính trong thời gian 
 mang thai. 
3. Giảm các dấu hiệu cơ năng của suy tĩnh mạch chi dưới 
 mạn tính. 
4. Chống chỉ định hoặc không có khả năng phẫu thuật hay 
 tiêm xơ điều trị suy tĩnh mạch. 
5. Điều trị hỗ trợ trong các trường hợp loạn dưỡng nguyên 
 nhân tĩnh mạch, phù bạch mạch. 
PHÂN LOẠI 
 ĐỘ ÁP LỰC CHỈ ĐỊNH 
 TƯƠNG ĐƯƠNG 
 ĐỘ 1 10 - 15 mmHg STM nhẹ, 
 Dự phòng 
 ĐỘ 2 15 - 20 mmHg STM trung bình 
 Điều trị HKTM sâu, nông 
 ĐỘ 3 20 - 36 mmHg STM nặng 
 Điều trị loạn dưỡng, HKTM 
 ĐỘ 4 > 36 mmHg Loạn dưỡng trầm trọng, 
 phù bạch mạch 
 TẤT ÁP LỰC, BĂNG CUỐN ÁP LỰC 
I IIa IIb III Tất áp lực/băng chun áp lực là chỉ định 
 hàng đầu để điều trị loét do nguyên nhân 
 tĩnh mạch. 
I IIa IIb III Điều trị áp lực không phải là chỉ định ưu 
 tiên cho BN suy TM hiển có chỉ định can 
 thiệp điều trị. 
I IIa IIb III Tất áp lực/băng chun áp lực được chỉ định 
 phối hợp với can thiệp/phẫu thuật TM nông 
 đề phòng loét tái phát. 
 Guidelines of the American venous forum, 2007 
 ĐIỀU TRỊ STMCD BẰNG TIÊM XƠ 
1. NGUYÊN LÝ 
Tiêm một chất gây xơ vào trong tĩnh mạch nông. Chất này 
 gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận của lớp 
 trung mạc, dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng tĩnh 
 mạch bị suy. 
2. CHỈ ĐỊNH 
- Suy thân tĩnh mạch hiển, với điều kiện tĩnh mạch giãn không 
 quá 1 cm. 
- Suy các tĩnh mạch xuyên, có thể gây giãn tĩnh mạch tái phát 
 nếu không điều trị. 
- Giãn các tĩnh mạch bàng hệ của hệ tĩnh mạch hiển, với điều 
 kiện đã điều trị tình trạng giãn và suy của hệ tĩnh mạch hiển 
 đó. 
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
- Dị ứng với thuốc gây xơ 
- Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp 
- Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị chống đông 
- Bệnh ĐM chi dưới 
- Có thai 
4. BIẾN CHỨNG 
- Tiêm vào động mạch, gây tắc động mạch cấp, có nguy cơ phải cắt 
 cụt chi. 
- Máu tụ tại vị trí tiêm xơ. 
- Viêm tĩnh mạch hay quanh tĩnh mạch (do tiêm quá nhiều chất gây 
 xơ). 
- Đám rối loạn sắc tố da, viêm mô dưới da, hoại tử da. 
;0,25%; 2%;3% 
 ĐIỀU TRỊ TIÊM XƠ 
I IIa IIb III Bệnh nhân có giãn TM mạng nhện hoặc 
 dạng lưới được chỉ định điều trị tiêm xơ 
 dưới dạng dung dịch, hoặc bọt. 
I IIa IIb III Tiêm xơ dạng bọt có thể được chỉ định cho 
 BN có dòng trào ngược TM hiển gây ra triệu 
 chứng, giãn TM từ C2 – C6, giãn TM tái phát. 
I IIa IIb III Tiêm xơ bằng bọt có thể được chỉ định điều 
 trị suy TM hiển, TM bàng hệ, TM xuyên ở 
 các BN có loét, viêm da sắc tố, dị dạng tĩnh 
 mạch. 
 J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S 
 Guidelines of the American venous forum, 2007 
 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA STMCD 
A, Phẫu thuật stripping 
- Lấy bỏ toàn bộ tĩnh mạch hiển bị suy (tĩnh mạch hiển lớn 
 hoặc hiển nhỏ), kèm theo cắt bỏ quai tĩnh mạch hiển, có thể 
 phối hợp thắt hoặc cắt các tĩnh mạch xuyên bị suy. 
B, Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire). 
- Dựa vào bản đồ tĩnh mạch chi dưới với đánh dấu tỉ mỉ vị trí 
 tĩnh mạch có dòng trào ngược, (bằng siêu âm Doppler), thắt 
 hoặc cắt bỏ những vị trí tĩnh mạch là nguyên nhân gây ra sự 
 trào ngược, trong khi bảo tồn tối đa tĩnh mạch hiển. 
C, Phẫu thuật Muller (phlebectomy) 
- Được chỉ định trong những trường hợp giãn các nhánh tĩnh 
 mạch nông bàng hệ thuộc hệ tĩnh mạch hiển hoặc không, 
 với điều kiện đã điều trị triệt để suy tĩnh mạch hiển. 
Phẫu thuật stripping 
Phẫu thuật CHIVA 
 Dr. Claude Franceschi 
Phẫu thuật Mueller (phlebectomy) 
 Dr. Robert Mueller 
 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA STMCD 
BIẾN CHỨNG: 
 Tụ máu vùng Scarpa hoặc dọc theo đường đi của tĩnh 
 mạch được lấy bỏ. 
 Dị cảm chi dưới, do tổn thương thần kinh hiển trong, 
 hoặc hiển ngoài. 
 Huyết khối tĩnh mạch 
 Tái phát suy, và giãn tĩnh mạch. 
 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 
I IIa IIb III BN suy tĩnh mạch hiển lớn có triệu chứng 
 có thể được chỉ định lấy bỏ quai TM hiển 
 lớn và phẫu thuật stripping. 
 I IIa IIb III BN suy tĩnh mạch hiển nhỏ có triệu chứng 
 được chỉ định lấy bỏ quai TM hiển lớn và 
 phẫu thuật stripping. 
I IIa IIb III 
 Bệnh nhân sau phẫu thuật được chỉ định 
 băng ép để tránh nguy cơ tụ máu. 
 J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S 
 ĐIỀU TRỊ NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH 
• NGUYÊN LÝ: Phóng thích một năng lượng nhiệt vừa đủ 
 vào trong lòng tĩnh mạch để phá hủy tĩnh mạch bằng 
 những phản ứng sinh lý không thể đảo ngược. 
• PHƯƠNG PHÁP: 
- Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng sóng radio cao tần 
- Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng laser 
 Phương pháp can thiệp: luồn sợi đốt laser/RF qua da 
 vào lòng TM dưới hướng dẫn của siêu âm. 
 ĐIỀU TRỊ NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH 
 • CHỐNG CHỈ ĐỊNH: 
 - Dị dạng động tĩnh mạch 
 - Tắc nghẽn tĩnh mạch sâu 
 - Bệnh nhân không thể vận động 
 - Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị chống đông 
 - Máy tạo nhịp tim (với RF) 
• ƯU ĐIỂM: 
- Can thiệp tối thiểu: BN không cần nằm viện 
- Gây tê tại chỗ, không để lại sẹo 
- Thời gian phục hồi nhanh. 
 ĐIỀU TRỊ NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH 
I IIa IIb III 
 Điều trị nhiệt nội TM là chỉ định an toàn và 
 hiệu quả để điều trị suy tĩnh mạch hiển. 
I IIa IIb III 
 Nên lựa chọn phương pháp điều trị nhiệt 
 nội tĩnh mạch hơn là phẫu thuật do ít đau 
 hơn, thời gian hồi phục nhanh hơn 
 J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S 
 Guidelines of the American venous forum, 2007 
 ĐIỀU TRỊ TĨNH MẠCH XUYÊN 
 * Hiệu quả của phẫu thuật điều trị suy tĩnh mạch 
 xuyên do nguyên nhân tiên phát còn tranh cãi. 
I IIa IIb III 
 Không có chỉ định điều trị TM xuyên ở BN 
 chỉ có giãn TM nông đơn thuần (C2) 
I IIa IIb III BN có TM xuyên bệnh lý (trào ngược trên 
 0,5 s, giãn trên 3,5 mm, C5-C6) có thể điều 
 trị bằng Phẫu thuật nội soi loại bỏ các tĩnh 
 mạch xuyên dưới cân cơ (SEPS : subfascial 
 endoscopic perforator vein surgery), tiêm 
 xơ, điều trị nhiệt. 
 J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S 
 ĐIỀU TRỊ LASER TRÊN DA 
 (topical laser therapy) 
. Nguyên lý: sử dụng hiệu ứng nhiệt để làm mờ các 
 tĩnh mạch nông trên da. 
. Chỉ định: giãn tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới 
 trên da. 
 ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH SÂU 
* Trong trường hợp có trào ngược TM sâu, cần xác định 
nguyên nhân có phải là hậu quả của HKTM hay không 
 I IIa IIb III Chỉ định phẫu thuật tạo hình tĩnh mạch trong 
 suy TM sâu không do huyết khối sau khi các 
 phương pháp khác đã thất bại. 
 I IIa IIb III Chỉ định tạo lập van TM mới > chuyển van TM 
 trong suy TM sâu hậu HKTM sau khi những kỹ 
 thuật điều trị khác đã thất bại. 
 43 
Tạo hình van tĩnh mạch Kỹ thuật SOTTIURAI 
Tạo lập van TM mới 
 Dùng dụng cụ gây tách thành nội mạc của tĩnh 
 Kỹ thuật mạch. 
MALETI Tạo hình thành van tĩnh mạch mới gắn vào thành 
 tĩnh mạch. 
 Có thể ứng dụng trong hội chứng sau HKTM. 
 ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TM SÂU 
* SÂ trong lòng mạch có giá trị tin cậy hơn chụp hệ TM 
trong xác định mức độ hẹp TM vùng chậu đùi sau HKTM. 
I IIa IIb III Can thiệp nội TM (nong, đặt stent) là phương 
 pháp được lựa chọn hàng đầu trong điều trị 
 hẹp TM chậu – đùi do HKTM sâu. 
I IIa IIb III Nong, đặt stent TM chỉ định cho BN có các 
 triệu chứng trầm trọng: phù, biến đổi da  
 không cải thiện khi dùng băng/tất áp lực phù 
 hợp. 
 46 
 ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TM SÂU 
IVUS TM chậu trái trước 
 và sau khi đặt stent 
 47 
 ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG 
1. Điều trị loét do nguyên nhân tĩnh mạch : Chăm sóc tại chỗ, 
 băng ép, ghép da 
2. Điều trị bội nhiễm : Kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân. 
3. Điều trị chàm hóa : mỡ corticoid. 
4. Điều trị huyết khối tĩnh mạch nông : bao gồm điều trị chống 
 viêm, nghỉ ngơi tại giường, băng ép. Điều trị thuốc chống 
 đông chỉ đặt ra khi huyết khối ở vị trí quai tĩnh mạch hiển, 
 có nguy cơ lan vào tĩnh mạch sâu, hoặc điều trị dự phòng 
 nếu bệnh nhân phải nằm lâu 
 SUY TĨNH MẠCH TIỂU KHUNG 
1.TRIỆU CHỨNG 
• Đau mạn tính vùng tiểu khung lan đến thắt lưng, đặc biệt 
 bên trái, tăng khi rụng trứng hoặc đầu CKKN. 
• Giãn các tĩnh mạch nông vùng âm hộ, âm đạo, đáy chậu. 
2. CHẨN ĐOÁN 
• SA Doppler thường quy và SÂ Doppler qua đầu dò âm đạo 
• Chụp hệ tĩnh mạch chọn lọc để chẩn đoán xác định. 
 Varice pelvienne, G. Coppé, J.L.Lasry, Traite de medicine vasculaire, Tome 2, 238- 244 
 SUY TĨNH MẠCH TIỂU KHUNG 
I IIa IIb III BN suy TM vùng tiểu khung có thể được chỉ 
 định can thiệp qua da, bít tĩnh mạch sinh 
 dục bằng coils và/hoặc gây xơ. 
I IIa IIb III 
 Vi phẫu thuật cắt bỏ TM sinh dục có thể chỉ 
 định trong trường hợp can thiệp thất bại. 
 J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S 
 GIÃN TĨNH MẠCH THỪNG TINH 
1. TRIỆU CHỨNG 
• Giãn tĩnh mạch thừng tinh: rối loạn sự phát triển của tinh 
 hoàn, đau, vô sinh. 
• Tỷ lệ giãn TM thừng tinh trong dân số chung: 15% 
• 35 – 40% vô sinh nam liên quan đến giãn TM thừng tinh 
2. CHẨN ĐOÁN 
• SA Doppler thường quy 
• Chụp hệ tĩnh mạch cản quang 
 WHO, Fertil.Steril.,1992, 57, 1289 - 1293 
 GIÃN TĨNH MẠCH THỪNG TINH 
3. ĐIỀU TRỊ 
• Can thiệp qua da, bít tĩnh mạch thừng tinh bằng coils 
 và/hoặc chất xơ tạo bọt 
• Vi phẫu thuật qua đường bẹn. 
 Varicocele, G. Coppé, Traite de medicine vasculaire, Tome 2, 244 - 247