Báo cáo Cấp cứu ngừng tuần hoàn

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN 
 CẬP NHẬT 2017
 PGS.TS. NGUYỄN ĐẠT ANH
 TS. ĐỖ NGỌC S ƠN
 KHOA CẤP CỨU A9-BỆNH VI ỆN BẠCH MAI
DÂY CHUYỀN HỒI SINH TIM PHỔI
 CHANGE OF SURVIVAL
 ĐIỀU TRỊ NÀO LÀ CÓ HIỆU QUẢ???
Hạ thân nhiệt chỉ huy
 Tạo nhịp qua da
 Truyền NaBiCa
 Tiêm canxi, magie
Truyền dịch và Vận mạch
Thuốc chống loạn nhịp
Adrenaline/Vasopressin
 O2/đặt NKQ
 Sốc điện
 CPR
 Tỷ lệ sống khi xuất viện của ngừng tuần hoàn
 do rung thất có chứng kiến
 Có CPR
 Không CPR
 % % tỷ lệ sống
 Thời gian ngừng tim đến khi được sốc điện (phút)
Link MS. CPR Guidelines Circulation 2010;122:S706-19
Christenson J Chest Compression Fraction Determines Survival Circulation 2009;120:1241-7
Stiell IG Chest Compression Depth during Resuscitation Crit Care Med 2012;40:1-7
Idris AH Chest Compression Rates and Outcomes Circulation 2012;125:3004-12
 NỒNG ĐỘ CỦA ATP TRONG RUNG THẤT
 n = 10 con lợn (~10 mẫu/mỗi đợt)
 ATP ADP AMP
 nmole/mg protein (transmural nmole/mg protein bx) myocardial
 Thời gian RT không được sốc điện (phút)
Neumar RW. Ann Emerg Med 1991;20:222 -9
RUNG THẤT KHÔNG ĐƯỢC ÉP TIM
RUNG THẤT CÓ ÉP TIM
TIÊU CHUẨN CPR MỚI
TIÊU CHUẨN CPR MỚI
TIÊU CHUẨN CPR MỚI
 CPR GIÚP CHO KHỬ RUNG HI ỆU QUẢ HƠN
 Không CPR trước sốc điện
 n= 32 con lợn RT không đt RR
 x 10’ 3 CPR trước sốc điện
 VF at 10 min
 (No CPR)
 ROSC after 1 st set of 1-3 shocks
 0/10 5/10 (50%, p<0.05)
Berg RA. Ann Emerg Med 2002;40:563 -70 MF = VF median frequency in Hz; AMP = VF amplitude in mV
Kouwenhoven WB. JAMA 1960;173:1064-7
 Thoracic Pump Mechanism of CPR
 Compression Relaxation 
Niemann JT Circulation 1981;64:985-91 Werner JA. Circulation 1981;64:1417-21; Crit Care Med 1981;9:375-6 Rudikoff MT, Circulation 1980;61:345-52
Ép tim
• Tăng áp lực lồng ng ực
• Tống máu từ tim lên ph ổi
• Ép tim “TỐT” tăng cung lượ ng
 tim và huy ết áp
Thả ép (hồi lại)
• Gi ảm áp lực lồng ng ực
• Đổ đầy tim và ph ổi
• th ả ép “TỐT” → ↑áp lực âm→
 ↑đổ đầy → ↑cung lượ ng tim
 TẠI SAO THẢ ÉP LẠI QUAN TRỌNG?
 mm Hg Ép tim
 (“tâm thu”) thả ép
 60 (“tâm trương”)
 Động mạch chủ
 Organ perfusion
 40
 Tim + tưới máu tạng
 0
 TĨNH M ẠCH NGOÀI L ỒNG 
 NG ỰC (IJ) THẤT TRÁI
 NHỈ PHẢI
Criley JM et al. Circulation 1986;74(IV):42-50 (modified).
 4 con số trong CPR chất lượng cao
 • Tốc độ ép tối ưu: 100-120 lần/phút
 • Độ sâu tối đa: ≥ 50 mm (2”)
 • Nghỉ tối thiểu: phân số ép tim >80%
 • Cho phép ngực giãn: không tì tay
Meaney PA. Circulation 2013;128:417-35
 • 3098 BN NTH ngoại viện
 •≥5 phút bản ghi tần số ép
• 1029 BN NTH ngoại viện
•≥5 phút bản ghi tần số ép
 Tỷ lệ sống khi xuất viện Tỷ lệ sống khi xuất viện
 ~2”
 Idris AH. Circulation 2012;125:3004-12 Stiell IG. Crit Care Med 2012;DOI:10.1097/CCM.0b013e31823bc8bb
 Ngừng giữa chừng là XẤU!
 Ảnh hưởng của phân số CPR trên tỷ lệ sống BN RT
 29% 29%
 n=506 BN RT 25% 25%
 Phân số CPR = % thời gian vô mạch không
 được ép tim (mục tiêu >80%) 23% 23%
 % CPR
 ↑10% ∆phân số CPR → 
 ↑OR 1.11 (1.01,1.21) 
 OR adj 3.01
 OR 2.33 12% 12%
 % Survival to Hospital Discharge Hospitalto % Survival OR adj 2.39 (1.37-6.58) adj
 OR adj 2.27 (1.06-5.40) (0.96-5.63)
 Reference (0.92-5.57)
 ↑10% ∆CPR fraction → ↑OR adj survival 
 1.11 (1.01,1.21) 
 Proportion of time with active chest compressions before 1 st shock (CPR fraction)*
 (OR adj : age, sex, arrest location, bystander witnessed, bystander CPR, EMS response time, EMS site, chest compression rate, chest compression fraction category)
Christenson J. Circulation 2009;120:1241-7 *Interruption= any pause > 2-3 sec
 Chất lượng thực sự của CPR trong cấp
 cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện
 1st 5 minutes of CPR Entire Episode of CPR n=176
 120 Theo Hướng dẫn của AHA 
 về số lần ép
 100 ± 10/phút
 100 ~80-90%
 @ 30:2
 80 Theo Hướng dẫn 100% ETT
 của AHA về độ sâu
 của ép ~52 mm (2”)
 60
 60 64
 40 ± ±
 51% 52%
 25 23 35 34 ±
 20 ±
 ± ± 21 18
 10 9
 0
 Chest compressions/min* CC Depth (mm) CPR Fraction† (%)
 *Average # compressions given per minute vs instantaneous rate at which 
 compressions, when given, were administered (120 ± 20) † % time with active chest compressions in 
Wik L et al JAMA 2005;293:299-304 absence of spontaneous circulation
 Cái giá phải trả cho dừng ép
 30 nhịp ép
 CPR “tâm thu”
 CPR “tâm trương”
 Ngừng CPR
ĐM chủ
 Nhĩ phải
 16 giây 3 giây
 Ngừng ép tr ước sốc điện và tỷ lệ sống
 ↓18% tỷ lệ sống/
 ↑5 giây ng ừng tr ướ c sốc*
 • n = 815 BN RT
 OR 0.82 (0.73, 0.93)/ ↑5 giây
 35%% • n = 3756 sốc điện
 n (%) 25%
 ệ
 t vi p=0.02
 ấ ↓29%
 ng khi xu
 ố
 s
 ệ
 l
 ỷ
 T
 Ng ừng tr ướ c sốc tối đa trong ép tim (giây)
 *Adjusted multivariable logistic regression model for age, sex, public location, 
Cheskes S et al. Circulation 2011;124:58-66 witness status, bystander CPR, and time from 9 –1-1 dispatch to first vehicle arrival
Ép tim
• Tăng áp lực lồng ng ực
• Tống máu từ tim lên ph ổi
• Ép tim “TỐT” tăng cung lượ ng
 tim và huy ết áp
• Tướ i máu tạng
Thả ép (hồi lại)
• Gi ảm áp lực lồng ng ực
• Đổ đầy tim và ph ổi
• th ả ép “TỐT” → ↑áp lực âm →
 ↑đổ đầy → ↑cung lượ ng tim
• Tướ i máu mạch vành
 thả ép (áp lực lồng ngực âm)
 Áp lực lồng ngực
 • n= 108 BN NTH 
 • 112569 lượt ép tim (CC)
 • Máy khử rung nhận diện được CPR
 “tỳ tay” (không nở) • “Tỳ tay” = ~ 2,3kg (5 lbs) lực dư
 − có trong 91% ép tim
 − ảnh hưởng >20% ép tim trên
 ~20% BN
Aufderheide TP. Resuscitation 2005;64:353-62 Fried DA. Resuscitation 2011;82:1019-24
 Ảnh hưởng của ép tim không đúng lên tưới máu mạch vành
n=9 con lợn → CPR chuẩn (100% thả ép) x 3’ → CPR (75% thả ép) x 1’ → std CPR (100% recoil) 
 *†
 *† p<0.05 % Chest recoil
 †
 *
 * *p<0.05
 mm Hg mm ↓33%
 *
 ↓53%
 * †
 *(Ao Diastolic-RAP) †(MAP – mean ICP pressure)
Yannopoulos D et al. Resuscitation 2005;64:363 -72; Paradis et al JAMA 1990;263:3257 -8
 Chất lượng ép tim giảm đi sau 2 phút
So sánh chất lượng CPR và cấp cứu bị mệt_Shin et al SJTREM 2014
CẤP CỨU LÀ QUÁ SỨC?
CHẤT LƯỢNG CPR?
CPR BẰNG MÁY?
Ngừng ép khi
đặt máy ép tim
 tự động
Không dòng chảy trong 5 phút đầu của
 ép tim (CPR bằng máy)
 4 con số trong CPR chất lượng cao
 • Tốc độ ép tối ưu: 100-120 lần/phút
 • Độ sâu tối đa: ≥ 50 mm (2”)
 • Nghỉ tối thiểu: phân số ép tim >80%
 • Cho phép ngực giãn: không tì tay
Meaney PA. Circulation 2013;128:417-35
 Pan Asian
 Resuscitation
Outcomes Study
 (PAROS)
CÁC NƯỚC THAM GIA
KẾT QUẢ - TỶ LỆ MẮC VÀ KẾT CỤC 
 CỦA OHCA (CA EMS)
 1 Data not available from Tokyo and Aichi
 CÁC YẾU TỐ QUAN TRONG LIÊN QUAN 
 ĐẾN TỶ LỆ SỐNG (PAROS)
 OR hiệu chỉnh
 Thông số OR (95% CI)
 (95% CI)
CPR bởi người thân 1.9 (1.3 - 2.8) 1.1 (0.7 – 1.9)
AED bởi người thân 5.0 (2.1 - 11.9) 4.0 (1.3 - 11.7)
TG ứng cứu < 8 phút 1.8 (1.3 – 2.6) 1.3 (0.8 - 2)
Sốc điện trên xe cấp cứu 5.9 (3.9 - 9.0) 1.2 (0.4 – 3.6)
CPR bằng máy 1.3 (0.7 – 2.5) 1.5 (0.7 – 3.2)
Đặt đường thở trước viện 1.0 (0.7 - 1.4) 0.2 (0.1 - 0.3)
Epinephrine 0.5 (0.3 – 0.8) 0.5 (0.3 - 0.9)
Hạ thân nhiệt 19 (8.5 - 42.4) 27 (10.0 – 72.8)
 KẾT QUẢ PAROS VIỆT NAM
• Tổng số: 336 bệnh nhân
• Thời gian:
 8/2014 – 12/2015
• Địa điểm:
 ° Bệnh viện Bạch Mai
 ° Bệnh viện Trung ương Huế
 ° Bệnh viện Chợ Rẫy
MÔ HÌNH VẬN CHUYỂN
ĐỊ A ĐIỂM NGỪNG TUẦN HOÀN
THÔNG TIN CẤP CỨU TRƯỚC VI ỆN
KẾT CỤC BỆNH NHÂN
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN