Bài giảng Tràn dịch màng phổi

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 
MỤC TIÊU 
tổng quát về tràn dịch màng phổi 
Thăm khám và chẩn đoán tràn dịch màng phổi 
Sơ cứu bệnh nhân tràn dịch màng phổi 
Xử lý cấp cứu bệnh nhân tràn dịch màng phổi 
Tổng quát về tràn dịch màng phổi 
Khái niệm: Là hiện tượng bệnh lý mà lượng dịch trong khoang màng phổi nhiều hơn bình thường.Bình thường: có khoảng 10ml dịch màng phổi mỗi bên. 
Nguyên nhân 
Rối loạn quá trình hình thành và hấp thu dịch: 
1. Tăng hình thành dịch: 
 . Tăng áp lực thủy tĩnh (Suy tim) 
 . Giảm áp lực keo ( HC thận hư, xơ gan) 
 . Tăng tính thấm thành mạch ( nhiễm trùng, u bướu) 
 . Dịch thoát lên từ khoang bụng ( báng bụng) 
 . Giảm áp lực khoang màng phổi ( xẹp phổi) 
 . Một số hội chứng hiếm gặp như Demon-Meigs, BBS 
2. Giảm hấp thu dịch: 
 . Tắc Bạch mạch 
 . Ứ trệ bạch mạch 
Phân Loại dịch 
Máu ( chấn thương ngực) 
Dịch thấm ( Hội chứng thận hư, suy tim xung huyết,) 
Dịch tiết ( Viêm phổi, Lao, ung thư) 
Mủ ( áp xe màng phổi ) 
Dưỡng chấp ( vỡ ống ngực) 
Lượng ít: < 300ml hay thấp hơn 1/3 phế trường. 
Lượng vừa: 700ml- 1500ml hay thấp hơn 2/3 phế trường. 
Lượng nhiều: >1500ml hay cao hơn 2/3 phế trường. 
Phân độ tràn dịch màng phổi 
Các giai đoạn của tràn dịch màng phổi 
Giai đoạn xuất tiết: dịch từ các mô kẽ, mao mạch, mạch máu lớn, từ ổ mủ, ống ngực đổ vào khoang màng phổi. Dịch trong giai đoạn này có thể tự hấp thu nếu lượng ít và được điều trị thích hợp. 
Giai đoạn fibrin- mủ: Giai đoạn có sự xâm nhập của vi khuẩn và lắng đọng fibrin có xu hướng khu trú hình thành các ổ mủ. 
Giai đoạn tổ chức hóa: Giai đoạn hình thành ổ cặn màng phổi. Ổ cặn này chính là đối tượng cho can thiệp ngoài khoa 
Cơ năng: đau ngực, Khó thở, ho khan, có thể có ho ra máu, ho khạc ra đờm mủ, hơi thở ngắn, có thể có thay đổi huyết động khi có chèn ép tim, sốt, sụt cân, 
Thực thể: Hội chứng ba giảm, tiếng cọ màng phổi, tiếng dê kêu, 
Chẩn đoán 
Xquang ngực thẳng có hình ảnh tù góc sườn hoành, đường cong damoiseau, mức nước mức hơi nếu có tràn khí kèm theo. ( chỉ có giá trị khi lượng dịch trên 150ml) 
Xquang ngực nghiêng có thể phát hiện những trường hợp tràn dịch màng phổi lượng ít. 
Một số thể tràn dịch đặc biệt: TDMP thể dưới phổi mặc dù lượng dịch khá nhưng không thấy được trên Xquang. Tràn dịch màng phổi khu trú có thể thấy hình ảnh giả u trên xquang ngực thẳng. Cần thêm xquang nghiêng và siêu âm để chẩn đoán phân biệt. 
Xquang 
Siêu âm có nhiều ý nghĩa cả trong chẩn đoán và điều trị ( Chọc dò, chọc hút khoang MP). Có thể phân biệt được dịch và U và chẩn đoán TDMP thể dưới phổi. 
CT: có ưu thế lớn nhất là chẩn đoán nguyên nhân TDMP 
Siêu âm và CT scanner 
Thông số 
Bình thường 
Bất thường 
Chẩn đoán 
Sinh hoá: 
pH 
7.6 
< 6 
6-7 
< 7.4 
Thủng thực quản 
RA, tràn mủ MP, TDMP cận viêm. 
Lao 
Protein 
1-2 g/l 
7-8 g.l 
Đa u tủy 
LDH 
< 50% LDH    HT 
1.000 UI/L 
Tràn mủ MP, RA 
Glucose 
# huyết tương 
< 60mg/dl hay DMP/HT < 0.5 
RA, K, Lao, Lupus, tràn mủ màng phổi, TDMP cận viêm 
Amylase 
> 200 UI/L 
Viêm tuỵ cấp, u nang giả tuỵ, K phổi 
Bổ thể DMP/HT 
< 0.4 
Lupus 
ANA   DMP/HT 
≥ 1 
Lupus 
Tế bào: 
* Hồng cầu 
> 100.000 
Ung thư, chấn thương, nhồi máu phổi 
* Bạch cầu 
> 10.000 
Nhiễm trùng sinh mủ 
* Lympho 
85-95% 
RA, lao, K, TD dưỡng trấp, lymphoma 
*Eosinophile 
> 10% 
Có khí, máu trong màng phổi, TDMP do kí sinh trùng 
* Tế bào trung mô 
> 5% 
Loại trừ TDMP do lao 
Adenosine deaminase 
< 45 U/l 
> 70 U/L 
Lao 
Lysozyme 
> 15 mg/dl 
Lao 
Lysozyme DMP/HT 
> 1.2 
Lao 
Xét nghiệm dịch màng phổi 
Tiêu chuẩn Light: giúp xác định dịch tiết khi có một trong ba tiêu chuẩn sau: 
Protein DMP/HT > 0.5. 
LDH > 200 đơn vị/ lít. 
LDH    DMP/ HT > 0.6. 
Với mục đích chẩn đoán loại dịch từ đó hướng tới nguyên nhân. 
Khi xác định là dịch tiết, cần làm thêm các xét nghiệm: tế bào, glucose, amylase, cấy vi khuẩn ái khí và hiếm khí, Mycobacteria và nấm. 
Bảng tóm tắt các xét nghiệm dịch màng phổi: ( Theo dõi trong sách nội bệnh học 1) 
Chỉ định trong nghi ngờ TDMP ác tính, TDMP do lao. 
TDMP ác tính có tỉ lệ chẩn đoán thấp hơn so với TDMP do lao do các tổn thương phân bố không đồng đều. Nên kết hợp với nội soi để cho kết quả cao hơn 
Sinh thiết màng phổi 
Chẩn đoán nguyên nhân 
Trên một bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh lý ác tính, Sự hiện diện của TDMP có thể là dấu hiệu của sự di căn trong 50% trường hợp. Cần thêm CT và sinh thiết màng phổi để chẩn đoán xác định. 
Tính chất dịch trong TDMP ác tính: 
Dịch tiết. 
Dịch có máu ( > 100.000 hc/mm3). 
Tế bào phần lớn là lympho bào. 
Nồng độ CEA tăng. 
Nồng độ S- amylase tăng. 
Tràn dịch màng phổi ác tính: 
Nếu TDMP là triệu chứng được phát hiện trước tiên, chẩn đoán lao màng phổi nghĩ đến khi: 
Bệnh nhân tiếp xúc với nguồn bệnh 
Xét nghiệm PPD dương tính 
Dịch MP là dịch tiết lympho bào 
Hầu hết TDMP do lao là do tăng tính phản ứng với vk lao hơn là sự xâm nhập trực tiếp của vi khuẩn lao vào khoang màng phổi. => các xét nghiệm vi khuẩn học cho kết quả thấp. 
TDMP do lao 
Tràn máu màng phổi 
Nghĩ đến khi chọc hút dịch MP có hình ảnh đại thể của máu. Hematocrit của dịch từ ½ trở lên so với máu bệnh nhân. 
Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương ngực hay các bệnh lý ác tính, tắc động mạch phổi, vỡ phình động mạch chủ ngực . 
XỬ TRÍ CẤP CỨU 
Tràn dịch màng phổi lượng lớn 
Sốc: do mất máu kết hợp với tình trạng suy hô hấp. 
Có thay đổi huyết động: do mất máu, đè đẩy trung thất, xoắn vặn các mạch máu lớn như TM chủ. 
Rối loạn hô hấp: do xẹp phổi, kết hợp với tràn khí màng phổi có thể có trung thất lắc lư, hô hấp đảo ngược 
Khi nào cần xử trí cấp cứu 
Khó thở: nhịp thở 25-40 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp phụ 
Xanh tím đầu chi. Có thể không có nếu có thiếu máu. 
Nhịp tim nhanh nhỏ, huyết áp tăng hoặc hạ ( thường tăng trước khi hạ 
Kích thích vật vã hay li bì, lờ đờ, hôn mê. 
Khám thấy phổi bên tràn dịch có hội chứng 3 giảm rộng. Thông khí kém hoặc mất. Phổi đối diện tăng t