Tiêu hóa: Tiến bộ trong điều trị ngoại khoa ung thư tụy tạng

TIÊU HÓA 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
201 
TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ TỤY TẠNG 
LÊ QUANG NGHĨA1 
TÓM LƯỢC 
Tiến bộ trong điều trị ngoại khoa ung thư tụy. 
Ung thư tụy là ung thư đứng hàng thứ 9 ở nam giới và đứng hàng thứ 10 ở nữ giới. Tiên lượng bệnh rất 
xấu với dự hậu sống 5 nĕm khoảng 6%. 
Bệnh lan tràn sớm và xâm lấn các mạch máu lớn và các cơ quan thường hạn chế việc cắt bỏ u. 
Điều trị ngoại khoa hiếm khi tận gốc dù đã có nhiều cải tiến như phẫu thuật Beger, cắt tụy bảo tồn môn vị. 
Quan niệm mới là cắt tụy cùng meso tụy nhằm cắt trọn mô tụy và mô sau phúc mạc là quan niệm mà phẫu 
thuật viên cần lưu tâm. 
ABSTRACT 
Pancreatic adenocarcinoma. New concept in the surgical treatment 
Pancreatic adenocarcinoma is the ninth most common cancer in men and the tenth most common cancer 
in women. The disease has a poor prognosis with overall survival at 5 years around 6%. 
The early systemic spread of pancreatic adenocarcinoma and the local invasion of adjacent vessels and 
organs often limit resectability. 
Surgery is rarely a cure for pancreatic adenocarcinoma though the surgical treatment has many 
improvements, such as Beger procedure, pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. 
Our new surgical procedure “total meso-pancreatoduodenum excision” is a new concept, was developed to 
achieve complete clearance of the peripancreatic retroperitoneal tissue. 
1
 GS.TS. Bệnh viện Bình Dân TP.HCM 
Nĕm 2008 ở Mỹ có 37.680 trường hợp ung thư 
tụy và 34.290 bệnh nhân sẽ chết vì bệnh này. Từ 
giữa thập niên 1960 tử vong ở nam là 13/100.000 
dân, nữ là 10/100.000 dân. Tỷ lệ này đến nay không 
thay đổi. 
Ở nữ bệnh đứng sau ung thư phổi, đại tràng, 
vú. Ở nam bệnh đứng sau ung thư tiền liệt tuyến. 
Bệnh đứng thứ tư và chiếm 6% mọi ung thư. Yếu tố 
nguy cơ gồm hút thuốc, béo phì, viêm tụy mạn, tiểu 
đường, xơ gan và hút thuốc điện tử. 
Đỉnh điểm của tần suất bệnh là 50-60 tuổi. 
2/3 các trường hợp là ung thư đầu tụy, phần 
còn lại ở thân và đuôi tụy. 
80% các trường hợp là ung thư khởi từ 
adenocarcinom ống tụy (ductal adenocarcinoma) 
biệt hóa kém. Phần còn lại là ung thư các đảo tế bào 
tụy (islet cell tumor) và cystadenocarcinoma. 
Đặc điểm của ung thư đầu tụy là xâm lấn tại 
chỗ sớm qua các cơ quan lân cận và di cĕn qua 
hạch vùng và qua gan. Sau đó mới di cĕn qua phổi, 
phúc mạc và di cĕn hạch xa. 
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 
Triệu chứng 
Ung thư đầu tụy 
TIÊU HÓA 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
202 
75% bệnh nhân bị ung thư đầu tụy có triệu 
chứng sụt cân, vàng da và đau sâu trong bụng. 
25% có đau lưng và tiên lượng xấu. Nói chung, 
kích thước ung thư nhỏ thì không có đau. Sụt cân 
trung bình khoảng 44 pounds (20 kg). 
50% có gan to nhưng không có nghĩa là bướu 
di cĕn qua gan. 
20% sờ thấy bướu, đây là dấu ung thư không 
còn chữa được. 
Vàng da thấy ở đa số bệnh nhân nhưng 10% 
vàng da từng đợt. 
19% có viêm đường mật khi bướu gây nghẹt 
mật. 
Túi mật cĕng to ờ người vàng da cho biết có 
ung thư gây nghẹt mật (triệu chứng Courvoisier)(đa 
số là do ung thư đầu tụy) hiện diện trong 50% các 
trường hợp. Vàng da thường kèm với ngứa nhất ở 
bàn tay, bàn chân. 
Ung thư thân và đuôi tụy 
Loại này nằm xa ống mật chủ nên chỉ có chưa 
tới 10% bệnh nhân bị vàng da. Triệu chứng thường 
là sụt cân và đau, đau rất dữ dội. Một ít bệnh nhân 
có vàng da, gan lớn, thường di cĕn. 10% có viêm 
thuyên tắc tĩnh mạch. Lúc đầu người ta nghĩ biến 
chứng này chuyên biệt cho ung thư tụy nhưng về 
sau mới biết là cũng thấy trong một số bệnh ung thư 
khác. 
Định bệnh ung thư tụy chính xác rất khó. 
Trường hợp mẫu mực sẽ có đau bụng, sụt cân và 
vàng da. Tuy nhiên với người chỉ có sụt cân, đau 
bụng mơ hồ có khi thầy thuốc nghĩ là bệnh nhân tâm 
thần cho đến khi ung thư lộ rõ. Nếu bệnh nhân đau 
lưng thầy thuốc có thể lầm với bệnh cột sống hoặc 
bệnh ngoại thần kinh. 
Một triệu chứng điển hình của bệnh tụy là đau 
làm bệnh nhân ngồi gập người mới thuyên giảm. 
Nằm làm đau nặng hơn và làm bệnh nhân 
không thể ngủ được cả đêm. 
25% bệnh nhân đái tháo đường là triệu chứng 
mở màn. 
Cận lâm sàng 
Tĕng Alkaline phosphatase và bilirubin phản 
ảnh nghẹt ống mật chủ hoặc di cĕn gan. Bilirubin 
trung bình trong nghẹt do ung thư là 18 mg/dl, cao 
hơn nhiều trong bệnh lành tính. Hiếm khi 
Aminotransferase tĕng rất cao. Trong nhiều trường 
hợp thử phân nhiều lần sẽ thấy có máu dương tính. 
CA 19-9 tĕng trong đa số các trường hợp ung 
thư tụy. Tuy nhiên độ nhạy ở ung thư còn cắt được 
(<4 cm) chỉ có 50% nên không thể dùng để tầm soát 
được. Hơn nữa chỉ số này cũng tĕng trong các bệnh 
ung thư tiêu hóa khác. 
Công dụng chính của CA 19-9 là theo dõi bệnh. 
Cắt trọn bướu rồi CA 19-9 giảm, khi nó tĕng lại là tái 
phát. 
Hình ảnh học 
Mọi bệnh nhân đều nên được chụp CT scan 
bụng. 
CT scan 
95% bệnh nhân sẽ thấy khối u giữa có giảm âm 
và 90% các trường hợp sẽ thấy u đã lan ra khỏi 
vùng tụy. 
70% có giãn ống tụy và 60% giãn ống mật (nhất 
là ở bệnh nhân có vàng da). 
Hai ống này giãn chắc chắn là có ung thư đầu 
tụy dù không thấy khối u (hình 1). 
Hình 1. Double duct sign 
ERCP 
Nếu bệnh nhân đã có bệnh sử kinh điển và thấy 
khối u trên CT thì ERCP không cần thiết. Nếu không 
có khối u thì nên thực hiện ERCP. Đây là xét nghiệm 
rất nhạy (95%) để tầm soát ung thư tụy tạng. Tuy 
nhiên độ đặc hiệu giữa ung thư tụy và viêm tụy khác 
nhau. 
Nên chụp Pancreatogram trong trường hợp 
sớm để thấy hẹp hay nghẹt ống tụy. Giãn cả ống 
mật chủ và ống tụy (Double Duct Sign)(hình 1) khiến 
nghĩ đến ung thư tụy. 
X quang tiêu hóa trên 
Chụp hệ tiêu hóa trên có cản quang (barit) 
không tốt để phát hiện ung thư tụy tạng nhưng cho 
biết tá tràng còn thông tốt không xem cần nối vị-
tràng có cần thiết không ? 
Triệu chứng cổ điển là khung tá tràng giãn rộng 
và hẹp lòng kèm dấu số 3 ngược. 
TIÊU HÓA 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
203 
Các xét nghiệm khác 
Chụp mạch máu (angiography) không có lợi khi 
phân độ (staging) và siêu âm kém hơn CT scan 
trong ung thư tụy. 
Aspiration biopsy 
85% ung thư tụy khi sinh thiết qua da sẽ cho kết 
quả dương tính. Thủ thuật này an toàn nhưng có 
khả nĕng lan truyền ung thư còn khu trú. Vì vậy sẽ 
chống chỉ định nếu liệu thấy bệnh nhân còn khả 
nĕng cắt được bướu. Nếu được thì sinh thiết khi 
mở bụng (laparotomy). 
Với bệnh nhân qua hình ảnh học thấy hết khả 
nĕng cắt bướu thì nên sinh thiết qua da. Trong 
trường hợp này kết quả tế bào học rất quan trọng. 
Lầm lẫn khi định bệnh sai là lymphoma sau phúc 
mạc hay sarcoma vì cách điều trị khác hẳn. 
ĐỊNH BỆNH PHÂN BIỆT 
Cần phân biệt với ung thư vùng quanh nhú 
Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ hay ung thư tá 
tràng. Tất cả đều gây đau bụng, sụt cân, vàng da do 
tắc mật và túi mật cĕng to. 
BIẾN CHỨNG 
Khi ung thư gây nghẹt tĩnh mạch lách gây ra 
lách to là cao áp tĩnh mạch cửa từng vùng với xuất 
huyết tiêu hóa do vỡ búi tĩnh mạch dạ dày hoặc búi 
tĩnh mạch thực quản. 
ĐIỀU TRỊ 
Cắt tụy khi nào phẫu thuật viên cắt lấy hết mô bị 
ung thư, khi đó phải thỏa các điều kiện như: 
-Động mạch gan chung gần khởi điềm của động 
mạch vị-tá tràng không bị bướu xâm lấn. 
-Động mạch tràng trên đoạn nằm dưới tụy phải 
nguyên vẹn. 
-Gan và các hạch vùng nguyên vẹn chưa bị di 
cĕn qua. 
Vì tụy nằm sát bên nên tĩnh mạch cửa và tĩnh 
mạch tràng trên có thể bị xâm lấn rất sớm. 
20% các trường hợp ung thư đầu tụy còn cắt 
tận gốc được. Còn trường hợp ung thư ở thân và 
đuôi tụy thì hiếm khi cắt được vì bướu thường di cĕn 
xa và xâm lấn hạch tại chỗ. 
Trong khi mổ thường có thể làm Aspiration 
biopsy để xác định chẩn đoán. 
Với tổn thương nhỏ ở vùng đầu tụy bao quanh 
bởi mô viêm nên có thể khó sinh thiết và định bệnh 
phải dựa vào các triệu chứng gián tiếp. 
Muốn cắt tận gốc ung thư đầu tụy phẫu thuật 
viên phải thực hiện phẫu thuật Whipple. Nội dung 
bao gồm: cắt ống mật chủ, túi mật, tá tràng và đầu 
tụy. 
Ngày nay có khuynh hướng giữ lại hang vị tá 
tràng. Ung thư xâm lấn ngắn < 1,5 cm tĩnh mạch 
cửa không phải là chống chỉ định cắt đầu tụy vì phẫu 
thuật viên có thể cắt một phần hay cắt khuyết vùng 
bị ĕn lan qua. 
Trong tay chuyên gia quen thực hiện phẫu thuật 
này thì tử vong là 5%. Không quen thì tử vong lên 
đến 20-30%. Tử vong thường do các biến chứng 
hậu phẫu như viêm tụy, rò mật, xuất huyết và nhiễm 
trùng. 
Một khuynh hướng khác cho rằng ung thư tụy 
có nhiều nơi vì thế khuyến khích cắt toàn phần tụy. 
Tuy nhiên, phẫu thuật này sẽ gây tiểu đường ảnh 
hưởng nặng trên phẩm chất cuộc sống của bệnh 
nhân mà cũng không hiệu quả hơn cắt đầu tụy-tá 
tràng. 
Đối với ung thư lan rộng không cắt được, phẫu 
thuật viên có thể nối túi mật-ruột non hay nối ống 
mật chủ-ruột non để giải áp mật và giúp bệnh nhân 
bớt ngứa. Phẫu thuật viên phải chắc chắn là miệng 
nối này thông tốt (túi mật và ống mật chủ không bị 
ung thư làm tắc). 
Nên nối vị-tràng vì trước sau tá tràng cũng bị 
tắc. 
Nên nội soi ổ bụng nếu dự tính thực hiện phẫu 
thuật Whipple. Nếu thấy ung thư ĕn lan không còn 
cắt được đều tụy thì qua nội soi phẫu thuật viên sẽ 
nối túi mật-ruột non và nối vị-tràng. Nếu trở ngại nữa 
thì chuyển mổ mở. 
Khoảng 15% trước mổ liệu cắt được đầu tụy thì 
khi nội soi ổ bụng không cắt được. Nghĩa là tiên liệu 
trước mổ rất khó. 
Đối với ung thư di cĕn thì phác đồ có 
Gemcitabine rất hữu dụng. Vai trò của hóa trị kèm xạ 
trị còn đang được đánh giá. 
TIÊN LƯỢNG (DỰ HẬU) 
Sau mổ tạm (palliative) thì bệnh nhân sống 
thêm 7 tháng. Sau phẫu thuật Whipple bệnh nhân 
sống 18 tháng. 
Các yếu tố gây tái phát và thời gian sống sót 
ngắt là di cĕn hạch, bướu lớn hơn 2,5 cm, mạch 
máu bị xâm lấn và lượng máu cần phải truyền. 
Nếu còn tế bào ung thư ở diện cắt thì hiếm khi 
bệnh nhân sống lâu. Nếu diện cắt tốt thì 20% bệnh 
nhân sống được 5 nĕm. Nói chung, tỷ lệ sống 5 nĕm 
là 10% nhưng chỉ có 60% là hết bướu. 
TIÊU HÓA 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
204 
PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ MESOPANCREAS 
Mạc treo tụy tạng 
Từ mạc treo tụy do Gockel và cộng sự đề ra 
nĕm 2007. Mạc này không liên tục và không có biên 
giới rõ ràng như mạc treo trực tràng. Tuy nhiên phẫu 
thuật viên cần biết khái niệm này vì trong ung thư tụy 
không phải nạo vét hạch là đủ mà phải lấy cho đủ 
các thành phần của mạc thì mới gọi là cắt tận gốc 
tụy. 
Gockel định nghĩa mạc treo tụy tạng là khoảng 
mô nằm giữa mặt sau đầu tụy và mặt sau của trục 
mạch máu tràng trên (hình 2, 3). 
Hình 2. Sơ đồ mạc treo tụy tạng (Terakawa) 
Hình 3. Vùng mạc treo tụy tạng cần được cắt bỏ 
(Xuan Wang). 
Meso tụy tạng là một cấu trúc giải thích theo 
bào thai học có chứa hạch tân dịch, mạch máu và 
tùng thần kinh rõ ràng nhưng không có bao cân định 
hình như mạc treo trực tràng. 
Tuy một số tác giả không công nhận cấu trúc 
này nhưng số đông tin rằng có và khuyến cáo nên 
cắt toàn bộ mạc treo tụy tạng khi thực hiện phẫu 
thuật Whipple thì mới tĕng được tỷ lệ sống còn và 
giảm tỷ lệ tái phát. 
Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo tụy tạng 
Tiến hành thủ thuật Kocher, bóc tách đầu tụy 
và tá tràng D2-D3 ngả vào phía trong. Bóc tách bó 
thần kinh bờ phải động mạch mạc treo tràng dưới 
theo đường chấm chấm (hình 4). Bóc tách tĩnh mạch 
tràng dưới. Tĩnh mạch gastroepiploic phải và tĩnh 
mạch inferior gastroduodenal được cột. 
Hình 4. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo tụy tạng 
CBD Ống mật chủ 
GDA Gastroduodenal artery 
IVC Tĩnh mạch chủ dưới 
LRV Tĩnh mạch thận trái. 
P Tụy tạng 
PV Tĩnh mạch cửa. 
SMA Động mạch tràng trên. 
SMV Tĩnh mạch tràng trên. 
Hình 5. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo tụy tạng 
Động mạch mạc treo tràng trên được nhận 
dạng ở bờ trái tĩnh mạch chủ dưới và bờ trên tĩnh 
mạch thận trái (hình 5). Nhận dạng động mạch gan 
TIÊU HÓA 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
205 
lạc chỗ. Bóc tách động mạch này tới động mạch gan 
riêng và giữ nguyên. 
Hình 6. Sau khi cắt trọn mạc treo tụy tạng 
(Piero Chirletti) 
LRV Tĩnh mạch thận trái 
A Động mạch chủ bụng 
VC Tĩnh mạch chủ 
SMA Động mạch mạc treo tràng trên 
SMV Tĩnh mạch mạc treo tràng trên 
Hình 7. Mặt trước của mẫu cắt 
Hình 8. Mặt sau của mẫu cắt 
KẾT LUẬN 
Ung thư tụy là loại ung thư tiên lượng xấu vì 
triệu chứng mơ hồ khiến việc định bệnh thường rất 
trễ. Hình ảnh học (CT) giúp phát hiện bệnh. 
Việc điều trị cũng khó khĕn vì cắt đầu tụy-tá 
tràng (phẫu thuật Whipple và các cải tiến như phẫu 
thuật Beger) có nhiều tai biến-biến chứng mà thời 
gian sống còn không lâu. 
Quan niệm cắt bỏ toàn mạc treo tụy tạng là điều 
cần quan tâm nhằm giảm tỷ lệ tái phát. 
Hóa trị rất tốn kém. 
Vì vậy việc chẩn đoán sớm là nhu cầu thực tế 
và cần thiết. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Doherty GM: Carcinoma of the Pancreas in 
Doherty GM (ed): Current Diagnosis and 
Treatment in Surgery. 14 th edition. McGraw-Hill. 
pp. 624. 2015. 
2. Sharma B et al: Double Duct Sign in 
http//www.cjhr.org on Monday, April 24, 2017. 
3. Peparini N et al: Review. Mesopancreas:A 
boundless structure, namely R1 risk in 
pancreaticoduodenectomy for pancreatic head 
carcinoma. EJSO. 1303. 2013. 
4. Gaedcke J et al: Original article. The 
mesopancreas is the primary site for R1 
resection in pancreatic head cancer: relevance 
for clinical trials. Langenbecks Arch Surg 395: 
451. 2010. 
5. Agraval MK et al: Original article. Mesopancreas: 
Myth or Reality ? JOP. J Pancreas (on line). 11: 
230. 2010. 
6. Chirletti P-Caronna R: Role of the Total 
Mesopancreas Excision in the Surgical Radical 
Treatment of Pancreatic Head Cancer. JOP.J 
Pancreas (online) 4: 307- 309. 2017. 
7. Kawabata Y et al: Pancreaticoduodenectomy 
with Total Meso-Pancreatoduodenum Excision 
Periampullary Carcinoma. Shimane J.Med.Sci. 
30: 69-76.2014. 
8. Xu J et al: Total mesopancreas excision for 
treatment of pancreatic head cancer. Journal of 
Cancer 8: 3575 – 3584. 2017. 
9. Dudeja V et al: Exocrine Pancreas in Townsend 
CM et al (eds): Sabiston Textbook of Surgery. 
The Biological Basis of Modern Surgical 
Practice. Elsevier. 20 th edition. Pp. 1546. 2017. 
TIÊU HÓA 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
206 
10. Fisher WE et al: Pancreatic Neoplasms in 
Brunicardi FCh et al: Schwartz’s Principles of 
Surgery. Mc Graw-Hill Medical. 10th edition. pp. 
1418. 2015. 
11. Georgescu S et al: Clinical Study. Hind Right 
Approach Pancreaticoduodenectomy: From Skill 
to Indications. Hindawi Publishing Corporation. 
Gastroenterology Research and Practice. 
Volume 2014. Article ID 210835. 
12. Xuan Wang et al: The concept and controversy 
of retroperitoneal nerve dissection in pancreatic 
head carcinoma (Review). Intern. Journ. Oncol. 
47: 2017-2027. 2015. 
13. Terakawa H et al: Location of the meso-
pancreatoduodenum as a regional lymphatic 
basin for pancreatic head carcinoma. Oncology 
letters. 14: 397-403- 2017. 
14. Chirletti P et al: Role of the Total Mesopancreas 
Excision in the Surgical Radical Treatment of 
Pancreatic head Cancer. JOP J Pancreas (on 
line). 4: 307-309. 2017.