Thực trạng ghi hồ sơ nội khoa của điều dưỡng tại tỉnh Nam Định

77
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Khoa học Điều dưỡng - Tập 01 - Số 01
quan tới kiến thức của bà mẹ: nơi cư trú; 
trình độ học vấn và nhận thông tin giáo dục 
sức khỏe 
Từ những kết quả trên nhóm nghiên cứu 
đề xuất nhân viên y tế nói chung và điều 
dưỡng nói riêng cần tăng cường công tác 
tuyên truyền giáo dục sức khỏe về bệnh 
lồng ruột cấp tính cho bà mẹ. Nội dung 
tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho bà mẹ 
về bệnh lồng ruột cấp tính nên tập trung vào 
các dấu hiệu của bệnh; cách phòng ngừa, 
cũng như cách xử trí khi trẻ bị lồng ruột cấp 
tính, cách chăm sóc trẻ sau tháo lồng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Ngọc Bích, Phạm Thu Hiền, 
Nguyễn Gia Khánh (2001). Đối chiếu lâm 
sàng và tổn thương phẫu thuật ở 225 bệnh 
nhi< 25 tháng tuổi bị lồng ruột . Tạp chí 
ngoại khoa, 3, 35-40
2. Trần Ngọc Bích, Phạm Thu Hiền, 
Nguyễn Gia Khánh (2000). Phân tích và đối 
chiếu chỉ định mổ với triệu chứng lâm sàng 
và thương tổn quan sát trong mổ ở 225 
bệnh nhi dưới 25 tháng tuổi bị lồng ruột. Tạp 
chí Nhi khoa, 568-573.
3. Nguyễn Thanh Liêm (2000). Phẫu 
thuật tiêu hóa trẻ em. Nhà xuất bản y học, 
Hà Nội, 163-175.
4. Đặng Phương Kiệt (2003). Hồi sức 
cấp cứu và gây mê trẻ em. Nhà xuất bản y 
học, Hà Nội, 364-372.
5. Ngô Đình Mạc (1983). Mười năm điều 
trị lồng ruột ở trẻ em ở bệnh viện Việt Nam-
Cộng hòa dân chủ Đức. Tạp chí Ngoại khoa, 
10, 122-127.
6.UmeshD.Parashar, Robert 
C.Holman(2000). Trend in intussussception-
Associated Hospitalizations and Deaths 
among US infants. Pediatrics,1043.
THỰC TRẠNG GHI HỒ SƠ NỘI KHOA CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI TỈNH NAM ĐỊNH
 1 Trần Thu Hiền, 1 Vũ Thị Là, 1 Nguyễn Mạnh Dũng, 
1 Nguyễn Thị Thanh Hường, 1 Đinh Thị Thu Huyền
1Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định 
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá thực trạng ghi hồ sơ 
bệnh án nội khoa của điều dưỡng và mô tả 
một số yếu tố liên quan đến trạng ghi chép 
Hồ sơ bệnh án. Phương pháp: Nghiên 
cứu tiến hành từ tháng 03 đến tháng 09 
năm 2015. Với phương pháp nghiên cứu 
mô tả cắt ngang kết hợp định tính, nghiên 
cứu đã lựa chọn được 170 hồ sơ bệnh án 
nội khoa và 9 điều dưỡng viên tại khoa Nội 
Tổng Hợp tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam 
Định, bệnh viện Đa khoa thành phố Nam 
Định, bệnh viện Đa khoa huyện Mỹ Lộc. Kết 
quả: Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội 
khoa của Điều Dưỡng còn nhiều hạn chế: 
chỉ có 7.1% xếp loại tốt; 29.4% xếp loại khá 
và 52.9% xếp loại trung bình. Điều dưỡng 
viên đã nhận thức đúng tầm quan trọng của 
việc ghi chép; Có mối liên quan giữa trình 
độ điều dưỡng, loại bệnh viện, thời gian điều 
trị và thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội 
khoa của Điều Dưỡng (p< 0.05). Kết luận: 
Cần tăng cường nhận thức của điều dưỡng 
về tầm quan trọng của ghi hồ sơ bệnh án. 
Nghiên cứu xây dựng các biểu mẫu mới để 
thuận tiện trong việc ghi chép và quản lý.
Từ khóa: ghi chép hồ sơ, hồ sơ bệnh án
Người chịu trách nhiệm: Trần Thu Hiền
Email: tranhien.ndun@gmail.com
Ngày phản biện: 23/01/2018
Ngày duyệt bài: 23/02/2018
Ngày xuất bản: 14/03/2018
78
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Khoa học Điều dưỡng - Tập 01 - Số 01
ABSTRACT
Object: The research conducted from 
March to September, 2015. The combina-
tion of qualitative and quantitative research 
methods was used in this study. The resear-
cher randomly selected and reviewed 170 
medical records to describe the current sta-
tus of nurses’ notes. In addition, we selected 
9 nurses at General Medicine. The setting 
was Nam Dinh province General Hospital, 
Nam Dinh town General Hospital, and My 
Loc General Hospital. Results: The re-
sults show that the current status of nurses’ 
notes had many limitations: only 7.1% good; 
comparied with 29.4% well and 52.9% me-
dium at nurses’ notes with medical records. 
Nurses had good awareness of the impor-
tance of recording; There was a correlation 
between level of nurse, hospital type, dura-
tion of treatment, and status of nurses’ notes 
(p < 0.05). Conclusion: Enhancing nursing 
awareness of importants nurses’ notes with 
medical records. Conducting research to 
developt new medical record to support 
convenienting note and management. 
Keywords: record keeping, medical 
record
THE CURRENT STATUS OF NURSES’ NOTES OF MEDICAL RECORD IN NAM DINH
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là các giấy tờ có 
liên quan đến quá trình điều trị, chăm sóc 
của người bệnh tại một cơ sở y tế trong một 
thời gian [1]. HSBA được ghi chép đầy đủ, 
chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác 
chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, nghiên cứu 
khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng 
giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều 
trị, tinh thần trách nhiệm và khả nǎng của 
cán bộ [2], [5]. Tại Việt Nam, việc ghi chép 
phiếu HSBA đặc biệt là phiếu chăm sóc của 
Điều dưỡng (ĐD) cho đến thời điểm hiện tại 
chưa thống nhất được về nội dung, phương 
pháp ghi chép [3]. Hàng ngày ĐD mất nhiều 
thời gian trong việc ghi chép hồ sơ, nhưng 
những thông tin ghi chép trong phiếu chăm 
sóc hầu như ít đem lại giá trị, việc ghi chép 
mang tính hình thức và đối phó [6]. 
Tại Nam Định, công tác ghi chép HSBA 
của ĐD chưa được nghiên cứu, vì thế chúng 
tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá 
thực trạng ghi chép hồ sơ ĐD nói chung, 
phiếu chăm sóc, mô tả các yếu tố liên quan 
đến thực trạng ghi HSBA nội khoa của ĐD 
nhằm đưa ra các khuyến cáo nhằm nâng 
cao chất lượng việc ghi chép và những 
thông tin được ghi chép của người ĐD từ đó 
cải thiện chất lượng chăm sóc ĐD. Nghiên 
cứu được tiến hành với mục tiêu đánh giá 
thực trạng ghi HSBA nội khoa của ĐD và mô 
tả một số yếu tố liên quan đến thực trạng ghi 
chép HSBA.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng thời gian và địa điểm 
nghiên cứu nghiên cứu
- ĐD và hồ sơ bệnh án nội khoa do ĐD 
thực hiện tại một số bệnh viện ở Nam Định.
- Thu thập số liệu 5/2015 đến 6/2015.
- Địa điểm: bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam 
Định, bệnh viện Đa khoa thành phố Nam 
Định, bệnh viện Đa khoa huyện Mỹ Lộc.
2.2. Phương phá ... ại bệnh 
viện Đa khoa tỉnh Nam Định cho rằng: “Các 
thông tin đó được lặp lại quá nhiều, tờ nào 
cũng phải ghi đôi khi chúng tôi thấy không 
thực sự cần thiết” (Nữ ĐD). Có đến 82.4% 
HSBA nghiên cứu được ghi nhận phần nội 
dung thực hiện y lệnh của ĐD là ghi đầy đủ 
rõ ràng, tuy nhiên 16.5% đánh giá kết quả 
thực hiện chăm sóc là ghi đầy đủ rõ ràng. 
Khi được hỏi về tầm quan trọng của phiếu 
chăm sóc một ĐD cho rằng “Phiếu chăm 
sóc là một trong những phiếu hết sức quan 
trọng của ĐD nó là bằng chứng chứng minh 
các công việc của điều dưỡng” (ĐD trưởng), 
80
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Khoa học Điều dưỡng - Tập 01 - Số 01
tuy nhiên một số điều dưỡng viên lại có ý 
kiến “Mọi người vẫn chưa thực sự quan tâm 
đến việc ghi chép của ĐD. Hầu hết việc ghi 
chép là để kiểm tra, ít có giá trị trong chăm 
sóc” (ĐD viên). Nội dung thuộc cột tên dịch 
truyền, hàm lượng ghi đầy đủ rõ ràng chiếm 
tỷ lệ cao (99.4%), tuy nhiên có 50.6% không 
ghi của nội dung số giường. Trong quá trình 
quan sát thấy ĐD thường ghi phiếu truyền 
dịch sau khi kết thúc công việc chăm sóc 
người bệnh. Khi được phỏng vấn sâu một 
số ĐD cho rằng “Trên thực tế đôi khi chúng 
tôi không ghi phiếu đúng thời gian vì công 
việc nhiều nên thường thì sau khi hoàn 
thành công việc chúng tôi mới ghi” (ĐD 
viên). Các nội dung tên thuốc, hàm lượng 
và đơn vị thuốc trong cột mục ghi đầy đủ rõ 
ràng chiếm tỷ lệ cao (100%), tuy nhiên các 
nội dung trong phần hành chính vẫn chưa 
được ghi đầy đủ: số giường (49.4%). 
Bảng 2: Phân loại hồ sơ bệnh án nội 
khoa của điều dưỡng
Thực trạng ghi Hồ sơ SL %
Tốt 12 7.1
Khá 50 29.4
Trung bình 90 52.9
Yếu 18 10.6
Tổng 170 100
HSBA được đánh giá mức độ trung bình 
chiếm tỷ lệ là 52.9%, tuy nhiên HSBA được 
đánh giá mức độ tốt chiếm tỷ lệ là 7.1%,
3.2. Một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ
Bảng 3: Mối liên quan giữa đặc điểm nơi công tác và thực trạng ghi hồ sơ bệnh án
Phân loại HSBA
Nơi công tác
Tốt Khá Trung bình Yếu
SL % SL % SL % SL %
BVĐK Tỉnh Nam Định 10 12.5 24 30.0 37 46.3 9 11.2
BVĐK Thành phố Nam Định 6 15.0 13 32.5 15 37.5 6 15.0
BVĐK huyện Mỹ Lộc 5 10.0 6 12.0 29 58.0 10 20.0
Tổng 21 12.4 43 25.3 81 47.6 25 14.7
HSBA Nội khoa của ĐD tại BVĐK huyện Mỹ Lộc phân loại tốt là 10% và HSBA Nội khoa 
của ĐD tại BVĐK huyện Mỹ Lộc phân loại trung bình 47.6%. 
Bảng 4: Mối liên quan giữa trình độ của điều dưỡng với thực trạng ghi chép hồ sơ
Phân loại HSBA
Trình độ điều dưỡng
Tốt - Khá Trung bình – yếu
p
Số lượng % Số lượng %
Đại học 42 67.7 20 32.3
< 0.05
Cao Đẳng 10 55.6 8 44.4
Trung Cấp 10 11.1 80 88.9
Tổng 62 36.5 108 63.5
Bảng 5: Mối liên quan giữa thời gian điều trị và thực trạng ghi chép hồ sơ
Phân loại HSBA
Thời gian
Tốt Khá Trung bình Yếu
SL % SL % SL % SL %
Ngày thứ 2 7 10.4 9 13.4 37 55.2 14 21.0
3-5 ngày 9 17.3 15 28.8 16 30.7 12 23.2
7-9 ngày 9 17.6 13 25.5 16 31,4 13 25.5
Tổng 25 14.7 37 21.7 69 40.6 39 23.0
81
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Khoa học Điều dưỡng - Tập 01 - Số 01
4. BÀN LUẬN
4.1. Thực trạng ghi chép Hồ sơ bệnh 
án Nội khoa của Điều dưỡng.
Phiếu theo dõi chức năng sống: Hầu hết 
các ĐD đều cho rằng: “Phiếu theo dõi chức 
năng sống là phiếu quan trọng, không thể 
thiếu được” (nữ ĐD viên) và “Việc ghi phiếu 
theo dõi chức năng sống là việc làm rất cơ 
bản, điều dưỡng viên ghi đúng theo quy định” 
(ĐD trưởng). Trong các các ghi chép theo 
dõi mạch (đúng giá trị, đúng màu) là 100%, 
ghi chép theo dõi nhiệt độ (đúng màu, đúng 
giá trị) là 99.4%. Kết quả của chúng tôi khác 
biệt với kết quả nghiên cứu của Trần Quang 
Huy (2013), do đề tài của Trần Quang Huy 
thực hiện trên 16 bệnh viện ở các cấp khác 
nhau nên đối tượng điều dưỡng cũng có 
nhận thức và trình độ khác nhau [6].
Phiếu chăm sóc: “Đây là phiếu không thể 
thiếu được trong quá trình chăm sóc người 
bệnh” (ĐD viên). “Việc ghi chép còn mang 
nặng tính hình thức, chủ yếu để sử dụng 
cho công tác kiểm tra” (ĐD trưởng). Tương 
đồng với kết quả nghiên cứu của Phan Cảnh 
Chương (2013) ghi nhận ghi chép chăm sóc 
của ĐD [4]. Khi được hỏi để nâng cao chất 
lượng ghi phiếu chăm sóc cho ĐD, một số 
ĐD cho rằng “Cần tập huấn và hướng dẫn 
cụ thể cách ghi phiếu chăm sóc” (nữ ĐD) 
“Cần đưa các tiêu chí rõ ràng cho việc ghi 
chép phiếu chăm sóc.” (ĐD trưởng).
Phiếu truyền dịch: Một số ĐD cho rằng 
“Các nội dung ghi chép trong phiếu truyền 
dịch còn nhiều trùng lặp với các phiếu khác” 
(nữ ĐD) “Việc ghi chép thời gian truyền dịch 
chúng tôi thường dựa vào công thức để tính 
thời gian bắt đầu và kết thúc” (nữ ĐD). “Chưa 
có cột mục để ghi lại bất thường của người 
bệnh khi truyền dịch” (ĐD trưởng). ĐD dựa 
vào công thức để tính ra thời gian bắt đầu 
truyền dịch và thời gian kết thúc truyền dịch 
thể hiện sự đối phó khi ghi HSBA của ĐD.
Phiếu công khai thuốc: “Đây là phiếu 
công khai các loại thuốc mà bác sỹ chỉ định 
và ĐD thực hiện y lệnh để người bệnh nắm 
được”. Tiêu chí người nhà người bệnh ký 
tên vẫn còn 12.9% không ký tên. 
Phân loại HSBA Nội khoa: HSBA đạt phân 
loại tốt chỉ là 7.1% trong khi đó tỷ lệ HSBA 
đạt phân loại khá là 29.4% và tỷ lệ HSBA đạt 
phân loại trung bình là 52.9%. Khác biệt với 
nghiên cứu của Trần Thị Minh Tâm (2009) 
cho thấy tỷ lệ HSBA đạt phân loại tốt chiếm 
20.5%. Do khi tiến hành nghiên cứu ở ba 
bệnh viện nên kiến thức và thực hành ghi 
HSBA cũng có sự khác biệt khi tiến hành 
nghiên cứu tại một bệnh viện [8].
Nội dung giữa các phiếu: Nội dung giữa 
nhận định người bệnh trong phiếu chăm sóc 
ĐD có phù hợp với nội dung nhận định của 
bác sỹ trong tờ điều trị: có 32.4% chưa phù 
hợp vì “Thông tin người bệnh chưa được 
mô tả rõ ràng, chi tiết trong ghi chép ĐD” và 
ngoài ra 14.1% ghi nhận “Phân cấp chăm 
sóc không được ghi ở phiếu chăm sóc”. Có 
thể 11.8% các phiếu “Ghi thiếu các y lệnh 
bổ sung”. Có 18.8% ghi nhận sự khác biệt 
trong HSBA, khi chẩn đoán của bác sỹ ghi 
là “Tăng huyết áp” trong phiếu chăm sóc 
không thể hiện được biểu hiện của người 
bệnh khi tăng huyết áp, tiền sử bệnh có 
liên quan của người bệnh. Có sự tương 
đồng sánh với nghiên cứu của Phan Cảnh 
Chương (2013) [4]. 
Đánh giá về các hoạt động chăm sóc 
của ĐD: Có 57.1% hoạt động chăm sóc của 
Điều dưỡng chưa phù hợp cấp chăm sóc, 
chủ yếu là “Các hoạt động chăm sóc không 
được mô tả rõ” hay “Các hoạt đông chăm 
sóc chưa chuyên biệt theo chuyên nghành”. 
15.3% số phiếu ghi nhận “Can thiệp điều 
dưỡng và lượng giá chưa phù hợp với nhận 
định” tương tự với kết quả với kết quả 
nguyên cứu của Trần Quang Huy [7].
4.2. Một số yếu tố liên quan đến thực 
trạng ghi chép hồ sơ bệnh án
Mối liên quan giữa nơi công tác và thực 
trạng ghi chép hồ sơ của điều dưỡng. Đánh 
giá HSBA Nội khoa của ĐD tại BVĐK Tỉnh 
Nam Định (phân loại tốt – khá là 42.5%) tốt 
hơn ghi chép Hồ sơ bệnh án Nội khoa của 
Điều dưỡng tại BVĐK huyện Mỹ Lộc (phân 
loại tốt – khá là 22%) do ĐD tại BVĐK Tỉnh 
Nam Định và BVĐK Thành phố Nam Định 
82
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Khoa học Điều dưỡng - Tập 01 - Số 01
có điều kiện tiếp cận với các lớp tập huấn 
nâng cao kiến thức và thực hành đối với 
điều dưỡng
Mối liên quan giữa trình độ của Điều 
dưỡng và thực trạng ghi chép hồ sơ của 
điều dưỡng. Đối với ĐD đại học thực trạng 
ghi chép HSBA Nội khoa của ĐD phân loại 
tốt- khá và trung bình- kém lần lượt là 67,7% 
và 32,3% và đối với ĐD trung cấp thực trạng 
ghi chép có phân loại tốt-khá và trung bình 
- kém lần lượt là 11,1% và 88,9%. Do ĐD 
viên trình độ đại học có thời gian đào tạo 
dài hơn nên nhận thức và thực hành về ghi 
chép cũng tốt hơn. Kết quả nàỳ có ý nghĩa 
thống kê với p < 0.005.
Mối liên quan giữa đặc điểm thời gian 
điều trị và thực trạng ghi chép hồ sơ của điều 
dưỡng. Các HSBA trong những ngày đầu 
(HSBA ngaỳ thứ 2 có phân loại tốt là 10.4%) 
kém hơn HSBA những ngày sau (HSBA 
ngày thứ 7-9 có phân loại tốt là 10.4%) cũng 
chỉ ra yếu tố về tính kịp thời trong ghi chép 
Hồ sơ bệnh án vẫn chưa cao. 
Khi tiến hành phỏng vấn sâu đối với ĐD 
khoa Nội thu được kết quả như sau:
- Khi trả lời được về tầm quan trọng của 
HSBA có gần một nửa số phiếu phỏng vấn 
ĐD đã cho rằng “Cho biết chẩn đoán và 
nguyên nhân gây bệnh”, hay “HSBA giúp 
cho công tác chăm sóc, điều trị và phòng 
bệnh”. Có không ít ý kiến cho rằng “HSBA 
giúp đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần 
trách nhiệm của cán bộ”. Và ngoài ra một số 
ĐD nêu ra “HSBA là bằng chứng pháp lý” và 
số ít trường hợp có ý kiến” HSBA giúp cho 
công tác đào tạo, nghiên cứu khoa học”. 
- Khi được hỏi câu hỏi về ghi chép HSBA 
của ĐD khoa Nội có thuận lợi và khó khăn 
gì có đa số điều dưỡng tham gia phỏng vấn 
cho biết thuận lợi khi ghi chép HSBA cho 
biết “Các thông tin về người bệnh, quá trình 
diễn biến hàng ngày”. Tuy nhiên hơn một 
nửa ĐD trả lời rằng khó khăn khi ghi chép 
HSBA “Mất nhiều thời gian” và không ít ý 
kiến cho là “Đông bệnh nhân nên không có 
đủ thời gian ghi HSBA” là khó khăn chính 
khi ghi chép HSBA. 
- Kiến thức của ĐD về cải thiện việc ghi 
chép HSBA. Có nhiều ý kiến ĐD trả lời “Cần 
cải thiện ghi chép để giảm thời gian ghi chép 
tăng thời gian chăm sóc người bệnh”. Có 
đa số ĐD trả lời về cải tiến biểu mẫu HSBA 
“Cần tích hợp một số biểu mẫu” và một số ít 
trả lời không hoặc không có ý kiến. Có hơn 
một nửa ý kiến cho rằng nên cải tiến biểu 
mẫu bằng cách “Kết hợp phiếu chăm sóc và 
phiếu truyền dịch” “Kết hợp phiếu theo dõi 
chức năng sống và phiếu chăm sóc”. Một số 
ý kiến khác cho rằng “Bỏ phiếu truyền dịch” 
vì không cần thiết nhiều nội dung trùng lặp 
với các phiếu khác. 
- Đề xuất để nâng cao hiệu quả công tác 
ghi chép có đến đa số điều dưỡng tham gia 
phỏng vấn đều có mong muốn “Tăng cường 
nhân lực ĐD để đảm bảo với công việc”. Có 
một số ý kiến cho rằng “Cần phối hợp giữa 
ĐD và nhân viên y tế khác”. “Được tham gia 
các lớp tập huấn nâng cao kiến thức và thực 
hành đối với ĐD” và ngoài ra có một số ý 
kiến khác.
5. KẾT LUẬN
Thực trạng ghi chép HSBA nội khoa của 
ĐD còn nhiều hạn chế: chỉ có 7.1% xếp loại 
tốt; 29.4% xếp loại khá và 52.9% xếp loại 
trung bình. Điều dưỡng đã nhận thức đúng 
tầm quan trọng của việc ghi chép. Ghi HSBA 
còn những tồn tại (chưa bảo đảm các tiêu 
chí: kịp thời, đầy đủ, phù hợp, chính xác, rõ 
ràng) dẫn đến thông tin không có tính đặc 
hiệu, ít có giá trị, trong khi lại bỏ sót những 
thông tin quan trọng. Có mối liên quan giữa 
trình độ ĐD, loại bệnh viện, thời gian điều 
trị và thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội 
khoa của Điều Dưỡng (p< 0.05).
Với những kết quả cho thấy cần mở các 
lớp tập huấn, bổ sung kiến thức về việc ghi 
chép hồ sơ cho điều dưỡng. Xây dựng và 
đưa vào một số biểu mẫu, phiếu để thuận 
lợi cho công việc. Các biểu mẫu được đề 
xuất là: Phiếu chăm sóc kết hợp phiếu 
truyền dịch; Phiếu chăm sóc kết hợp phiếu 
theo dõi chức năng sống. Cần áp dụng công 
nghệ tin học để thực hiện kê đơn, ra chỉ định 
điều trị điện tử. 
83
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Khoa học Điều dưỡng - Tập 01 - Số 01
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2001). Quyết định 4069/2001/
QĐ-BYT về việc ban hành mẫu hồ sơ, bệnh án.
2. Bộ Y tế (2011). Thông tư 07/2011/TT-
BYT Hướng dẫn công tác Điều Dưỡng về 
chăm sóc người bệnh trong bệnh viện.
3. Bộ Y tế (2013). Công văn số 243/ KCB 
– NV về việc chấn chỉnh việc ghi chép thông 
tin người bệnh trên hồ sơ bệnh án.
4. Phan Cảnh Chương và cộng sự (2013). 
Chất lượng ghi chép biểu mẫu hồ sơ Điều 
Dưỡng tại bệnh viện TW Huế, Hội nghị khoa 
học Điều Dưỡng, Thừa Thiên Huế, 5/2013, 
Bộ Y tế, 14-17.
5. Nguyễn Mạnh Dũng (2013). Giáo trình 
Điều Dưỡng Cơ Sở 1, Trường Đại học Điều 
dưỡng Nam Định, 15-22.
6. Trần Quang Huy (2013). Những văn 
bản quy định về hồ sơ bệnh án và thực 
trạng ghi hồ sơ Điều Dưỡng tại các bệnh 
viện, Hội nghị khoa học Điều Dưỡng, Thừa 
Thiên Huế, 5/2013, Bộ Y tế, 5-7. 
7. Trần Văn Minh và cộng sự (2011). 
Đánh giá công tác chăm sóc Điều Dưỡng 
tại bệnh viện Vạn Ninh, Tạp chí Y học thực 
hành, 223, 35- 39.
8. Trần Thị Minh Tâm và cộng sự (2009). 
Đánh giá chất lượng ghi chép phiếu chăm 
sóc của Điều Dưỡng – Nữ Hộ Sinh tại bệnh 
viện Hương Trà – Thừa Thiên Huế, Tạp chí 
Y học thực hành, 167, 32-35.
THỰC TRẠNG TUÂN THỦ TIÊM AN TOÀN CỦA SINH VIÊN 
ĐẠI HỌC CHÍNH QUY, TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
 1 Đinh Thị Thu Huyền, 1 Nguyễn Thị Minh Chính, 1 Trần Thu Hiền
1 Phạm Thị Hằng, 1 Đỗ Thị Hòa, 1 Đinh Thị Thu Hằng
1Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định 
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả thực trạng tuân thủ tiêm 
an toàn của sinh viên đại học Điều dưỡng 
chính quy thực tập lâm sàng. Phương pháp: 
Mô tả cắt ngang trên 100 sinh viên đại học 
chính quy khoá 9 được quan sát và đánh giá 
thực hành tiêm an toàn trên người bệnh từ 
tháng 2/2016 đến tháng 9/2016. Kết quả: 
Sinh viên thực hiện tiêm an toàn sử dụng 
bơm kim tiêm vô khuẩn 100%; Sử dụng xe 
tiêm khi đi tiêm 97%; Sử dụng khay tiêm khi 
đi tiêm 50%; Có hộp đựng vật sắc nhọn ở gần 
nơi tiêm 90%; Rửa tay, sát khuẩn tay nhanh 
trước khi chuẩn bị thuốc 26%; Rửa tay, sát 
khuẩn tay nhanh trước khi đưa kim tiêm qua 
da 26%; Mang găng khi tiêm tĩnh mạch, 
truyền dịch, truyền máu 41%; Kim lấy thuốc 
đảm bảo vô khuẩn 78%; Tiêm thuốc đúng chỉ 
định 100%; Tiêm thuốc đúng thời gian 96%; 
Tiêm đúng vị trí 97%; Tiêm đúng góc kim so 
với mặt da 89%; Tiêm đúng độ sâu 88%; Rút 
pittông kiểm tra trước khi bơm thuốc 90%; 
Bơm thuốc đảm bảo hai nhanh một chậm 
91%; Không dùng hai tay đậy nắp kim 74%; 
Cô lập ngay bơm kim tiêm đã nhiễm khuẩn 
trong hộp an toàn 99%. Kết luận: Sinh viên 
hầu hết đều tuân thủ quy trình tiêm theo tiêu 
chuẩn tiêm an toàn, nhưng vẫn còn một số 
hạn chế. Đặc biệt việc rửa tay, sát khuẩn tay 
nhanh trước khi chuẩn bị thuốc và rửa tay, 
sát khuẩn tay nhanh trước khi đưa kim tiêm 
qua da còn thấp.
Từ khoá: Tiêm an toàn, tuân thủ quy 
trình tiêm, sinh viên Điều dưỡng
Người chịu trách nhiệm: Đinh Thị Thu Huyền
Email: dinhhuyendd@gmail.com
Ngày phản biện: 23/01/2018
Ngày duyệt bài: 23/02/2018
Ngày xuất bản: 14/03/2018