Nghiên cứu hiệu quả corticoid liều cao trong bệnh lý thị thần kinh do chấn thương

 77
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CORTICOID LIỀU CAO 
TRONG BỆNH LÝ THỊ THẦN KINH DO CHẤN THƯƠNG 
LÊ MINH TUẤN, PHẠM THANH DŨNG, MAI NGỌC QUẾ. 
Khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy 
TÓM TẮT 
Từ tháng 3/2003 đến tháng 3/2004 tại bệnh viện Chợ Rẫy, 47 bệnh nhân (47 
mắt) bệnh lý thị thần kinh do chấn thương nhập viện, trong đó có 39 ca được điều trị 
Corticoid liều cao. Tỷ lệ tương quan giữa bệnh lý thị thần kinh do chấn thương so với 
chấn thương đầu mặt nhập viện là 0,32%. Trong đó 44 nam, 3 nữ, tuổi trung bình 30 
tuổi (thay đổi từ 13 -55 tuổi), 18 mắt phải và 29 mắt trái, tai nạn giao thông 46 ca 
(97,9%) chủ yếu do xe máy. Thời gian phát hiện trung bình là 20 giờ và thời gian bắt 
đầu điều trị trung bình là 37 giờ. Thị lực giảm nghiêm trọng: 76,6% ST(-), 85% thị lực 
ST(-) và ST(+). Các chấn thương TMH (51,1%), RHM (40,4%), sọ não (38,3%) đi kèm. 
CTscan đầu và hốc mắt phát hiện gãy xương hốc mắt 19 ca (40,4%), ống thị giác 6 ca 
(15%). Điều trị Corticoid liều cao (Methyl-prednisolone IV liều 500 mg - 1999 
mg/ngày) 39 ca hiệu quả hơn không dùng Corticoid liều cao 8 ca (không điều trị hay 
dùng liều < 500mg). Tỷ lệ phục hồi trong nhóm điều trị Corticoid liều cao là 38,5%, 
biến chứng thấp gặp 2 ca tăng đường huyết (5,1%). Điều trị sớm trong vòng 8 giờ sau 
chấn thương có tỷ lệ hồi phục cao hơn. Yếu tố tiên lượng không hồi phục: thị lực ban 
đầu từ ST(-), vết thương phần mềm: vết thương rách, mức độ 4, và không có kết quả sau 
48 giờ điều trị Corticoid liều cao. 
Đối với bệnh lý thị thần kinh do chấn thương, tỷ lệ phục hồi trong nhóm điều trị 
Corticoid liều cao là 38,5%, biến chứng thấp, điều trị Corticoid liều cao có hiệu quả 
hơn không điều trị Corticoid liều cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 
 Những năm gần đây, tai nạn giao 
thông trở thành vấn đề nghiêm trọng (đặc 
biệt do xe máy), được cả xã hội quan 
tâm. Điều này dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh 
chấn thương do tai nạn giao thông để lại 
hậu quả nặng nề cho bản thân, gia đình 
và xã hội, trong đó có bệnh lý thị thần 
kinh do chấn thương (Traumatic optic 
neuropathy)[1]. Bệnh viện Chợ Rẫy, nơi 
tiếp nhận và điều trị các chấn thương đầu 
mặt, đặc biệt các chấn thương do tai nạn 
giao thông. Bệnh lý thị thần kinh do chấn 
thương xảy ra không nhiều chiếm tỷ lệ 
khoảng 1% trong các chấn thương đầu 
 78
mặt[2], mức độ giảm thị lực sau chấn 
thương có thể khác nhau, trong đó 
khoảng trên 50% bệnh nhân với thị lực 
ST(+) hoặc ST(-)[3][4], là một nguyên 
nhân đáng kể của sự mất thị lực vĩnh 
viễn. Với sự thăm khám lâm sàng cẩn 
thận việc chẩn đoán bệnh có thể tiến 
hành sớm, nhưng vấn đề xử trí hãy còn 
gặp nhiều khó khăn, còn đang bàn cãi 
với những trường phái khác nhau: không 
điều trị, điều trị với Corticoid liều cao, 
phẫu thuật giải áp thị thần kinh ở đoạn 
ống thị giác[5]. Vấn đề tiên lượng thường 
không đoán trước, việc tìm ra những yếu 
tố để có phác đồ xử trí đúng đem lại hiệu 
quả là cần thiết[6]. 
 Với những lý do trên chúng tôi 
tiến hành nghiên cứu tiến cứu hiệu quả 
điều trị corticoid liều cao, yếu tố tiên 
lượng trong bệnh lý thị thần kinh do 
chấn thương thời gian từ tháng 
03/20003 đến 03/2004 ở bệnh viện Chợ 
Rẫy. Qua đó góp phần trong công tác 
chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh có 
hiệu quả hơn, giảm tỷ lệ mù loà do bệnh 
lý chấn thương thị thần kinh. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
1. Đối tượng nghiên cứu: 
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý thị 
thần kinh do chấn thương nhập viện ở 
BV Chợ Rẫy (điều trị ở khoa mắt và các 
khoa liên quan) từ tháng 3/2003 -3/2004 
 Tiêu chuẩn chọn: Chẩn đoán dựa 
vào 3 tiêu chuẩn chính:[4][7] 
 Chấn thương đầu mặt (có yếu tố 
cứng xâm kích vào khung xương sọ mặt) 
 Giảm thị lực sau chấn thương 
thường là nặng, không thể giải thích 
bằng các tổn thương khác đi kèm ở nhãn 
cầu như phù, xuất huyết võng mạc. 
 Tổn hại đường đồng tử hướng tâm 
mới (ĐT Marcus Gunn): ở mắt chấn 
thương phản xạ trực tiếp mất, phản xạ 
đồng cảm còn là dấu hiệu khách quan 
quan trọng. 
 Tiêu chuẩn loại trừ : 
- Những nguyên nhân gây tổn hại 
đường đồng tử hướng tâm. 
- Chấn thương nặng vào võng mạc. 
- Xuất huyết dịch kính nặng do chấn 
thương. 
- Những trường hợp thị lực thấp sau 
chấn thương không liên quan TTK: nhãn 
cầu hở, chấn thương TTT, bong võng 
mạc, rách hắc mạc, XHDK 
- Những bệnh nhân hôn mê nặng, 
kéo dài: khó đánh giá về thị lực, đồng tử. 
2. Phương pháp nghiên cứu: 
- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, 
tiến cứu, đối chứng không ngẫu nhiên. 
- Cỡ mẫu: n = 43. 
- Phương pháp tiến hành: Bệnh nhân 
vào viện được chẩn đoán bệnh TON, 
khám các chấn thương phối hợp, cận lâm 
sàng, ghi bệnh án, theo dõi bệnh nhân 
trên phiếu khám về triệu chứng: thị lực, 
thị trường (kỹ thuật đối diện), cách thức 
điều trị, diễn tiến, khám lại hằng ngày 
 79
trong tuần đầu, hằng tuần trong tháng 
đầu, hằng tháng trong vòng 3 tháng. 
- Đánh giá kết quả: [20][21] Thị lực 
nhập viện ban đầu, chia làm hai loại: 
 Trên 1/10 : Thị lực cải thiện là thị 
lực sau điều trị >= 2 dòng (bảng Snellen) 
 Dưới 1/10: chia làm 4 mức độ 
ST(-), ST(+) ĐNT<1m, ĐNT1m < 
ĐNT3m, ĐNT 3m 1/10. Thị lực cải 
thiện là thị lực sau điều trị >= hai mức 
độ. 
3. Xử lý số liệu: Dùng phần mềm 
SPSS for Windows 12.0 để xử lý và phân 
tích số liệu. Các phép kiểm Chi bình 
phương, phép kiểm chính xác Fisher, 
tính RR và khoảng tin cậy 95%. 
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 
 Nghiên cứu chúng tôi thực hiện từ 
tháng 03/20003 đến tháng 03/20004 gồm 
có 47 bệnh nhân (47 mắt). Trong đó có 
39 ca được điều trị Corticoid liều cao 
(83%). 
1. Tỷ lệ bệnh lý thị thần kinh do 
chấn thương so với chấn thương đầu 
mặt: 
 Số bệnh lý thị thần kinh do chấn 
thương: x = 47, số chấn thương đầu mặt 
nhập viện n = 14627. Tỷ lệ bệnh lý thị 
thần kinh do chấn thương so với chấn 
thương đầu mặt: P = 0,32%, khoảng tin 
cậy 95%: 0,24% đến 0,43%. 
2. Đặc điểm chung của mẫu nghiên 
cứu và yếu tố dịch tễ: 
 Mẫu nghiên cứu gồm 44 nam ( 
93,6%) và 03 nữ( 6,4%),