Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp điện toán trên bệnh nhân không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ 
HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN TRÊN BỆNH 
NHÂN KHÔNG LỖ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI KÈM
THÔNG LIÊN THẤT
BS Dương Phi Sơn, TS Nguyễn Tuấn Vũ
PGS.TS.BS Phạm Ngọc Hoa
MEDIC
hinhanhykhoa.com
MỞ ĐẦU (1)
• Không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên 
thất (APSO) khá hiếm và là một dạng bệnh tim 
bẩm sinh phức tạp.
• Phức tạp là do tính đa dạng của tuần hoàn phổi 
[9]. 
• Vẫn còn là một thách thức trong chẩn đoán và 
điều trị.
MỞ ĐẦU (2)
• Khám lâm sàng, X-Quang, ECG, Siêu âm tim 
và DSA là những kỹ thuật kinh điển trong chẩn 
đoán và định hướng điều trị[9]. 
• X-Quang phổi và ECG gợi ý chẩn đoán nhưng 
không đặc hiệu.
• Siêu âm tim ưu thế đánh giá bất thường trong 
tim, nhưng hạn chế trong đánh giá bất thường 
ngoài tim[3].
hinhanhykhoa.com
MỞ ĐẦU (3)
• DSA giúp mô tả rõ động mạch phổi và nguồn 
máu nuôi phổi, đo áp lực động mạch phổi và 
điều trị nhưng kỹ thuật mang tính xâm lấn với 
mức nhiễm xạ không ít.
• Cộng hưởng từ trong tim mạch, không xâm 
lấn, không nhiễm xạ, độ tương phản hình ảnh 
tốt nhưng hạn chế nhiều ở khâu thực hiện.
MỞ ĐẦU (4)
* Chụp cắt lớp vi tính có thể đánh giá các bất 
thường trong tim và tỏ ra ưu thế trong đánh giá 
bất thường ngoài tim: 
• Đo kích thước động mạch phổi.
• Ống động mạch vị trí bất thường.
• Tuần hoàn bàng hệ chủ phổi.
• Bất thường động mạch vành.
• Hạn chế do nhiễm xạ.
MỞ ĐẦU (5)
• Xác định tuần hoàn phổi trong bệnh lý APSO 
có thể nói là khâu then chốt để đưa ra chiến 
lược điều trị.
• Chỉ định chụp MSCT để khảo sát bệnh lý này, 
mới và còn nhiều quan điểm khác nhau nên 
chúng tôi tiến hành đề tài này với các mục tiêu 
sau:
I. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng.
2- Mô tả đặc điểm huyết học, ECG, X-Quang.
3- Khảo sát đặc điểm hình ảnh siêu âm tim và 
hình ảnh MSCT trên bệnh nhân APSO.
4- Khảo sát sự phù hợp giữa siêu âm tim và hình 
ảnh chụp cắt lớp điện toán.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 
• Nghiên cứu hồi cứu.
• Mẫu thuận tiện, mô tả hàng loạt các ca lâm 
sàng.
• Thu thập số liệu: Viện Tim TPHCM, Bệnh 
viện Tim Tâm Đức và Phòng Khám Đa Khoa 
Medic-Hòa Hảo.
• Từ tháng 01/2007 đến 01/2017. 
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Toàn bộ các bệnh 
nhân được chẩn đoán ra viện (sau PT hay 
DSA) là không lỗ van động mạch phổi kèm 
thông liên thất có kết quả: X-Quang, điện tâm 
đồ, siêu âm tim và hình ảnh chụp cắt lớp vi 
tính theo quy trình chuẩn.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án không 
đầy đủ dữ liệu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
• Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 23.0
• Các biến số định tính được trình bày theo tần 
suất và tỉ lệ %.
• Các biến số định lượng được trình bày theo trị 
số trung bình và độ lệch chuẩn.
• Test McNemar, hệ số Kappa...
• Có 102 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu 
với kết quả thu được như sau:
hinhanhykhoa.com
• Nam chiếm 58.8%; Tuổi trung bình 8,12 ±
6.86; Chiều cao trung bình 106,43 ± 34,23cm; 
Cân nặng trung bình 19,62 ± 14,02kg.
• Nam ưu thế nhẹ hơn so nữ, phù hợp với y văn.
• Do chụp MSCT trễ nên tuổi, chiều cao và cân 
nặng trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi cao 
hơn so với các nghiên cứu khác.
III.KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1.Đặc điểm chung của dân số
• Do lượng máu đến phổi giảm, nên triệu chứng 
tím, khó thở và ngón tay dùi trống thường xuất 
hiện trên dân số nghiên cứu (90-100%).
• Âm thổi tâm thu chiếm 85% do hẹp phổi, âm 
thổi liên tục 15% do tuần hoàn bàng hệ hay 
của ống động mạch.
• 6% ngất do tình trạng giảm oxy máu và cô đặc 
máu làm tăng nguy cơ thuyên tắc mạch, nguy 
hiểm nhất là mạch máu não.
3.2. Đặc điểm lâm sàng
3.3. Đặc điểm huyết học và sinh hiệu
Nhóm Hct Số bệnh nhân Tỷ lệ % 
< 40% 
40-50% 
50-60% 
> 60% 
10 
25 
25 
42 
9.8 
24.5 
24.5 
41.2 
Nhóm SpO2 Số bệnh nhân Tỷ lệ % 
> 97% 
90-96% 
< 90% 
14 
18 
70 
13.7 
17.7 
68.6 
Nhóm dung tích hồng
cầu trên 60% chiếm tỷ lệ
cao nhất, cho thấy nguy
cơ thuyên tắc mạch của
bệnh lý này cao.
Đây là dạng tim bẩm
sinh tím phức tạp với độ
bão hòa oxy trong máu
ngoại biên thấp.
3.4. Đặc điểm X-Quang
Đặc điểm phân bố tuần hoàn phổi trên X 
quang 
 Số bệnh nhân Tỷ lệ % 
Bình thường 47 46,1 
Tuần hoàn phổi giảm 52 51,0 
Tuần hoàn phổi tăng 3 2,9 
Trẻ càng lớn tuần hoàn phổi sẽ giảm do
xuất hiện những vùng hẹp ở động mạch bàng hệ
và ống động mạch đóng tự nhiên.
3.5. Đặc điểm điện tâm đồ
Đặc điểm phân bố dày thất phải trên ECG 
 Số bệnh nhân Tỷ lệ % 
Không 4 3,9 
Có 98 96,1 
30.4
67.6
1.0
Đặc điểm phân bố trục tim đánh giá trên ECG
Trung gian Trục lệch phải Trục lệch trái
ECG trục lệch
phải (67.6%) và dày
thất phải (96.1%)
chiếm đa số các
trường hợp, điều
này phù hợp với y
văn cũng như đa số
các tác giả khác.
3.6. Đặc điểm trên siêu âm tim, MSCT và 
so sánh đặc điểm của hai phương pháp
3.6.1. Thân động mạch phổi
Hiện diện thân động mạch 
phổi trên siêu âm 
Hiện diện thân động mạch 
phổi trên chụp cắt lớp điện 
toán CT Tỷ lệ phân bố 
SA (-) CT (-) 27,5 
SA (+) CT (-) 2,9 
SA (-) CT (+) 11,8 
SA (+) CT (+) 57,8 
 Kích thước thân động mạch 
phổi trên siêu âm tim (Z) 
Kích thước thân động mạch 
phổi trên CTscan(Z) 
Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ % 
Bình thường 
Giảm sản nhẹ 
Giảm nặng 
 Rất nặng 
10 
 3 
10 
79 
9.8 
2.9 
 9.8 
 77.5 
15 
 6 
 3 
78 
14.7 
 5.9 
 2.9 
76.5 
Tỷ lệ không có
thân động mạch phổi
của chúng tôi (30%)
gần giống với tác giả
Đỗ Tâm Thanh (26%)
nhưng lại nhiều hơn
so với Kirklin (5%) có
thể do đặc điểm mẫu
khác nhau.
Trường hợp giảm
sản rất nặng chiếm tỉ
lệ nhiều nhất 77%.
Kích thước thân động mạch phổi qua trị số Z
Tỷ lệ phân bố
SA (-) CT (-) SA (+) CT (-) SA (-) CT (+) SA (+) CT (+)
Biểu đồ : Tương hợp siêu âm và CT scan về hiện diện thân động mạch phổi
Nhận thấy siêu âm tim và chụp cắt lớp điện toán là
tương đương nhau (Kappa=0,672) trong chẩn đoán hiện
diện thân động mạch phổi, nhưng lệch nhẹ theo hướng
CTscan thấy mà Siêu âm không thấy.
3.6.2.Hợp lưu hai nhánh động mạch phổi
Hợp lưu thân động 
mạch phổi trên siêu âm 
Hợp lưu thân động mạch 
phổi trên chụp cắt lớp 
điện toán CT Tỷ lệ phân bố 
SA (-) CT (-) 5,9 
SA (+) CT (-) 5,9 
SA (-) CT (+) 4,9 
SA (+) CT (+) 83,3 
Tác giả Hợp lưu động mạch 
phổi 
Không có hợp lưu 
động mạch phổi 
Kirklin 
[43]
 70-80% 20-30% 
Myung K. Park 
[51]
 85% 15% 
Đỗ Tâm Thanh [4] 80% 20% 
Chúng tôi 88% 12% 
Kết quả nghiên
cứu của chúng tôi
về tỉ lệ hợp lưu và
không hợp lưu hai
nhánh động mạch
phổi gần giống với
các tác giả nêu trên
và phù hợp với y
văn.
Tỷ lệ phân bố
SA (-) CT (-) SA (+) CT (-) SA (-) CT (+) SA (+) CT (+)
Kết quả test McNemar cho kết luận không có sự khác 
nhau có ý nghĩa thống kê về 2 phương pháp chẩn đoán.
Vậy 2 phương pháp này là tương đương nhau trong 
chẩn đoán hợp lưu hai nhánh động mạch phổi (Kappa=0,672).
Biểu đồ : Tương hợp siêu âm và CT scan về hợp lưu hai nhánh động mạch phổi
3.6.3. Động mạch phổi phải
Hiện diện động mạch 
phổi phải trên siêu 
âm 
Hiện diện động mạch 
phổi phải trên chụp cắt 
lớp điện toán CT 
Tỷ lệ 
phân bố 
SA (-) CT (-) 2,9 
SA (+) CT (-) 3,9 
SA (-) CT (+) 0,1 
SA (+) CT (+) 93,1 
Tác giả Có động mạch 
phổi phải 
Không có động 
mạch phổi phải 
Anuja Gupta 
[15]
 78.8% 21.2% 
Brian W.Ducan 
[21]
 85% 15% 
Huỳnh Tuấn Khanh 
[3]
 61% 39% 
Lê Thị Phương Huyền 
[1]
 72.7% 27.3% 
Đỗ Tâm Thanh 
[4]
 94% 6% 
Chúng tôi 93% 7% 
Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi về tỉ lệ
hiện diện và không
hiện diện động mạch
phổi phải gần giống
với các tác giả nêu
trên và phù hợp với
y văn.
2 phương pháp này
là tương đương nhau
trong chẩn đoán hiện
diện động mạch phổi
phải (Kappa=0,583)
hinhanhykhoa.com
 Kích thước động mạch phổi 
phải trên siêu âm tim 
Kích thước động mạch phổi 
phải trên CTscan 
Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ % 
Bình thường 
Giảm sản nhẹ 
Giảm nặng 
Rất nặng 
38 
14 
20 
30 
37.3 
13.7 
19.6 
 29.4 
50 
14 
 8 
30 
49.0 
13.7 
7.8 
29.4 
Kích thước động mạch phổi phải qua trị số Z
49% kích thước động mạch phổi phải bình
thường, 51% giảm sản và số trường hợp giảm sản
rất nặng nhiều nhất 29.4%.
3.6.4. Động mạch phổi trái
Hiện diện động mạch 
phổi trái trên siêu âm 
Hiện diện động mạch 
phổi trái trên chụp cắt 
lớp điện toán CT 
Tỷ lệ phân 
bố 
SA (-) CT (-) 2,0 
SA (+) CT (-) 2,0 
SA (-) CT (+) 3,9 
SA (+) CT (+) 92,1 
Tỷ lệ phân bố
SA (-) CT (-) SA (+) CT (-)
SA (-) CT (+) SA (+) CT (+)
Tác giả Có động mạch phổi 
trái 
Không có động 
mạch phổi trái 
Lê Thị Phương Huyền [1] 72.4% 27.6% 
Đỗ Tâm Thanh [4] 91% 9% 
Chúng tôi 96% 4% 
Tỉ lệ hiện diện động
mạch phổi trái gần giống
với các tác giả nêu trên
và phù hợp với y văn.
Theo hình trên thì
lệch theo hướng CT thấy
mà SA không thấy.
(Kappa=0,370)
Kích thước động mạch phổi trái qua trị số Z 
 Kích thước động mạch 
phổi trái trên siêu âm 
tim 
Kích thước động mạch 
phổi trái trên CTscan 
Số bệnh 
nhân 
Tỷ lệ % Số bệnh 
nhân 
Tỷ lệ % 
Bình thường 
Giảm sản nhẹ 
Giảm nặng 
Rất nặng 
41 
14 
15 
32 
40.2 
13.7 
14.7 
 31.4 
59 
14 
 9 
20 
57.8 
13.7 
 8.8 
19.6 
58% kích thước động mạch phổi trái bình
thường, 42% giảm sản và số trường hợp giảm sản
rất nặng chiếm tỷ lệ cao 19.6%.
3.6.5. Đặc điểm thông liên thất
Trung bình độ lệch chuẩn
Kích thước thông liên thất trên CT 12,55 8,45
Kích thước thông liên thất trên SA tim 11,19 7,07
Phần lớn thông liên thất phần màng với kích thước
lớn [39]. Nghiên cứu của chúng tôi kích thước lỗ thông
liên thất lớn nhất là 34mm và đa phần là thông liên
thất phần màng, điều này gần giống với các tác giả nêu
ở các phần trên và cũng phù hợp với y văn.
3.6.6. Ống động mạch
Hiện diện ống động 
mạch trên siêu âm 
Hiện diện ống động mạch 
trên chụp cắt lớp điện 
toán CT 
Tỷ lệ phân 
bố 
SA (-) CT (-) 29,4 
SA (+) CT (-) 32,4 
SA (-) CT (+) 6,9 
SA (+) CT (+) 31,4 
Tỷ lệ phân bố
SA (-) CT (-) SA (+) CT (-) SA (-) CT (+) SA (+) CT (+)
Biểu đồ : Tương hợp siêu âm và CT scan về hiện diện ống động mạch
Kết quả nghiên
cứu cho thấy sự hiện
diện ống động mạch
của 2 phương pháp
không tương đương
nhau. (Kappa=0,263)
Lệch theo hướng
tăng cao trên siêu âm
là do hiện tượng
dương tính giả.
3.6.7. Tuần hoàn bàng hệ
Hiện diện tuần hoàn 
bàng hệ trên siêu âm 
Hiện diện tuần hoàn 
bàng hệ trên chụp cắt 
lớp điện toán CT 
Tỷ lệ 
phân bố 
SA (-) CT (-) 34,3 
SA (+) CT (-) 7,8 
SA (-) CT (+) 32,4 
SA (+) CT (+) 25,5 
Tỷ lệ phân bố
SA (-) CT (-) SA (+) CT (-) SA (-) CT (+) SA (+) CT (+)
Biểu đồ : Tương hợp siêu âm và CT scan về hiện diện tuần hoàn bàng hệ
Kết quả nghiên cứu
lệch nhiều theo hướng
CT thấy mà siêu âm tim
không thấy (K=0,236).
Vây chụp cắt lớp điện
điện toán trong khảo sát
tuần hoàn bàng hệ ưu
thế hơn hẳn so với siêu
âm tim và đây cũng là
điểm mạnh của CT đối
với bệnh lý này.
Vị trí xuất phát và số lượng tuần hoàn bàng hệ trên CT
Vị trí xuất phát Số bệnh nhân Tỷ lệ % 
Động mạch chủ xuống 
Vị trí khác động mạch chủ xuống 
54 
48 
52.9 
47.1 
Số nhánh tuần hoàn bàng hệ Số bệnh nhân Tỷ lệ % 
Không có nhánh 
Có 1 nhánh 
Có 2 nhánh 
Có 3 nhánh 
Có 4 nhánh 
43 
19 
17 
 9 
14 
42.2 
18.6 
16.7 
 8.8 
13.7 
Động mạch bàng hệ chủ phổi hầu hết xuất phát từ động mạch
chủ xuống ( chiếm 53%). Trường hợp có 1 nhánh tuần hoàn bàng
hệ chiếm tỷ lệ nhiều nhất 18.6%.
3.7. Bất thường động mạch vành trên CT
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bất thường động mạch vành
19 18,6
Động mạch vành độc nhất
5 4.9
Bắt chéo động mạch vành
11 10.8
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (18,6%) cao hơn trong văn (5%), có
thể do những bệnh nhân APSO được chỉ định chụp MSCT thường là
những bệnh nặng và nghi ngờ có bất thường động mạch vành và CT là
phương tiện chẩn đoán bất thường động mạch vành rất tốt, nên tỉ lệ phát
hiện bất thường động mạch vành của chúng tôi cao hơn.
Nhóm tỷ lệ McGoon Số bệnh 
nhân 
Tỷ lệ % 
Nhóm ≥ 1.5 
( Nhóm có điều kiện phẫu thuật ) 
Nhóm < 1.5 
( Nhóm không có điều kiện phẫu 
thuật ) 
63 
39 
61.8 
38.2 
 Barbero-Marcial Số bệnh nhân Tỷ lệ % 
A 38 37.3 
B 54 52.9 
C 10 9,8 
3.8. Phân loại theo các tác giả
Hình 4.1 : Mặt cắt cạnh ức trục dọc cho ta thấy 
động mạch chủ cưỡi ngựa vách liên thất và 
thông liên thất phần màng rộng.
Hình 4.2: Mặt cắt cạnh ức trục ngang thấy 
thân động mạch phổi có kích thước nhỏ.
Hình 4.3: Không lỗ van động mạch phổi kèm thông
liên thất Type A (hay nhóm II), có thân động mạch
phổi, hai nhánh động mạch phổi phải và trái hợp lưu có
kích thước nhỏ.
Hình 4.4: Bệnh không lỗ van động mạch phổi
kèm thông liên thất, Type B (Nhóm III), động mạch
phổi trái phải còn hợp lưu và có kích thước rất nhỏ.
Hình 4.5: Ảnh MDCT/VRT: Động mạch phổi trái 
phải còn hợp lưu và ống động mạch cắm vào 
động mạch phổi trái.
Hình 4.6: Ảnh 3D thấy nhiều động mạch bàng 
hệ chủ- phổi lớn, xuất phát từ động mạch chủ 
xuống, cung cấp máu cho hai phổi.
KẾT LUẬN
• Đối với cấu trúc giải phẫu tại các buồng tim và 
đánh giá vận động của tim, siêu âm tỏ ra ưu 
thế.
• Trường hợp APSO có động mạch phổi trái và 
phải nhỏ, tuần hoàn bàng hệ phức tạp và có bất 
thường động mạch vành, MSCT tỏ ra ưu thế 
hơn.
KIẾN NGHỊ
• Nên trang bị máy siêu âm tim màu cho tất cả 
các bệnh viện có khoa tim mạch.
• Các trường hợp APSO có hình thái động mạch 
phổi và tuần hoàn bàng hệ phức tạp hay nghi 
ngờ có bất thường động mạch vành MSCT.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Huỳnh Tuấn Khanh (2007), Đặc điểm tuần hoàn phổi trong bệnh không lỗ van động mạch 
phổi kèm thông liên thất ở trẻ em qua chụp mạch máu xóa nền bằng kỹ thuật số, Luận án 
chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh.
• Đỗ Tâm Thanh (2013), Đặc điểm hình thái tuần hoàn phổi trong bệnh lý không lỗ van động 
mạch phổi và thông liên thất trên hình ảnh cắt lớp vi tính, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại 
học Y dược Tp. Hồ Chí Minh. 
• Phạm Nguyễn Vinh (2003), “Không lỗ van động mạch phổi kèm vách liên thất hở”,Bệnh lý 
tim mạch học, Nhà xuất bản Y học, tr.472-477.
• A. Sukru Mercan (2015), Congenital Heart Disease-A Surgical Color Atlas 472p.
• Achenbach S, Marwan M, Roper D et al (2010),“Coronary computed tomography 
angiography with aconsistent dose below 1mSv usingprospectively electrocardiogram-
triggered high- pitch spiral acquisition”, Eur. Heart J 31, pp 340. 
• Aldo R. Castanada (1994), “Congenital heart defect and procedure” Sauders WB, pp. 217 –
222. 
• Baker Edward J, Anderson Robert H (2010) Paediatric Cardiology, Churchill Livingstone 
Elsevier, pp.775- 785. 
• Carole A. Warnes (2009), Adult Congenital Heart Disease (American Heart Association) 
288p. 
• Hofbeck Met al. (1991), “Analysis of survival in patient with pulmonary valve atressia and 
ventricular septal defect”, Am J Cardiol pp. 737- 743. 
• Kirklin, Barratt - Boyes (2013) Cardiac Surgery, Elsevier Saunders, pp.28-33, 1012-1030. 
• Zhao L, Peng L, Yu R, An Q (2012) “ Clinical value of ECG gated dual source CT and 
angiography in assessing pulmonary atresia with ventricular septal defect”.
hinhanhykhoa.com
KIẾN NGHỊ
• Nên trang bị máy siêu âm tim cho tất cả các 
bệnh viện có khoa tim mạch.
• MSCT được chỉ định nếu hình thái động mạch 
phổi và tuần hoàn bàng hệ phức tạp hay nghi 
ngờ có bất thường động mạch vành.
• Cần có thêm những nghiên cứu rộng hơn, có 
so sánh với chụp mạch can thiệp và phẫu thuật 
tim, để xác định rõ hơn giá trị của MSCT và 
MRI ở bệnh lý này.