Luận án Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 
BÙI HỒNG GIANG 
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN 
VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC 
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012 
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC 
HÀ NỘI - 2013 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 
BÙI HỒNG GIANG 
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN 
VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC 
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012 
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu 
Mã số : 60.72.31 
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC 
 Hướng dẫn khoa học: 
 TS. Lê Thị Diễm Tuyết 
HÀ NỘI - 2013 
Lêi C¶m ¥n 
§Ó hoµn thµnh luËn v¨n nµy, t«i xin tr©n träng c¶m ¬n: 
- §¶ng ñy, Ban Gi¸m HiÖu Tr­êng §¹i Häc Y Hµ Néi, Phßng ®µo t¹o Sau 
§¹i häc Tr­êng §¹i Häc Y Hµ Néi. 
- §¶ng uû, Ban Gi¸m §èc BÖnh ViÖn B¹ch Mai, khoa Håi søc tÝch cùc, 
khoa Vi sinh, phßng KÕ ho¹ch tæng hîp BÖnh ViÖn B¹ch Mai. 
- §¶ng uû, Ban Gi¸m ®èc, cïng tËp thÓ khoa Håi søc cÊp cøu BÖnh viÖn 
Giao th«ng vËn t¶i Trung ­¬ng. 
§· t¹o mäi ®iÒu kiÖn thuËn lîi gióp ®ì t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp còng 
nh­ thùc hiÖn ®Ò tµi. 
Víi lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c, t«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n: 
TS. Lª ThÞ DiÔm TuyÕt ®· tËn t×nh d¹y dç, gióp ®ì, chØ b¶o cho t«i 
nh÷ng kiÕn thøc qói b¸u vµ h­íng dÉn t«i thùc hiÖn ®Ò tµi nµy. 
T«i xin tr©n träng c¶m ¬n c¸c Gi¸o s­, Phã Gi¸o s­, TiÕn sÜ trong héi 
®ång chÊm luËn v¨n tèt nghiÖp th¹c sü y häc. 
T«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n c¸c thÇy c« gi¸o Bé m«n Håi søc cÊp cøu, 
c¸c B¸c sÜ vµ §iÒu d­ìng Khoa Håi søc tÝch cùc BÖnh viÖn B¹ch Mai ®· gióp 
®ì t«i hoµn thiÖn ®Ò tµi nµy. 
T«i xin bµy tá lời cảm ơn ch©n thành ®Õn vî, con cïng gia ®×nh, b¹n bÌ 
®· dµnh cho t«i sù quan t©m ch¨m sãc, khuyÕn khÝch, ®éng viªn t«i trong suèt 
qu¸ tr×nh häc tËp vµ nghiªn cøu ®Ó hoµn thµnh luËn v¨n nµy. 
Xin tr©n träng c¶m ¬n! 
Hµ Néi, ngµy 25 th¸ng 10 n¨m 2013 
T¸c gi¶ 
Bïi Hång Giang 
 LỜI CAM ĐOAN 
Tôi xin cam đoan đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị 
nhiễm khuẩn bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai 
năm 2012” là đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. 
Lê Thị Diễm Tuyết. Các số liệu trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và 
chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào. 
Hµ Néi, ngµy 25 th¸ng 10 n¨m 2013 
T¸c gi¶ 
Bïi Hång Giang 
CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
BN Bệnh nhân 
BV Bệnh viện 
CDC Center for Disease Control 
(Trung tâm kiểm soát bệnh tật của- Hoa Kì) 
CFU Colony Forming Unit (đơn vị khuẩn lạc) 
CS Cộng sự 
HSTC Hồi sức tích cực. 
KS Kháng sinh 
KSĐ Kháng sinh đồ 
MKQ Mở khí quản 
NK Nhiễm khuẩn 
NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện 
NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu 
NKQ Nội khí quản 
MKQ Mở khí quản 
NNIS National Nosocomial Infection Surveillance System 
 (Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kì) 
TKNT Thông khí nhân tạo 
TMTT Tĩnh mạch trung tâm 
VK Vi khuẩn 
VPBV Viêm phổi bệnh viện 
VPTM Viêm phổi thở máy 
MỤC LỤC 
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 
1.1 Một số khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện .......................................... 3 
1.1.1 Định nghĩa về nhiễm trùng bệnh viện .............................................. 3 
1.1.2 Khái niệm kháng thuốc .................................................................... 4 
1.1.3. Các cơ chế kháng thuốc .................................................................. 4 
1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam ................. 6 
1.2.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới .. 6 
1.2.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam .............................. 7 
1.3 Nguồn bệnh ........................................................................................... 8 
1.4. Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh .............................. 9 
1.5 Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC ................................... 10 
1.6. Các NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC ................................. 11 
1.6.1. Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy ........... 11 
1.6.2. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông ...... 16 
1.6.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................................. 20 
1.6.4. Nhiễm khuẩn vết mổ .................................................................... 23 
1.6.5. Nhiễm khuẩn các cơ quan hoặc các khoang trong cơ thể .............. 24 
1.7. Điều trị các loại NKBV tại khoa HSTC .............................................. 25 
1.7.1. Nguyên tắc điều trị các loại NKBV .............................................. 25 
1.7.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ............................................... 25 
1.7.3. Liệu pháp kháng sinh xuống thang ............................................... 26 
1.7.4. Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu thích hợp ....... 26 
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 28 
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 28 
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 28 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân ............................................................ 28 
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC ...................................... 28 
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................... 30 
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu .................................................................... 30 
2.2.2. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 30 
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 30 
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 30 
2 ... nit, Rea-
Raisin", Clin Microbiol Infect, 18(1): E13-5. 
 18. Magiorakos A P, Srinivasan A, Carey R B, et al. (2012), "Multidrug-
resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an 
international expert proposal for interim standard definitions for 
acquired resistance", Clin Microbiol Infect, 18(3): 268-81. 
19. American Thoracic S,Infectious Diseases Society of America 
(2005), "Guidelines for the management of adults with hospital-
acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated 
pneumonia", Am J Respir Crit Care Med, 171(4): 388-416. 
20. Marra A R, Camargo L F, Pignatari A C, et al. (2011), "Nosocomial 
bloodstream infections in Brazilian hospitals: analysis of 2,563 cases 
from a prospective nationwide surveillance study", J Clin Microbiol, 
49(5): 1866-71. 
21. George D F, Gbedema S Y, Agyare C, et al. (2012), "Antibiotic 
Resistance Patterns of Escherichia coli Isolates from Hospitals in 
Kumasi, Ghana", ISRN Microbiol, 2012: 658470. 
22. Rupp M E,Fey P D (2003), "Extended spectrum beta-lactamase 
(ESBL)-producing Enterobacteriaceae: considerations for diagnosis, 
prevention and drug treatment", Drugs, 63(4): 353-65. 
23. Osih R B, McGregor J C, Rich S E, et al. (2007), "Impact of empiric 
antibiotic therapy on outcomes in patients with Pseudomonas aeruginosa 
bacteremia", Antimicrob Agents Chemother, 51(3): 839-44. 
24. Poole K,Srikumar R (2001), "Multidrug efflux in Pseudomonas 
aeruginosa: components, mechanisms and clinical significance", Curr 
Top Med Chem, 1(1): 59-71. 
25. Silvia Munoz-Price L,Robert A Weinstein (2008), "Acinetobacter 
Infection", N Engl J Med 358: 1271-81. 
26. Prospero E, Barbadoro P, Esposto E, et al. (2010), "Extended-spectrum 
beta-lactamases Klebsiella pneumoniae: multimodal infection control 
program in intensive care units", J Prev Med Hyg, 51(3): 110-5. 
 27. Mohanasoundaram KM,Lalitha MK (2008), "Comparison of 
phenotypic versus genotypic methods in the 
detection of methicillin resistance in Staphylococcus aureus", Indian J Med 
Res 78-84. 
28. Institut de veille sanitaire (2007), "Surveillance des infections 
nosocomiales en réanimation adulte". 
29. Habibi S, Wig N, Agarwal S, et al. (2008), "Epidemiology of 
nosocomial infections in medicine intensive care unit at a tertiary care 
hospital in northern India", Trop Doct, 38(4): 233-5. 
30. Jeong I S, Jeong J S,Choi E O (2006), "Nosocomial infection in a 
newborn intensive care unit (NICU), South Korea", BMC Infect Dis, 6: 
103. 
31. Bùi Nghĩa Thịnh, hạm Anh Tuấn, Phạm Thị Huỳnh Giao, et al. 
(2010), "Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại khoa 
Hồi Sức Tích Cực và Chống Độc Bệnh Viện cấp cứu Trưng Vương". 
Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học BV Trưng Vương. 
32. Nguyễn Ngọc Quang (2011), "Nghiên cứu tình hình và hiệu quả điều 
trị viêm phổi liên quan đến thở máy". Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội 
trú bệnh viện. Trường Đại học Y Hà Nội. 
33. Trương Anh Thư, Lê Thị Thanh Thủy,Nguyễn Việt Hùng và cs 
(2006), "Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện hiện mắc tại Bệnh viện Bạch 
Mai – 2005", Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, 2: 
199-08. 
34. Đoàn Mai Phương (2010), "Đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh 
của các vi khuẩn gây bệnh phân lập tại BV Bạch Mai trong 3 năm 
2008-2009-2010", Tạp chí Y học lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai: 192-
99. 
 35. Trần Quốc Việt (2007), "Đánh giá kết quả theo dõi nhiễm khuẩn bệnh 
viện tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện 175", Tạp chí Y Dược lâm 
sàng, 108(3): 26-30. 
36. Hoàng Hoa Hải,Lê Thị Anh Thư và CS (2001), "Tần suất nhiễm 
khuẩn vết mổ và vấn đề sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại Bệnh viện 
Chợ Rẫy", Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 5(20): 41-46. 
37. Nouer S A, Nucci M, de-Oliveira M P, et al. (2005), "Risk factors for 
acquisition of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa producing 
SPM metallo-beta-lactamase", Antimicrob Agents Chemother, 49(9): 
3663-7. 
38. DC Grolman,G Richardh (2005), "Nosocomial intra-abdominal", 
The Southern African Journal of Epidemiology and Infection, 20(2): 
20-3. 
39. Kollef M H (2005), "What is ventilator-associated pneumonia and why 
is it important?", Respir Care, 50(6): 714-21; discussion 721-4. 
40. Samuel S, Kayode O, Musa O, et al. (2010), "Nosocomial infection 
and the challenges of control in developing countries", AFR. J. CLN. 
EXPER. MICROBIOL, 11(2): 102-110. 
41. Inweregbu K (2005), "Nosocomial infections", Continuing Education 
in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 5(1): 14-17. 
42. Victor DR,Dennis GM et al (2006), "Device-associated nosocomial 
infections in 55 intensive care units of 8 developing countries", Annals 
of Internal Medicine, 145(8): 582-92. 
43. Gopal Katherason S, Naing L, Jaalam K, et al. (2009), "Ventilator-
associated nosocomial pneumonia in intensive care units in Malaysia", 
J Infect Dev Ctries, 3(9): 704-10. 
 44. Hà Mạnh Tuấn,Hoàng Trọng Kim (2005), "Tần suất nhiễm khuẩn 
bệnh viện tại khoa Hồi sức cấp cứu nhi", Y học Thành phố Hồ Chí 
Minh, 9(2): 78-85. 
45. Lê Bảo Huy (2009), "Đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy khởi 
phát sớm và muộn tại khoa Hồi sức câp cứu – BV Thống Nhất, Thành 
phố Hồ Chí Minh ", Hội thảo toàn quốc về hồi sức cấp cứu và chống 
độc lần thứ 9 năm: 206. 
46. Trần Minh Giang (2011), " Viêm phổi thở máy và đề kháng kháng 
sinh tại khoa Săn sóc đặc biệt- Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định", in Hội 
nghị chiến lược sử dụng khang sinh trong viêm phổi thở máy, 3, Editor, 
Hồ Chí Minh. 
47. Nguyễn Thị Lệ Thúy,Hoàng Trọng Kim (2006), "Đánh giá viêm phổi 
trên trẻ được thông khí hỗ trợ tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi 
Đồng I", Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 9(1): 1-6. 
48. Malacarne P, Boccalatte D, Acquarolo A, et al. (2010), 
"Epidemiology of nosocomial infection in 125 Italian intensive care 
units", Minerva Anestesiol, 76(1): 13-23. 
49. Jroundi I, Khoudri I, Azzouzi A, et al. (2007), "Prevalence of 
hospital-acquired infection in a Moroccan university hospital", Am J 
Infect Control, 35(6): 412-6. 
50. Mayhall CG (2004), "Epidemiology and prevention of nosocomial 
infections of organ systems", in Hospital Epidemiology and Infection 
Control 3, Editor, Lippincott William & Wilkins 232-439. 
51. Carratala J, Mykietiuk A, Fernandez-Sabe N, et al. (2007), "Health 
care-associated pneumonia requiring hospital admission: 
epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes", Arch Intern 
Med, 167(13): 1393-9. 
 52. Garner JS, Jarvis WL,Emori TG (1996), "CDC De nitions of 
Nosocomial Infections", in APIC infection control and Applied 
Epidemiology: Principles and Practice, Mosby: St Louis. 1-20. 
53. Schurink C A, Van Nieuwenhoven C A, Jacobs J A, et al. (2004), 
"Clinical pulmonary infection score for ventilator-associated 
pneumonia: accuracy and inter-observer variability", Intensive Care 
Med, 30(2): 217-24. 
54. Rello J, Vidaur L, Sandiumenge A, et al. (2004), "De-escalation 
therapy in ventilator-associated pneumonia", Crit Care Med, 32(11): 
2183-90. 
55. Khu Thị Khánh Dung,Lê Kiến Ngãi và CS (2005), "Tỉ lệ nhiễm khuẩn 
bệnh viện và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Nhi Trung ương", 
Tạp chí nghiên cứu y học, 38(5): 206-10. 
56. Vũ Đình Hưng (2012), "Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện 
liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa Hồi sức tích cực 
bệnh viện Bạch Mai ". Đại học Y Hà Nội: Luận văn thạc sỹ y học 
57. Lakshmi KS, Jayashree M, Singhi S, et al. (2006), "Study of 
nosocomial primary bloodstream infections in a pediatric intensive 
care unit", Journal of Tropical Pediatrics, 53(2): 87-92. 
58. Lisa A, Grohskopf MC,Fisher WR (2002), "Clinical syndromes of 
device-associated infections”, " in Principles and Practice of Pediatric 
Infectious Diseases, 2, Editor: Churchill Livingstone. 606-18. 
59. Donal J (2005), "Catherter infection ", in Clinical Guide to Pediatric 
Infectious Disease, 1, Editor, Lippincott Willims & Willkins. 
60. Võ Hồng Lĩnh (2001), "Khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Săn 
sóc đặc biệt Bệnh viện Chợ Rẫy (7/2000 - 12/2000)", Tạp chí Y học 
Thành Phố Hồ Chí Minh, 5(4): 19-27. 
 61. Ibrahim E H, Sherman G, Ward S, et al. (2000), "The influence of 
inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on 
patient outcomes in the ICU setting", Chest, 118(1): 146-55. 
62. Feng PH, Lin SM, Yu CT, et al. (2009), " Inadequate antimicrobial 
treatment for nosocomial infection is a mortality risk factor for 
patients admitted to intensive care unit", AFR. J. CLN. EXPER. 
MICROBIOL, 3(6): 50-9. 
63. Lin M Y, Weinstein R A,Hota B (2008), "Delay of active 
antimicrobial therapy and mortality among patients with bacteremia: 
impact of severe neutropenia", Antimicrob Agents Chemother, 52(9): 
3188-94. 
64. Kim E S, Kim H B, Song K H, et al. (2012), "Prospective nationwide 
surveillance of surgical site infections after gastric surgery and risk 
factor analysis in the Korean Nosocomial Infections Surveillance 
System (KONIS)", Infect Control Hosp Epidemiol, 33(6): 572-80. 
65. Vũ Hải Vinh (2005), "Đánh giá nhiễm khuẩn phổi trong điều trị bệnh 
nhân thở máy bằng bảng điểm nhiễm khuẩn phổi". 
66. Defez C, Fabbro-Peray P, Bouziges N, et al. (2004), "Risk factors for 
multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa nosocomial infection", J 
Hosp Infect, 57(3): 209-16. 
67. Lê Thanh Duyên (2008), "Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và 
một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi trung 
ương". Luận văn thạc sỹ y khoa. Trường Đại học Y Hà Nội. 
68. Garcia-Garmendia J L, Ortiz-Leyba C, Garnacho-Montero J, et al. 
(2001), "Risk factors for Acinetobacter baumannii nosocomial 
bacteremia in critically ill patients: a cohort study", Clin Infect Dis, 
33(7): 939-46. 
 69. Warren D K, Shukla S J, Olsen M A, et al. (2003), "Outcome and 
attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive 
care unit patients in a suburban medical center", Crit Care Med, 31(5): 
1312-7. 
70. Hurr H, Hawley HB, Czachor JS, et al. (2005), "APACHE II and ISS 
scores as predictors of nosocomial infections in trauma patients.". 
Division of Infectious Diseases. Wright State University School of 
Medicine: Dayton, Ohio 45409, USA. 
71. Huang K T, Tseng C C, Fang W F, et al. (2010), "An early predictor 
of the outcome of patients with ventilator-associated pneumonia", 
Chang Gung Med J, 33(3): 274-82. 
72. Deep A, Ghildiyal R, Kandian S, et al. (2004), "Clinical and 
microbiological profile of nosocomial infections in the pediatric 
intensive care unit (PICU)", Indian Pediatr, 41(12): 1238-46. 
73. Vincent J L, Rello J, Marshall J, et al. (2009), "International study of 
the prevalence and outcomes of infection in intensive care units", 
JAMA, 302(21): 2323-9. 
74. Volakli E, Spies C, Michalopoulos A, et al. (2010), "Infections of 
respiratory or abdominal origin in ICU patients: what are the 
differences?", Crit Care, 14(2): R32. 
75. Lại Văn Hoàn (2011), "Đánh giá thực trạng nhiễm trùng bệnh viện tại 
Trung tâm chống độc - Bệnh viện Bạch Mai ". Luận văn thạc sỹ y học. 
Trường Đại Học Y hà Nội. 
76. Scannapieco F A,Binkley C J (2012), "Modest reduction in risk for 
ventilator-associated pneumonia in critically ill patients receiving 
mechanical ventilation following topical oral chlorhexidine", J Evid 
Based Dent Pract, 12(3 Suppl): 15-7. 
 77. Coppadoro A, Bittner E,Berra L (2012), "Novel preventive strategies 
for ventilator-associated pneumonia", Crit Care, 16(2): 210. 
78. Nguyễn Thị Hồng Thủy (2008), "KY các công trình NCKH BV Bạch 
Mai", Tập 2. 
79. Trịnh Văn Đồng (2005), " Nghiên cứu nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh 
nhân chấn thương sọ não phải thở máy". Luận án tiến sỹ y học. Đại 
học Y Hà Nội. 
80. Nguyễn Văn Hiếu (2002), "Góp phần tìm hiểu về vi khuẩn gây viêm 
phế quản phổi bệnh viện trên bệnh nhân thông khí nhân tạo". Luận văn 
tốt nghiệp thạc sỹ. Đại học Y Hà Nội. 
81. Hugonnet S, Sax H, Eggimann P, et al. (2004), "Nosocomial 
bloodstream infection and clinical sepsis", Emerg Infect Dis, 10(1): 
76-81. 
82. Vũ Văn Đính và cs, Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện và tỉ lệ kháng 
sinh tại khoa ĐTTC bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1-6/2002, in Kỷ yếu 
hội nghị chuyên đề HSCC và Chống độc toàn quốc lần thứ tư 2002. p. 
66-71. 
83. Gaëlle C, Laurent P,and Patrice N (2013), "Multidrug-Resistant 
Acinetobacter baumannii Clone". 
84. Breathnach A S, Cubbon M D, Karunaharan R N, et al. (2012), 
"Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa outbreaks in two 
hospitals: association with contaminated hospital waste-water 
systems", J Hosp Infect, 82(1): 19-24. 
85. Archana Singh Sikarwar,Harsh Vardhan Batra (2011), "Challenge 
to healthcare: Multidrug resistance in Klebsiella pneumoniae", 
International Conference on Food Engineering and Biotechnology 9. 
 86. Zhang L, Li X Z,Poole K (2000), "Multiple antibiotic resistance in 
Stenotrophomonas maltophilia: involvement of a multidrug efflux 
system", Antimicrob Agents Chemother, 44(2): 287-93. 
87. Klein E, Smith D L,Laxminarayan R (2007), "Hospitalizations and 
deaths caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus, United 
States, 1999-2005", Emerg Infect Dis, 13(12): 1840-6. 
88. Raymund D (2013), "Fewer Cases of Antibiotic-Resistant MRSA 
Infection in the U.S. in 2011", JAMA. 
89. Christian P Sinave,Burke A Cunha (2012), "Streptococcus Group D 
Infections Treatment & Management". 
90. Brooks S, Khan A, Stoica D, et al. (1998), "Reduction in vancomycin-
resistant Enterococcus and Clostridium difficile infections following 
change to tympanic thermometers", Infect Control Hosp Epidemiol, 
19(5): 333-6. 
91. Cheol-In Kang,Sung-Han Kim (2005), "Bloodstream Infections 
Caused by Antibiotic-Resistant Gram-Negative Bacilli: Risk Factors 
for Mortality and Impact of Inappropriate Initial Antimicrobial 
Therapy on Outcome", Crit. Care Med, 49(2): 760-6.