Lỗi và sai lầm trong siêu âm tuyến giáp

ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
121 
LỖI VÀ SAI LẦM TRONG SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP 
NGUYỄN THANH BÌNH1, ĐỖ BÌNH MINH2, PHAN NGUYỄN DIỄM PHÚC1, NGUYỄN VŨ QUỲNH ANH1, 
NGUYỄN THỊ KIỀU TRANG1, LÊ THANH LIÊM3, NGUYỄN THIỆN HÙNG4, PHAN THANH HẢI5 
1
 BS. Khoa Nội soi - Siêu âm - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 
2
 BS. Phó Trưởng Khoa Nội soi - Siêu âm - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 
3
 BS. Khoa Siêu âm Trung tâm Medic 
4
 BS. Trưởng Khoa Siêu âm Trung tâm Medic 
5
 Giám Đốc Trung tâm Medic 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Cho đến nay thì siêu âm được xem như là lựa 
chọn đầu tiên trong các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh 
để khảo sát bệnh lý tuyến giáp, thậm chí còn được 
một số tác giả gọi là “chiếc hộp Pandora” tức là niềm 
hy vọng duy nhất và cuối cùng (xin xem thêm phần 
phụ lục cuối bài). Tuy nhiên độ chính xác của siêu 
âm lại phụ thuộc vào kiến thức, kỹ nĕng và kinh 
nghiệm của bác sĩ siêu âm nên không thể không có 
sai lầm. Những sai lầm này có thể do sai về mặt kỹ 
thuật, sai về mặt kiến thức hoặc do thiếu kinh 
nghiệm. Trong bài viết này, chúng tôi sẽ báo cáo hai 
trường hợp nếu không có kiến thức và kinh nghiệm 
thì sẽ dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán, ảnh hưởng 
đến việc điều trị cũng như để lại hậu quả nghiêm 
trọng. 
CA LÂM SÀNG MINH HỌA 
Ca minh họa 1 
Bệnh nhân nam 67 tuổi, đến khám vì khối bướu 
tuyến mang tai trái (hình 1), siêu âm cổ phát hiện 
thêm một cấu trúc bất thường ở vùng thùy trái tuyến 
giáp (Hình 2,3). 
Hình 1. Khối bướu tuyến mang tai trái 
Hình 2. Trên mặt cắt ngang phát hiện phía ngoài 
thực quản có một “nhân giáp” echo kém, trục vuông 
góc với da, giới hạn rõ, có vôi hóa vùng trung tâm 
Vậy đây có phải “incidentaloma”, nhân giáp 
phát hiện tình cờ trên siêu âm không? 
Nếu quan sát kỹ hơn, chúng ta thấy nhân giáp 
này có cấu trúc tương tự thực quản kế bên với nĕm 
lớp gồm ba lớp echo dày và hai lớp echo kém kẹp ở 
giữa. 
Do siêu âm là kỹ thuật động (dynamic kinetic) ta 
có thể tác động vào hình ảnh ngay thời gian thực 
(real time) bằng cách cho bn uống nước. Bên trong 
tổn thương xuất hiện vô số bóng hơi echo dày, thể 
hiện trên đường cắt dọc thùy (T) (hình 3). 
Hình 3. Đường cắt dọc hai thùy tuyến giáp: bên (P) 
là tuyến giáp bình thường, bên (T) là túi thừa thực 
quản phình lên với nhiều bóng hơi bên trong, đè vào 
mặt sau thùy trái tuyến giáp 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
122 
Tuy nhiên hình ảnh này sẽ không giữ lại được 
để các bác sĩ khác cùng xem xét. Chúng ta phải 
chẩn đoán xác định bằng một phương pháp mang 
tính y học chứng cứ hơn tức là X quang. Bệnh nhân 
được uống baryte và hình ảnh túi thừa thực quản đã 
trở nên hiển nhiên (hình 4,5). 
Hình 4. Xquang thực quản có cản quang chụp thẳng 
Hình 5. Xquang thực quản có cản quang chụp 
nghiêng 
Như vậy đây là một ca túi thừa thực quản, còn 
được gọi là túi thừa Zenker. Đây là tổn thương ngoài 
tuyến giáp (extrathyroid) nhưng khi cắt ngang thùy 
(T) có thể bị phán đoán là trong tuyến giáp 
(intrathyroid). Mặt khác, ca này cũng là một minh 
họa tốt cho khái niệm tổn thương có hình ảnh học 
giống bướu nhưng không phải là bướu thật sự. 
Thuật ngữ gọi các tổn thương như vậy áp dụng cho 
tất cả cơ quan trong cơ thể được gọi là “pseudo 
lesion” hoặc “tumor like condition” (giả bướu). 
Ca minh họa 2 
BN nữ 24 tuổi, gãy hai xương cẳng tay do té 
ngã, được đánh giá gãy tái phát (tiền cĕn gãy chỏm 
xương đùi trái cách 5 nĕm). Xquang khung chậu có 
những hình ảnh của loãng xương. 
Siêu âm phát hiện một khối giảm âm hình bầu 
dục kích thước 3x2cm ở cực dưới thùy phải tuyến 
giáp, tĕng tưới máu trên Doppler (Hình 6, 7, 8). 
Hình 6. SA cổ mặt cĕt ngang 
Hình 7. Mặt cắt ngang có Doppler 
Hình 8. SA cổ mặt cắt dọc có Doppler màu 
->TD Bướu lành tuyến cận giáp. 
1.Osteogram BMD cho kêt quả rất thấp. 
2.Ca 3.51 mmol/L (2.1-2.8 mmol/L) 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
123 
3.Phosphorus(PO4) 0.54mmol/L
 (0.8-1.6 mmol/L) 
4.PTH 2724 mmol/L (16-65 pg/ml) 
->kết quả CLS cho thấy có tình trạng cường 
tuyến cận giáp. 
Bệnh nhân được phẫu thuật cắt bướu kết quả 
giải phẫu bệnh sau mổ là bướu tuyến (Adenoma). 
Hình 9. Bệnh phẩm sau mổ (quan sát đại thể) 
KẾT QUẢ GPB: PARATHYROID ADENOMA 
Hình 10. Bệnh phẩm sau mổ (vi thể) 
BÀN LUẬN 
THYROID hay PARATHYROID TUMOR? 
Có những trường hợp khó phân biệt được trên 
SA thông thường. 
Cần phối hợp lâm sàng, xét nghiệm (PTH), CT, 
MRI, FNA. 
TỔNG QUAN VỀ NHỮNG LỖI VÀ SAI LẦM 
THƯỜNG GẶP 
Những lỗi và sai lầm thường gặp trong siêu âm 
tuyến giáp gồm nĕm nhóm: 
LỖI VÀ SAI LẦM TRONG SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP 
Lỗi liên quan kỹ thuật 
Dùng đầu dò tần số sai 
Cách đo kích thước 
Xác định một khối 
Lỗi liên quan đến giải phẫu lân cận 
Thực quản 
Mạch máu 
Xác định một khối 
Sai lầm liên quan cấu trúc bất thường ngoài tuyến giáp 
Túi thừa Zenker 
Bướu lành tuyến cận giáp 
Hạch lympho 
Lỗi không kết hợp lâm sàng 
Sai lầm trong diễn giải hình ảnh 
Nang đơn giản hay phức tạp 
Dấu Halo 
Đặc điểm vôi hóa 
Lỗi liên quan kỹ thuật 
Tần số đầu dò 
Siêu âm tuyến giáp nên được đánh giá trên đầu 
dò thẳng (linear) có tần số tối thiểu 7.5MHz, đầu dò 
tần số thấp hơn hoặc đầu dò cong (convex) có thể 
không thấy được các tổn thương nhỏ (đường kính 
<5mm). 
Cách đo kích thước 
Trong phần lớn các trường hợp kích thước 
nhân giáp vượt quá đầu dò, cần đổi qua đầu dò 
convex để đo kích thước, vì theo công thức (V=0,5x 
dài x rộng x cao) kích thước sai biệt 1cm sẽ làm thay 
đổi 20% thể tích của nhân giáp. 
Xác định một khối 
Những tổn thương nhỏ có thể bị đầu dò đẩy đi 
khi quét trực tiếp và không bao giờ phát hiện được. 
Vì vậy, khi quét nên đặt đầu dò nhẹ và giữ khối này 
ngay dưới đầu dò (giữ khối này không trượt khỏi đầu 
dò). Nếu sờ thấy được khối này, nên cảm nhận nó 
dưới đầu ngón tay và quét trên vùng quan tâm. 
Lỗi liên quan đến giải phẫu lân cận 
Thực quản 
Thực quản có thể nhầm lẫn với một tổn thương 
của tuyến giáp, đặc biệt khi nhu mô giáp có sự thay 
đổi. Thông thường thực quản nằm sau thanh quản 
và khí quản, lệch trái. Siêu âm trên mặt cắt dọc thấy 
có hình ảnh bọt khí và các thành của thực quản đi 
kèm nhu động. 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
124 
Hình 11.A (mặt cắt ngang) B (mặt cắt dọc): thực 
quản (mũi tên trắng) 
Mạch máu 
Hình ảnh mạch máu của các động, tĩnh mạch 
trong tuyến giáp có thể bị nhầm lẫn với một nang 
giáp keo nếu không được xem xét kỹ trên hai mặt 
cắt và không có siêu âm Doppler màu hỗ trợ. 
Hình 12 A. (SA trắng đen), B (SA Doppler màu) 
mạch máu (mũi tên trắng) 
Sai lầm liên quan cấu trúc bất thường ngoài 
tuyến giáp 
Túi thừa thực quản 
Hình ảnh túi thừa thực quản (hoặc túi thừa 
Zenker) quan sát được trên siêu âm thường hay bị 
nhầm lẫn với một nhân giáp, ngoài ra, bóng hơi hay 
thức ĕn nằm trong túi có thể giống như một hình ảnh 
vi vôi hóa. Điều này dẫn tới chỉ định FNA không cần 
thiết thậm chí là nguy hiểm. Trên siêu âm cần chú ý 
các cấu trúc bên trong, có nhu động, có sự liên quan 
với thành thực quản (đặc biệt trên mặt cắt dọc) sẽ 
giúp hướng đến chẩn đoán. Trong những trường 
hợp này, chụp Xquang thực quản với chất cản 
quang sẽ được đề nghị để chẩn đoán xác định (xem 
tình huống lâm sàng 1). 
Bướu lành tuyến cận giáp 
Bướu lành tuyến cận giáp điển hình trên siêu 
âm được mô tả có dạng hình bầu dục, echo kém 
đồng nhất, được bao bởi một viền echo dày(vỏ bao). 
Tuy nhiên trên thực tế, bướu lành tuyến cận giáp 
không có đầy đủ những tiêu chẩn đó, mà ngược lại 
có hình thái đa dạng, chưa kể đến những trường 
hợp không thể thấy rõ giới hạn với mô tuyến giáp 
hoặc nằm trong tuyến giáp gây ra sai lầm trong chẩn 
đoán. May mắn là phần lớn các bướu tuyến cận giáp 
đều thể hiện trên lâm sàng và chỉ số parathyroid 
hormone (PTH) tĕng cao (xem tình huống lâm sàng 
2). 
Hạch lympho 
Việc đánh giá hạch bạch huyết vùng đầu cổ là 
một phần không thể thiếu trong siêu âm tuyến giáp. 
Sự bất thường của hạch có thể thấy rõ trên hình ảnh 
siêu âm. Trong các trường hợp có các tổn thương 
tuyến giáp và hạch nghi ngờ thì việc FNA cả hai là 
điều cần thiết. 
Lỗi không kết hợp bệnh cảnh lâm sàng 
Việc trình bày kết quả siêu âm tuyến giáp mà 
không xem xét bệnh cảnh lâm sàng sẽ dẫn đến việc 
sai lầm trong chẩn đoán bệnh. Ví dụ điển hình là 
trong bệnh viêm giáp Hashimoto và Basedow, trên 
hình ảnh siêu âm chỉ thể ghi nhận được hình ảnh 
viêm giáp chứ không thể hoàn toàn chẩn đoán tình 
trạng chức nĕng tuyến giáp cũng như các giai đoạn 
của bệnh. 
Bên cạnh đó, trên một bệnh nhân đã được phẫu 
thuật tuyến giáp, nếu không xem xét bệnh sử, ta có 
thể đánh giá sai tình trạng bướu giáp tái phát mà ta 
lầm tưởng là mô giáp bình thường. 
Diễn giải hình ảnh sai 
Sai lầm trong diễn giải hình ảnh sẽ ảnh hưởng 
đến việc chọn nhân giáp để FNA. 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
125 
Những lỗi này bao gồm: không mô tả cấu trúc 
nang đơn giản hay phức tạp, dấu halo, đặc điểm vôi 
hóa (vôi hóa to hay vi vôi hóa). 
Việc mô tả các nhân giáp càng chi tiết càng 
giúp cho việc hướng dẫn FNA chính xác hơn cũng 
như cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng nhiều thông 
tin trong việc chẩn đoán và điều trị. 
KẾT LUẬN 
Lỗi và sai lầm là những từ đồng nghĩa là "một 
hành động sai do sự đánh giá kém, hoặc thiếu hiểu 
biết, hoặc bất cẩn". Tuy nhiên vẫn có sự khác nhau. 
Trong khi lỗi có nguyên nhân do thiếu kiến thức thì 
sai lầm do các yếu tố ngẫu nhiên. Và bẫy 
ngầm(pitfall) thì có nghĩa tương đồng với sai 
lầm(xem thêm phụ lục 2). 
Bài viết trên đã cho ta thấy được bảy lỗi và sáu 
sai lầm thường gặp và phần lớn đều có thể tránh 
khỏi, nhưng vẫn có những trường hợp đặc biệt 
không thể nào phân biệt (điển hình như bướu tuyến 
cận giáp nằm sâu trong tuyến giáp). 
Muốn khắc phục lỗi chúng ta không có cách 
nào khác ngoài việc nâng cao kiến thức, trong khi 
muốn tránh những sai lầm thì cần phải xem xét kỹ 
từng trường hợp (như vậy sẽ mất thêm nhiều thời 
gian) hoặc chú ý các dấu hiệu gợi ý bất thường (ví 
dụ như cấu trúc nằm thùy trái tuyến giáp gần thực 
quản cần phải phân biệt với túi thừa Zenker nhưng 
điều này chỉ đúng trong 80% trường hợp vì 20% còn 
lại túi thừa xuất hiện ở bên phải). 
Lỗi và sai lầm trong siêu âm tuyến giáp nói 
riêng và bẫy ngầm nói chung rất đa dạng, trong bài 
chỉ nêu ra tổng quát và liệt kê một vài trường hợp 
thường gặp trên lâm sàng. Vì vậy trong quá trình 
làm việc chúng ta phải liên tục quan sát, tìm tòi, và 
học hỏi để nâng cao kỹ nĕng và kiến thức cũng như 
đúc kết được những kinh nghiệm quý báu cho riêng 
mình. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. 1 ca minh họa của BV Ung Bướu, case ID: 
20090411184 Dr.Do Binh Minh, Medic medical 
center, HCMC, Vietnam 
2. 1 ca minh họa của Medic, case report 306: 
thyroid or parathyroid tumor, Dr Phan Thanh Hai, 
Medic medical center, HCMC, Vietnam 
3. Errors and mistakes in ultrasound diagnostics of 
the thyroid gland, Katarzyna Dobruch-Sobczak, 
Maciej Jędrzejowski, Wiesław Jakubowski, Anna 
Trzebińska.(2014) Journal of Ultrasonography 
2014; 14: 61-73 
4. Clinical Sonography: A Practical Guide, Roger C 
Sanders; Thomas Charles Winter (2007) page 
239. 
Phụ lục 1: Pandora’s Box 
Theo chỉ thị của Zeus, Hephaistos đã tạo ra 
người phụ nữ đầu tiên bằng đất sét, và đặt tên là 
Pandora. Khi Prometheus ĕn cắp ngọn lửa từ trên 
thiên thần, Zeus để trả thù đã tặng Pandora cho anh 
trai của Prometheus, Epimetheus. Mặc dù được 
Prometheus trước đó cảnh cáo không được nhận 
bất cứ món quà nào của thiên thần vì nó sẽ mang 
đến đau khổ, nhưng trước sắc đẹp của Pandora, 
Epimetheus đã xiêu lòng và nhận quà này. Zeus đã 
tặng Pandora một chiếc hộp làm quà cưới, và dặn 
dò là không vì bất cứ lý do gì được phép mở chiếc 
hộp này. Tuy nhiên sau ngày cưới vì tò mò Pandora 
đã mở nó ra.Tất cả những thói hư tật xấu đã lan ra. 
Thiên tai, bệnh tật, và chết chóc, những cái mà con 
người trước đó không biết tới đã tràn lan ra khắp thế 
giới. Chỉ có điều tốt lành duy nhất mà chiếc hộp này 
mang tới là niềm hy vọng. 
Phụ lục 2: Định nghĩa lỗi(error), sai 
lầm(mistake), Bẫy ngầm(pitfall) theo Oxford 
Dictionary of English and Thesaurus 2017 
Lỗi (error) và sai lầm (mistake) là những từ 
đồng nghĩa là "một hành động sai do sự đánh giá 
kém, hoặc thiếu hiểu biết, hoặc bất cẩn". 
+ERROR 
Error: Mang sắc thái trang trọng hơn “mistake”, 
và đặc biệt được dùng khi lỗi đó gây ra vấn đề hoặc 
ảnh hưởng đến một thứ khác. 
+MISTAKE 
Mistake: Nói về một hành động hay một ý nghĩ 
sai lầm và đem lại kết quả không mong muốn. 
Sự khác nhau 
 Lỗi (error) Sai lầm (mistake) 
Nguyên nhân Thiếu kiến thức Các yếu tố ngẫu 
nhiên 
Bối cảnh sử dụng Mang tính trang 
trọng, được sử 
dụng trong các 
báo cáo hoặc 
liên quan vấn đề 
công nghệ, kỹ 
thuật 
Ít trang trọng hơn, 
sử dụng trong vĕn 
nói thường ngày 
Bẫy ngầm (pitfall: likely mistake) mối nguy cơ 
khó khĕn hay nguy hiểm tiềm ẩn. 
Như vậy bẫy ngầm (pitfall) được xem như là sai 
lầm (mistake).