Hình ảnh tổn thương não do chấn thương - Lê Văn Phước

HÌNH ẢNH
TỔN THƯƠNG NÃO 
DO CHẤN THƯƠNG
Bs. LÊ VĂN PHƯỚC
KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 
BỆNH VIỆN CHỢ RẪYHà Nội, 18/8/2018
hinhanhykhoa.com
NỘI DUNG
1. Vấn đề cơ bản về dịch tể, lâm 
sàng, phân loại 
2. Vai trò các kỹ thuật hình ảnh 
thường qui: XQ, CT, MRI, DSA
3. Kỹ thuật hình ảnh mới: DWI, SWI, 
DTI, DTT, MRS 
CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN
BvCR
hinhanhykhoa.com
• Tổn thương não do chấn thương (TBI)
– “là tổn thương não do tác động lực cơ học bên
ngoài kết hợp giảm hoặc thay đổi tình trạng ý
thức, có thể dẫn đến gây suy giảm chức năng
tạm thời hay lâu dài về nhận thức, sinh lý, tâm lý
– xã hội”
– “tác động ngoài gây gián đoạn chức năng não
bình thường”
– TBI : một phần của “chấn thương sọ não”
MỞ ĐẦU
Taylor CA, MMWR surveill Summ, 2017
THỐNG KÊ TBI
Ngã
48%
Đả 
thương
14%
Tai nạn 
giao 
thông
14%
Tự sát
9%
Khác
15%
Taylor CA, MMWR surveill Summ, 2017
Chết: 
50,000
Nhập 
viện: 
282,000
• ???
Phòng cấp 
cứu: 
2,500,000
Số ca bệnh/ năm Nguyên nhân (%)
82%
2%
1%
2%1% 12%
Tai nạn giao thông
Lao động
Ngã
Tai nạn xã hội
Tai nạn sinh hoạt
Khác
Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước, Tạp chí Y học Việt Nam, 1999
Ở bv Chợ Rẫy: CTSN do TNGT 14-21.000 cas/năm (phẫu
thuật 8.000 cas/năm = 23 cas/ngày) (2015: 14.186/7.660)
Khoa Cấp cứu, bvCR
hinhanhykhoa.com
PHÂN LOẠI
Mức độ Nhẹ Trung bình Nặng
Hình ảnh cấu 
trúc
Bình thường Bình thường
hoặc bất thường
Bình thường
hoặc bất thường
Mất ý thức 0-30 phút 30 ph-24 giờ > 24 giờ
Mất mùi 7 ngày
Thay đổi tình 
trạng ý thức
 24 g; mức độ 
dựa trên các 
tiêu chuẩn khác
> 24 g; mức độ 
dựa trên các tiêu 
chuẩn khác
GCS 13-15 9-12 3-8
J Neurotrauma, 2015
Neurology, 1995
Giai đoạn Cấp Bán cấp Mạn
Thời gian 1 tuần 1 – 3 tháng > 3 tháng
TBI nhẹ = chấn động não (concussion)
Hội chứng sau chấn động não (Postconcussion syndrome): 
40-50% còn triệu chứng sau 3 th, 10-15% sau 1 năm.
HÌNH ẢNH HỌC
VAI TRÒ HÌNH ẢNH HỌC
• Phát hiện tổn thương cần phẫu thuật hoặc
can thiệp
• Phát hiện tổn thương đòi hỏi điều trị nội
khoa sớm hoặc cần theo dõi thận trọng
• Xác định tiên lượng giúp kế hoạch điều trị
phục hồi chức năng, tham vấn gia đình
RSNA statement on traumatic brain injury, 2018
HÌNH ẢNH HỌC
X QUANG QUI ƯỚC
VAI TRÒ
• X quang qui ước thường 
không chỉ định 
• CT thay thế X quang qui ước: 
vỡ hộp sọ
• Chỉ định hạn chế: dị vật cản 
quang, tổn thương xuyên thấu
ACR 2015
Mảnh đạn trong hộp sọ
(BvCR)
hinhanhykhoa.com
KỸ THUẬT HÌNH ẢNH
CT
VAI TRÒ CT
CT là kỹ thuật hình ảnh “đầu tay” 
trong đánh giá chấn thương đầu
• Ưu điểm
– Nhanh, sẵn có
– Độ nhạy cao trong phát hiện khối choán
chỗ, xuất huyết, kích thước não thất
– Tốt cho xương, vật lạ cản quang
– Xác định cas cần can thiệp ngoại khoa
thần kinh
– Hạn chế
- Nhiễm xạ
- Xuất huyết nhỏ, phù não, dập não cạnh
xương, DAI
Lê Văn H. 21t, Vỡ hộp sọ do đạn bắn, 
bvCR
HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG
Nguồn Bv Chợ Rẫy
• Tổn thương ngoài
màng cứng (16%), 
tụ máu dưới màng
cứng (47%) cao
• DAI thấp (20%)
• Adams JH: 10%-
18%-29%
Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước, Tạp chí Y học Việt Nam, 1999
1 2 32
Nguồn Bv Chợ Rẫy
HẠN CHẾ CT
FLAIR SWI
5
4
CT
DẬP NÃO
• PL-CT là kỹ thuật hình
ảnh ban đầu thích hợp
• Cơ chế: cùng bên và đối
bên
• Hạn chế CT: 
– không đánh giá hết tổn
thương
– tổn thương nông
– xuất huyết nhỏ
– xảo ảnh xương lân cận
Postgrad Med J, 2016
Neurotrauma, 2015
Tống Thị H. 25t , CTSN, bvCR
TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TỎA
• Cơ chế chấn thương
• 50-80% CT bình thường
– Tỉ lệ tàn phế nặng (9,8%), 
sống thực vật (2%)
• Đặc điểm CT: xuất huyết, 
phù nhỏ ở vị trí đặc trưng
• MRI > CT
Riata, Front Neuro, 2016
Nguồn Bv Chợ Rẫy
CHỈ ĐỊNH CT
J Neurotrauma, 2015
• CT chỉ định trong hầu hết TBI trung 
bình và nặng
• Trường hợp TBI nhẹ: chỉ định chọn 
lọc hơn
– Tiêu chuẩn chỉ định CT đầu của Canada 
(CCHR)
– Tiêu chuẩn New Orleans (NOC)
CHỈ ĐỊNH CT NHÓM “NHẸ” 
Trong các cas “bình thường”:
– < 1% có tổn thương đòi hỏi phải phẫu thuật
– 10-15% có tổn thương não cấp
Mehta H, AJNR (2016) 
CT SWI T2W
Po Chan D. 48t , CTSN, bvCR
5CT tất cả: tăng chi phí, nhiễm xạ
Chọn lựa chỉ định: 
*Lựa chọn bệnh nhân
*Có độ nhạy cao trong phát hiện
CHỈ ĐỊNH CT NHÓM “NHẸ”
• Qui luật CT đầu của Canada (CCHR)
– GCS ≤ 15 điểm: sau 2 giờ
– Nghi ngờ CT chấn thương sọ hở, lún sọ
– Dấu hiệu vỡ nền sọ
– ≥ 2 nôn mữa
– >65 tuổi
• Tiêu chuẩn New Orleans
– Đau đầu
– Nôn mửa
– Mất mùi tiến triển, dai dẵng
– Chấn thương nhìn thấy vùng trên xương đòn
– > 60 tuổi
– Có thuốc/ rượu
– Co giật
Haydel MJ. Clinical decision instruments for CT 
scanning in minor head injury. JAMA 2005
* Độ nhạy 100% phát hiện tổn thương cần can 
thiệp phẫu thuật thần kinh
* Giảm chỉ định CT các cas “bình thường”
hinhanhykhoa.com
CT THEO DÕI
• TBI là quá trình tiến triển: từ tổn thương nguyên phát, 
xuất hiện mới
• CT lần sau:
– 25-45% dập não tăng kích thước
– 16% tổn thương lan tỏa tiến triển với tổn thương choán
chỗ mới (1)
– Tổn thương tiến triển điển hình xảy ra trong 24 giờ đầu (2)
– CT giúp phát hiện tổn thương thứ phát
Kích thước lớn hơn (66%), thêm tổn thương mới (33%) 
(3)
(1) Chang EF, Neurosurgery, 2006
(2) Narayan RK, Neurotrauma, 2008
(3) Pham Ngoc Hoa, Le Van Phuoc, Y hoc Viet nam, 1999)
Xuất huyết muộn sau chấn thương. Dập xuất huyết, tụ máu DMC trán phải ngay
sau chấn thương (A), Xuất huyết trong não nhiều hơn + XH não thất: sau CT
đầu tiên 48 giờ (B)
Trần C. Đ. 79t , CTSN, bvCR
CT TIÊN LƯỢNG
• Tiên lượng CT trong TBI khó khăn
• Tỉ lệ tử vong liên quan GCS
• Phân loại theo mức độ tổn thương
TBI trên CT: phân loại Marshall và
Rotterdam trên CT 
Phân độ Marshall
II III
V VIIV
I
Nguồn Bv Chợ Rẫy
CT MẠCH MÁU
• Yếu tố nguy cơ: tổn thương xuyên thấu, 
vỡ nền sọ, chấn thương vùng cổ
• Tổn thương mạch máu do chấn thương: 
giả phình, bóc tách, chảy máu không kiểm
soát
• CTA, MRA thay thế hầu hết DSA
• DSA: giải quyết khó khăn CTA, MRI; 
không phải là kỹ thuật chọn lựa đầu tiên
ACR approp