Giá trị điện tâm đồ bề mặt trong dự đoán cơ chế cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất đều phức bộ QRS hẹp

 GIÁ TRỊ ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT 
 TRONG DỰ ĐOÁN CƠ CHẾ CƠN NHỊP NHANH 
KỊCH PHÁT TRÊN THẤT ĐỀU PHỨC BỘ QRS HẸP
 ThS. NGUYỄN LƯƠNG KỶ-BVĐK Khánh Hòa
 TS. TÔN THẤT MINH-BV Tâm Đức TP. HCM
 1
 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
. Chiếm 0,25% DS ở Mỹ, NNKPTT thường tái phát-
 gây khó khăn cho học tập và lao động, giảm chất
 lượng cuộc sống.
. Điều trị bằng thuốc: lâu dài, tốn kém, không triệt
 căn, dễ sinh rối loạn nhịp khác.
. Khảo sát và cắt đốt ĐSL bằng năng lượng sóng có tần
 số radio qua catheter điều trị triệt để với tỉ lệ thành
 công cao và biến chứng thấp.
 2
 ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)
. Vì nhịp nhanh đều QRS hẹp có nhiều loại, nên nhận
 diện cơ chế nhịp nhanh trên ĐTĐBM có mục đích:
 Lựa chọn thuốc cắt cơn và phòng ngừa cơn.
 Chọn đường vào mạch máu, tiên lượng kết quả can
 thiệp, rút ngắn thời gian thủ thuật và chiếu tia X.
. Các tiêu chuẩn kinh điển: P’ rõ, r’ giả/V1, s giả
 /DII,DIII,aVF, sóng delta dự đoán đúng 60-80%
 NNKPTT.
 3
 ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)
. Một số NC ngoài nước: thay đổi ST-T, luân phiên biên
 độ (LPBĐ) QRS thường gặp trong NNVLNT, được họ
 xem như tiêu chuẩn mới. Tiêu chuẩn này vẫn còn có sự
 không thống nhất giữa các NC. Nếu nó thật sự có ý
 nghĩa thì khả năng dự đoán cơ chế của ĐTĐBM sẽ
 tăng lên.
. Câu hỏi NC: Với các tiêu chuẩn kinh điển và các tiêu
 chuẩn mới, ĐTĐBM dự đoán đúng cơ chế cơn NNKPTT
 đều phức bộ QRS hẹp như thế nào?
 4
 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
. Xác định giá trị của ĐTĐBM trong chẩn đoán cơ
 chế cơn NNKPTT đều phức bộ QRS hẹp.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
. Xác định đặc điểm dân số học của nhóm NC.
. Xác định các
 t ĐSL tim.
 5
NNVLNT NNVLNNT NNN
 6
 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NC:
2.1.1 Dân số mẫu: BN NNKPTT đều phức bộ QRS hẹp
 được khảo sát ĐSL tại BV Tim Tâm Đức TP. HCM
 từ 02/2008 - 06/2009.
2.1.2 Kỹ thuật chọn mẫu:
. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
 Có chỉ định can thiệp theo k/c ACC/AHA 2003.
 Có ĐTĐBM trong và ngoài cơn, ĐTĐ buồng tim.
 Sau khảo sát ĐSL cơ chế nhịp nhanh xác định rõ.
 7
 ĐỐI TƯỢNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU (tt)
. Tiêu chuẩn loại trừ:
 NNKPTT với phức bộ QRS rộng >120 ms.
 Nhịp nhanh đều QRS hẹp không phải NNVLNNT,
 NNVLNT, NNN: cuồng nhĩ, nhanh bộ nối, nhanh
 thất
 z 2 p(1 p)
 1
3.1.3 Cỡ mẫu: n= 2 ≥72 (103BN).
 d 2
 8
 ĐỐI TƯỢNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU (tt)
 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
 2.2.1 Thiết kế NC: cắt ngang phân tích.
 2.2.2 Các biến số:
1. Sóng P’ rõ: là P dẫn truyền ngược, so sánh lúc nhịp xoang.
2. Sóng r’ giả/V1: là r’ trong cơn mà lúc nhịp xoang không 
có, do P dẫn lên theo đường nhanh.
 9
 Nhịp xoang Trong cơn nhịp nhanh
 ĐỐI TƯỢNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU (tt)
3. Sóng s giả/DII,DIII,aVF: sóng s mà lúc nhịp xoang 
không thấy, do P dẫn lên theo đường nhanh.
4. Sóng q giả/DII,DIII,aVF: sóng q mà lúc nhịp xoang 
không thấy, do P dẫn lên theo đường chậm.
 5. Tỉ lệ RP’/P’R khi thấy P’:
 10
ĐỐI TƯỢNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU (tt)
6. Sóng delta: là phần làm biến dạng phần đầu 
phức bộ QRS nên PR110ms.
7. Thay đổi ST-T: ST chênh (cách đường đẳng điện 
≥2mm) T đảo (T âm trong cơn ở CĐ có T dương).
8. LPBĐ QRS: đỉnh R kế cận nhau cách biệt ≥1mm.
 11
 ĐỐI TƯỢNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU (tt)
2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU:
. Mã hóa và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0.
 Biến định tính: tần số và tỉ lệ phần trăm, Phép kiểm
 χ2, exact Fisher test.
 Biến định lượng: trung bình và độ lệch chuẩn, Phân
 tích phương sai ANOVA một yếu tố.
 +
 Giá trị của mỗi tiêu chuẩn: ss(%), sp(%) và PV (%).
 Phân tích đa biến bằng p.p đưa vào hết (enter).
. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
 12
 3. KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
 3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC: 
 3.1.1 Tuổi:
30 26.2% 26.2%
 23.3%
25 Chúng tôi 44±13,7 (13-77)
20 14.6% Porter M.J. 45±19
15
10 5.8%
 3.9%
5
0
 65t
 13
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)
 3.1.2 Giới tính:
 32%
 68% Chúng tôi Nữ/nam =2,12/1
 Nam ACC/AHA Nữ/nam= 2/1, RR=2
 Nữ
 . Giới tính cũng là 1 yếu tố nguy cơ của NNKPTT. 
 14
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)
 3.2 ĐẶC ĐIỂM ĐTĐ BỀ MẶT:
 3.2.1 DSH và đặc điểm ĐTĐ theo cơ chế nhịp nhanh: 
 NNVLNNT NNVLNT NNN p
 n=43 n=55 n=5
 1. Tuổi 47,7±14 41,6±12 43,4±10 0,082
 2. Giới (nam/nữ) 10/33 21/34 2/3 0,486
 3. Tần số tim 177,5±26 172,6±25 170,5±13 0,580
 4. Sóng P’ rõ 5(11,6%) 42(76,4%) 5(100%) 0,0001
 5. RP’/P’R >1 0(0%) 0(0%) 4(80%) 0,0001
 6. s giả/DIIDIIIaVF 8(18,6%) 2(3,6%) 0(0%) 0,035
 7. r’ giả/V1 16(37,2%) 0(0%) 0(0%) 0,0001
 8. q giả/DIIDIIIaVF 2(4,7%) 0(0%) 0(0%) 0,241
 9. Sóng delta 0(0%) 17(30,9%) 0(0%) 0,0001
 10.T.đổi ST-T 5(11,6%) 22(40%) 0(0%) 0,03
 11. LPBĐ QRS 3(7%) 16(29,1%) 0(0%) 0,011
 15
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)
 3.2.2 Độ nhạy, độ chuyên và giá trị tiên đoán dương:
 Các tiêu chuẩn ss(%) sp(%) PV+(%)
 NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT
 Sóng P’ rõ 76 80 81
 s giả/DII,DIII,aVF 4 83 20
 r’ giả/V1 0 67 0
 LPBĐ QRS 29 93 83
 Sóng delta 31 100 100
 Thay đổi ST-T 40 90 80
 16
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)
 Các tiêu chuẩn ss(%) sp(%) PV+(%)
 NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT
 Sóng P’ rõ 12 22 10
 s giả/DII,DIII,aVF 19 97 80
 r’ giả/V1 37 100 100
 LPBĐ QRS 7 73 16
 Thay đổi ST-T 12 63 19
 NHỊP NHANH NHĨ
 Sóng P’ rõ 100 52 10
 RP’/P’R=1 20 99 50
 RP’/P’R>1 80 100 100
 17
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)
 3.2.3 Phân tích đa biến:
 Biến liên quan Hệ số B Mức ý nghĩa Tỉ số chênh Khoảng tin cậy
 Dưới Trên
 Sóng delta -18,79 0,001 .000 .000 .
 /V1 21,17 0,001 1.563E9 .000 .
 sgiả/DII,DIII,aVF 2,46 0,098 11.742 .636 6.876
 LPBĐ QRS -0,99 0,275 .372 .063 2.199
 Thay đổi ST-T -0,41 0,660 .668 .111 4.021
 P’ thấy rõ -3,38 0,001 .034 .008 .148
 Hằng số -1,35
 .259
 18
 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)
Yếu tố tiên đoán độc lập cơ chế nhịp nhanh qua các NC:
 Chúng tôi Esteban G. Erdinler I.
 P’ rõ + + +
 r’ giả/V1 + + +
 Sóng delta + X +
 Thay đổi ST-T - - +
 LPBĐ - + +
 19
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)
 Giá trị dự đoán qua phân tích hồi quy đa biến
 Dự đoán
 Hoiquy
 Quan sát NNVLNT&NNN NNVLNNT Phần trăm đúng
 hoiquy NNVLNT&NNN
 52 8 86.7
 NNVLNNT 4 39 90.7
 Phần trăm đúng toàn bộ 
 88.3
 . Còn 12% nhờ vào kỹ thuật cao hơn: các test chẩn
 đoán, kích thích nhĩ qua thực quản, thăm dò ĐSL.
 20
 4. KẾT LUẬN
1. NNKPTT có tuổi trung bình là 44±13,7 với
 nữõ/nam=2,12/1. Tuổi, giới tính và tần số tim
 trong cơn nhịp nhanh không có ý nghĩa dự đoán
 cơ chế giữa NNVLNNT, NNVLNT và NNN.
2. Các dấu hiệu có giá trị dự đoán cơ chế nhịp nhanh
 trên ĐTĐBM là:
 +
 NNVLNNT: r’ giả/V1 (PV =100%), s giả
 +
 /DII,DIII,aVF (PV =80%).
 +
 NNN: RP’/P’R>1 (ss=80%, sp và PV =100%).
 21
 KẾT LUẬN (tt)
 +
 NNVLNT: sóng delta lúc nhịp xoang (PV =100%), P’
 rõ (ss=76%, sp=80%, PV+=81%), LPBĐ QRS
 (PV+=83%) và thay đổi đoạn ST-T (PV+=80%).
 Yếu tố tiên đoán độc lập cơ chế NNKPTT trên
 ĐTĐBM là r’ giả/V1, sóng delta lúc nhịp xoang và P’
 rõ với mức độ dự đoán chính xác chung là 88,3%.
 22
23