Dự thảo Khuyến cáo điều trị nhồi máu não (đột quỵ thiếu máu não)

DDỰỰ THTHẢẢOO KHUYKHUYẾẾNN CCÁÁOO ĐĐIIỀỀUU TRTRỊỊ
 NHNHỒỒII MMÁÁUU NÃONÃO
 ((ĐĐỘỘTT QUQUỴỴ THITHIẾẾUU MMÁÁUU NÃO)NÃO)
 NhNhóómm biênbiên sosoạạn:n: 
 GS.TSGS.TS NguyNguyễễnn LânLân ViViệệtt
 PGSPGS.TS.TS LêLê QuangQuang CCưườờngng
 CCáácc ChuyênChuyên giagia ggóópp ýý kikiếếnn
1. Chuyên ngành Thần kinh
• Miền Bắc: PGS.TS Nguyễn Văn Đăng (Hội Thần Kinh VN), GS.TS 
 Lê Đức Hinh (Hội Thần Kinh VN), PGS.TS Ngô Đăng Thục (ĐHY 
 Hà Nội), PGS Lê Văn Thính (BV Bạch Mai), PGS.TS Nguyễn Văn 
 Chương (Viện 103-HVQY), TS Nguyễn Minh Hiện (Viện 103), 
 PGS.TS Nguyễn Văn Thông (Viện 108), GS.TS Hoàng Văn Thuận 
 (Viện 108).
• Miền Trung: PGS.TS Hoàng Khánh
• Miền Nam: GS.TS Lê Văn Thành, BS CKII Lê Minh, BS Nguyễn 
 Văn Nam, PGS.TS Vũ Anh Nhị, BS Nguyễn Thị Kim Liên, TS 
 Nguyễn Thi Hùng.
 CCáácc ChuyênChuyên giagia ggóópp ýý kikiếếnn
2.2. ChuyênChuyên ngngàànhnh khkháácc
•• TimTim mmạạch:ch: GSGS PhPhạạmm GiaGia KhKhảải,i, GSGS ĐĐặặngng VVạạnn 
 PhPhưướớc,c, PGSPGS PhPhạạmm NguyNguyễễnn VinhVinh
•• HHồồii ssứứcc ccấấpp ccứứu:u: GSGS VVũũ VVăănn ĐĐíínhnh
•• NNộộii titiếếtt--ĐĐTTĐĐ:: TrTrầầnn ĐĐứứcc ThThọọ,, PGSPGS NguyNguyễễnn 
 HHảảii ThThủủy,y, PGSPGS TTạạ VVăănn BBììnhnh
•• ChChẩẩnn đđooáánn hhììnhnh ảảnh:nh: GSGS HoHoààngng ĐĐứứcc KiKiệệtt 
 TTààii liliệệuu thamtham khkhảảoo
1.1.EuropeanEuropean StrokeStroke InitiativeInitiative.Recomendation.Recomendation 20032003
 ccủủaa HHộộii chchốốngng đđộộtt ququỵỵ ChâuChâu ÂuÂu (2003)(2003)
2.C2.Chhươươngng trtrììnhnh gigiảảngng ddạạyy ĐĐộộtt ququỵỵ ccủủaa HHộộii chchốốngng ĐĐộộtt 
 ququỵỵ QuQuốốcc ttếế--ABCABC STROKESTROKE (2006)(2006) vvàà ththựựcc hihiệệnn ởở
 ViViệệtt NamNam (B(Bộộ YY ttếế).).
3.3.GuidelinesGuidelines forfor thethe EarlyEarly ManagementManagement ofof AdultsAdults 
 WithWith IschemicIschemic StrokeStroke ccủủaa HHộộii ChChốốngng ĐĐộộtt ququỵỵ HoaHoa 
 KKỳỳ (2007).(2007).
4.4.PrimaryPrimary PreventionPrevention ofof IschemicIschemic StrokeStroke ccủủaa HHộộii 
 ChChốốngng ĐĐộộtt ququỵỵ HoaHoa KKỳỳ (2006).(2006).
 NNỘỘII DUNGDUNG
1. LỜI MỞ ĐẦU
2. SINH LÍ BỆNH VÀ NGUYÊN NHÂN
2.1. Sinh lí bệnh của đột quỵ do thiếu máu cục bộ
2.2. Nguyên nhân đột quỵ
3. TRIỆU CHỨNG HỌC
4. ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ DO THIẾU MÁU
4.1. Sáu nguyên tắc chính trong tiếp cận bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu
4.2. Qui trình chẩn đoán
4. 2.1. Chẩn đoán hình ảnh
4.2.2. Điện tâm đồ (Electrocardiogram – ECG)
4.2.3. Siêu âm
4.2.4. Các xét nghiệm
4.3. Theo dõi và điều trị bệnh đột quỵ nói chung
4.3.1. Lâm sàng
4.3.2. Theo dõi điện tâm đồ
4.3.3. Chăm sóc tim mạch
4.3.4. Huyết âp
4.3.5. Đảm bảo chức năng phổi
4.3.6. Kiểm glucose máu
4.3.7. Cân bằng nước và điện giải
4.3.8. Nhiệt độ cơ thể
4.4. Phương pháp điều trị đặc hiệu
4.4.1. Liệu pháp tái tưới máu (sử dụng thuốc tiêu sợi huyết).
4.4.2. Liệu pháp chống huyết khối
4.4.3. Các thuốc bảo vệ thần kinh
 NNỘỘII DUNGDUNG
4.5. Điều trị các biến chứng cấp tính
4.5.1. Phù não và tăng áp lực nội sọ
4.5.2. Sặc và viêm phổi
4.5.3. Nhiễm trùng đường tiểu
4.5.4. Tắc mạch phổi và DVT
4.5.5. Loét do nằm lâu
4.5.6. Cơn động kinh
4.6. Hồi phục chức năng sớm
5. DỰ PHÒNG CẤP MỘT
5.1. Thay đổi lối sống và các yếu tố nguy cơ
5.1.1. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được
5.1.2. Các yếu tố nguy cơ được nghiên cứu nhiều và có thể biến đổi được
5.1.3. Yếu tố nguy cơ chưa xác định rõ
5.2. Thuốc chống huyết khối và chống đông
5.2.1. ASA
5.2.2. Thuốc chống đông máu
5.3. Điều trị và phẫu thuật nội mạch (Carotid Endarterectomy - CEA)
6. DỰ PHÒNG CẤP HAI
6.1. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
6.1.1. Điều trị tăng HA
6.1.2. Liệu pháp giảm cholesterol máu
6.1.3. Bỏ hút thuốc lá
6.1.4. Liệu pháp hormon thay thế
6.2. Thuốc chống huyết khối và chống đông
6.2.1. Thuốc chống huyết khối
6.2.2. Thuốc chống đông máu
6.3. Điều trị và phẫu thuật nội mạch
6.3.1. Phẫu thuật nội mạch động mạch cảnh (CEA) :các tiêu chẩn cụ thể
6.3.2. Đặt stent
 LLỜỜII MMỞỞ ĐĐẦẦUU
ƒƒ ĐĐịịnhnh nghnghĩĩaa (WHO)(WHO)
ƒƒ TTầầmm quanquan trtrọọng,ng, ttáácc hhạạii ccủủaa ĐĐộộtt ququỵỵ
ƒƒ QuanQuan đđiiểểmm vvềề đđiiềềuu trtrịị đđộộtt ququỵỵ ccấấpp ttíínhnh vvẫẫnn còncòn 
 nhinhiềềuu tranhtranh cãicãi ÆÆ đđểể xxáácc đđịịnhnh gigiáá trtrịị khoakhoa hhọọcc 
 ccủủaa ccáácc nghiênnghiên ccứứu,u, ngngưườờii tata ccóó ththểể chiachia ththàànhnh 
 44 ccấấpp đđộộ EvidenceEvidence BasedBased MedecinMedecinee (EBM)(EBM)
 EvidenceEvidence BasedBased MedecinMedecinee (EBM)(EBM)
•• EBMEBM I:I: ccóó bbằằngng chchứứngng khoakhoa hhọọcc gigiáá trtrịị nhnhấất,t, ddựựaa trêntrên ththửử
 nghinghiệệmm lâmlâm ssààngng đđốốii chchứứngng ngngẫẫuu nhiênnhiên vvớớii ccỡỡ mmẫẫuu phphùù hhợợpp 
 hohoặặcc phânphân ttííchch metameta ccáácc nghiênnghiên ccứứuu đốốii chchứứngng ngngẫẫuu nhiên.nhiên. 
•• EBMEBM II:II: ccóó bbằằngng chchứứngng khoakhoa hhọọcc gigiáá trtrịị trungtrung bbììnhnh (nghiên(nghiên 
 ccứứuu đđốốii chchứứngng ngngẫẫuu nhiênnhiên đơđơnn llẻẻ))
•• EBMEBM III:III: ccóó bbằằngng chchứứngng khoakhoa hhọọcc gigiáá trtrịị ththấấpp (nghiên(nghiên ccứứuu 
 bbệệnhnh--chchứứngng hohoặặcc nghiênnghiên ccứứuu ttạạii ccộộngng đđồồng,ng, nghiênnghiên ccứứuu mômô 
 ttảả nhinhiềềuu trtrưườờngng hhợợpp đđốốii chichiếếuu vvớớii titiềềnn ssửử ((nhnhưưngng khôngkhông 
 ngngẫẫu nhiên) hoặặcc soso ssáánhnh vvớớii ccáácc kkếếtt ququảả ccủủaa ccáácc ththửử
 nghinghiệệmm ngngẫẫuu nhiênnhiên khkháác.c.
•• EBMEBM IV:IV: thithiếếuu bbằằngng chchứứngng khoakhoa hhọọc,c, kinhkinh nghinghiệệmm ccủủaa ccáá
 nhânnhân chuyênchuyên gia.gia.
SINHSINH LLÍÍ BBỆỆNHNH VVÀÀ NGUYÊNNGUYÊN NHÂNNHÂN
SinhSinh llíí bbệệnhnh ccủủaa đđộộtt ququỵỵ dodo thithiếếuu mmááuu ccụụcc bbộộ
ƒƒ KhKhááii niniệệmm vvùùngng tranhtranh ttốốii tranhtranh ssáángng
ƒƒ TTíínhnh ccấấpp thithiếếtt phphảảii đđiiềềuu trtrịị ccààngng ssớớmm ccààngng ttốốtt
NguyênNguyên nhânnhân đđộộtt ququỵỵ
ƒƒ XXơơ vvữữaa đđộộngng mmạạchch
ƒƒ TTắắcc hhệệ đđộộngng mmạạchch--titiểểuu đđộộngng mmạạchch dodo huyhuyếếtt khkhốốii xxơơ 
 vvữữaa
ƒƒ NghNghẽẽnn mmạạchch nguyênnguyên nhânnhân d ... đườờngng ttĩĩnhnh mmạạchch khkháácc khôngkhông đđủủ
 ssứứcc thuythuyếếtt phphụụcc đđểể ccóó ththểể khuykhuyếếnn ccááoo ssửử ddụụngng..
o ĐĐiiềềuu trtrịị nnộộii mmạạchch (?)(?) ccáácc trtrưườờngng hhơơpp ttắắcc đđộộngng mmạạchch
 nãonão gigiữữaa ccấấpp trongtrong 66 gigiờờ đđầầuu bbằằngng propro--urokinaseurokinase ccảảii
 thithiệệnn đđáángng kkểể tiêntiên llưượợngng bbệệnhnh (EBM(EBM II)II)
o 11 ththửử nghinghiệệmm lâmlâm ssààngng đđaa trungtrung tâmtâm vvớớii ccáácc trungtrung
 tâmtâm chuyênchuyên khoakhoa chocho ththấấyy ttắắcc đđộộngng mmạạchch nnềềnn ssọọ ccấấpp
 ccóó ththểể đưđượợcc đđiiềềuu trtrịị bbằằngng liliệệuu phpháápp nnộộii mmạạchch(?)(?) 
 (EBM(EBM IV).IV).
 PhPhươươngng phpháápp đđiiềềuu trtrịị đđặặcc hihiệệuu
LiLiệệuu phpháápp chchốốngng huyhuyếếtt khkhốốii:: Chống ngưng tập tiểu cầu
• Các nghiên cứu ngẫu nhiên (IST, CAST) thấy sử dụng ASA liều
 100 - 300mg ngay trong vòng 48 giờ sau đột quỵ làm giảm tỉ lệ tử
 vong và tỉ lệ tái phát đột quỵ một cách đáng kể.
**KhuyKhuyếếnn ccááoo
o Aspirin (100-300mg mỗi ngày) có thể được dùng trong vòng 48 
 giờ sau khi đột quỵ do thiếu máu cục bộ (EBM I)
o Nếu định dùng liệu pháp tiêu sợi huyết thì không được dùng
 Aspirin 
o Aspirin không được sử dụng trong vòng 24 giờ sau khi sử dụng
 liệu pháp tiêu sợi huyết.
 PhPhươươngng phpháápp đđiiềềuu trtrịị đđặặcc hihiệệuu
LiLiệệuu phpháápp chchốốngng huyhuyếếtt khkhốốii:: HeparinHeparin vvàà ccáácc
 ddẫẫnn xuxuấấtt heparinheparin
• Chống đông máu sớm với heparin hoặc dẫn xuất heparin đủ
 liều không nên dùng rộng rãi. 
** KhuyKhuyếếnn ccááoo
o Không dùng rộng rãi heparin, heparin có trọng lượng phân tử
 thấp hoặc dẫn xuất của heparin sau đột quỵ do thiếu máu cục
 bộ (EBM I)
o Heparin đủ liều có thể được chỉ định chọn lọc như bệnh tim
 mạch có nguy cơ cao gây tắc mạch, phình tách động mạch hay 
 hẹp khít động mạch cần phẫu thuật phẫu thuật (EBM IV) 
o Heparin liều thấp hoặc heparin có trọng lượng phân tử thấp
 liều tương đương luôn được khuyên dùng cho những bệnh
 nhân nằm liệt giường để làm giảm biến chứng huyết khối tĩnh
 mạch sâu và tắc mạch phổi (EBM II). 
 PhPhươươngng phpháápp đđiiềềuu trtrịị đđặặcc hihiệệuu
CCáácc thuthuốốcc bbảảoo vvệệ ththầầnn kinhkinh
•• HiHiệệnn nay,nay, tuytuy đđãã ccóó mmộộtt vvààii nghiênnghiên ccứứuu nnóóii lênlên
 khuynhkhuynh hhưướớngng ccóó llợợii ccủủaa mmộộtt ssốố thuthuốốcc bbảảoo vvệệ
 ththầầnn kinhkinh trêntrên ththựựcc nghinghiệệmm,, nhnhưưngng chchưưaa ccóó
 bbằằngng chchứứngng thuythuyếếtt phphụụcc trêntrên ththửử nghinghiệệmm lâmlâm
 ssààngng nnóóii lênlên vaivai tròtrò ccáácc thuthuốốcc nnààyy trongtrong đđiiềềuu trtrịị
 đđộộtt ququỵỵ.. CCầầnn phphảảii ccóó ccáácc ththửử nghinghiệệmm lâmlâm ssààngng
 ngngẫẫuu nhiênnhiên ccóó đđốốii chchứứngng đđểể ccóó ththểể khuykhuyếếnn ccááoo
 ssửử ddụụngng rrộộngng rãirãi (EBM(EBM I).I).
 ĐơĐơnn vvịị đđộộtt ququỵỵ
•• ĐĐịịnhnh nghnghĩĩaa
•• ÝÝ nghnghĩĩaa (qua(qua ccáácc phânphân ttííchch meta)meta)
•• TTổổ chchứứcc
•• PhânPhân loloạạii
**KhuyKhuyếếnn ccááoo
o BBệệnhnh nhânnhân đđộộtt ququỵỵ ccầầnn đưđượợcc đđiiềềuu trtrịị ởở ccáácc ĐơĐơnn vvịị đđộộtt
 ququỵỵ (EBM(EBM I).I).
o ĐơĐơnn vvịị đđộộtt ququỵỵ ccầầnn ccóó ssựự phphốốii hhợợpp đđaa chuyênchuyên khoakhoa
 ggồồmm ccáácc bbáácc ssĩĩ,, đđiiềềuu ddưưỡỡngng vvàà kkỹỹ thuthuậậtt viênviên ccóó kinhkinh
 nghinghiệệmm trongtrong đđiiềềuu trtrịị vvàà chchăămm ssóócc bbệệnhnh nhânnhân đđộộtt ququỵỵ
 (EBM(EBM I).I). 
 ĐĐiiềềuu trtrịị ccáácc bibiếếnn chchứứngng ccấấpp ttíínhnh
PhPhùù nãonão vvàà ttăăngng áápp llựựcc nnộộii ssọọ
Điều trị nội khoa
• Để đầu cao ở vị trí 30°, cung cấp đủ oxy, đảm bảo nhiệt độ cơ
 thể ổn định.
• Nên duy trì áp lực dịch não tủy > 70mmHg (nếu có máy theo
 dõi).
• Truyền TM dung dịch ưu trương là những biện pháp có thể
 điều trị ban đầu (dù thiếu những bằng chứng) 
 - Glycerol 10%: 4 x 250ml/30-60 ph
 - Manitol: 25-50g/mỗi 3-6 giờ
 - NaCl 3%: 5 x 100 ml
• Nhóm barbiturat tác dụng ngắn (thiopental) truyền TM nhanh
 (250-500 mg) cũng có thể giảm áp lực nội sọ đáng kể, dùng
 điều trị cơn phù não cấp.
• Nhóm corticosteroid không có tác dụng trong điều trị phù não
 do đột quỵ. 
 ĐĐiiềềuu trtrịị ccáácc bibiếếnn chchứứngng ccấấpp ttíínhnh
LiLiệệuu phpháápp llààmm gigiảảmm thânthân nhinhiệệtt
•• HHạạ thânthân nhinhiệệtt nhnhẹẹ (33(33--3535°°C)C) ccóó hihiệệuu ququảả llààmm gigiảảmm áápp
 llựựcc nnộộii ssọọ vvàà hihiệệuu ququảả bbảảoo vvệệ nãonão,, áápp ddụụngng ởở nnơơii ccóó
 ccáácc chuyênchuyên giagia ccóó kinhkinh nghinghiệệmm.. 
PhPhẫẫuu thuthuậậtt
•• ÝÝ nghnghĩĩaa:: gigiảảmm rõrõ rrààngng ttỉỉ llệệ ttửử vongvong mmàà khôngkhông ttăăngng ttỉỉ
 llệệ khuykhuyếếtt ttậậtt nnặặng/bng/bệệnhnh nhânnhân còncòn ssốốngng trongtrong nhnhồồii
 mmááuu ccóó hihiệệnn ttưượợngng chochoáánn chchỗỗ.. PhPhẫẫuu thuthuậậtt ssớớmm trongtrong
 2424 gigiờờ đđầầuu ccóó ththểể llààmm gigiảảmm rõrõ rrệệtt ttửử vongvong
•• ThThủủ thuthuậậtt mmởở thôngthông nãonão ththấấtt llààmm gigiảảmm áápp đưđượợcc coicoi
 nhnhưư phphươươngng phpháápp đđiiềềuu trtrịị đưđượợcc llựựaa chchọọnn ccủủaa ccáácc bbệệnhnh
 nhânnhân bbịị khkhốốii nhnhồồii mmááuu gâygây hihiệệnn ttưượợngng chochoáánn chchỗỗ/ti/tiểểuu
 nãonão,, trêntrên llềềuu titiểểuu nãonão..
 ĐĐiiềềuu trtrịị ccáácc bibiếếnn chchứứngng ccấấpp ttíínhnh
** KhuyKhuyếếnn ccááoo đđiiềềuu trtrịị phphùù nãonão vvàà ttăăngng áápp llựựcc nnộộii ssọọ
o Liệu pháp sử dụng dung dịch ưu trương được khuyến cáo nên
 sử dụng cho những bệnh nhân có tình trạng xấu dẫn đến tăng
 áp lực nội sọ, bao gồm cả hội chứng lọt não (EBM IV). 
o Thủ thuật mở thông não thất hoặc phẫu thuật làm giải ép và
 dẫn lưu các ổ nhồi máu lớn ở tiểu não gây đè ép thân não đã
 được chứng minh là có tác dụng (EBM III).
o Phẫu thuật làm giải ép và dẫn lưu của ổ nhồi máu lớn ở bán
 cầu đại não có thể là biện pháp cứu mạng và những người
 sống sót có thể có di chứng thiếu sót thần kinh cho phép họ
 sống không bị phụ thuộc (EBM III).
 ĐĐiiềềuu trtrịị ccáácc bibiếếnn chchứứngng ccấấpp ttíínhnh
SSặặcc vvàà viêmviêm phphổổii
NhiNhiễễmm trtrùùngng đưđườờngng titiểểuu
TTắắcc mmạạchch phphổổii vvàà DVTDVT
LoLoéétt dodo nnằằmm lâulâu
CCơơnn đđộộngng kinhkinh
 ĐĐiiềềuu trtrịị ccáácc bibiếếnn chchứứngng ccấấpp ttíínhnh
*Khuyến cáo
o Liều nhỏ heparin tiêm dưới da hoặc heparin có trọng lượng phân tử
 thấp chỉ nên cân nhắc dùng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao
 như bị DVT hoặc tắc mạch phổi (EBM II).
o Có thể giảm tỉ lệ tắc mạch do huyết khối bằng cách bù nước, vận
 động sớm và đi tất chun (EBM IV).
o Các nhiễm khuẩn sau đột quỵ nên được điều trị bằng các kháng sinh
 đặc hiệu. 
o Nuôi dưỡng bằng ống thông dạ dày cũng không phòng tránh được
 viêm phổi do trào ngược. 
o Vận động sớm là biện pháp hữu hiệu tránh nhiều biến chứng sau đột
 quỵ như viêm phổi do sặc, huyết khối tĩnh mạch sâu và loét do nằm
 lâu (EBM IV).
o Rất nên sử dụng thuốc chống co giật để phòng những cơn động kinh
 đã xuất hiện có thể tái phát (EBM III). Tuy nhiên, không nên sử
 dụng thuốc chống co giật với mục đích đề phòng cơn động kinh ở
 bệnh nhân mới bị đột quỵ chưa có cơn động kinh (EBM IV).
 HHồồii phphụụcc chchứứcc nnăăngng ssớớmm
*Khuyến cáo
o Tất cả các bệnh nhân cần được khám xét để chỉ định phục hồi
 chức năng.
o Sự phục hồi chức năng cần bắt đầu ngay sau cơn đột quỵ
 (EBM I). Các bệnh nhân tàn phế được gửi đến các tổ chức, cơ
 sở chăm sóc riêng.
o Phục hồi chức năng do đội ngũ các cán bộ y tế nhiều chuyên
 khoa ở đơn vị đột quỵ đảm nhận (EBM I).
o Cường độ và thời gian của phục hồi chức năng đối với mỗi
 bệnh nhân nên tận dụng tối đa; nên áp dụng những phương
 pháp phục hồi chức năng mới (ví dụ luyện tập nhắc lại nhiều
 lần, sử dụng lực..) (EBM II).
o Bệnh nhân đột quỵ để lại di chứng lâm sàng cần được hỗ trợ ở
 trong môi trường xã hội nơi họ sống (EBM II).
 DDỰỰ PHÒNGPHÒNG CCẤẤPP MMỘỘTT 
ThayThay đđổổii llốốii ssốốngng vvàà ccáácc yyếếuu ttốố nguynguy ccơơ
• Các yếu tố nguy cơơ không thể thay đổi
 Tuổi, Giới, Sinh nhẹ cân, Chủng tộc, Các yếu tố di truyền. 
• Các yếu tố nguy cơ được nghiên cứu nhiều và có thể thay đổi
 Tăng HA, Hút thuốc lá, Đái tháo đường, Rung nhĩ , Các bệnh lý 
 tim mạch khác, Rối loạn lipid máu, Hẹp động mạch cảnh không 
 triệu chứng, Bệnh hồng cầu hình liềm, Chế độ ăn và dinh dưỡng, 
 Ít vận động, Béo phì.
• Yếu tố nguy cơ chưa xác định rõ
 Hội chứng chuyển hoá, Lạm dụng rượu, Lạm dụng thuốc, Thuốc 
 tránh thai, Rối loạn hô hấp khi ngủ, Tăng homocystein máu, 
 Hormon thay thế.
 DDỰỰ PHÒNGPHÒNG CCẤẤPP MMỘỘTT
* Khuyến cáo về Thay đổi lối sống và các yếu tố nguy cơ
o HA nên được hạ xuống tới mức bình thường (<140/<90 
 mmHg, hoặc < 135/<80 mmHg ở bệnh nhân đái tháo đường) 
 bằng cách thay đổi lối sống.
o Luôn kiểm soát glucose huyết thanh sẽ giúp giảm nguy cơ đột 
 quỵ ở bệnh nhân bị đái tháo đường (EBM III).
o Liệu pháp giảm cholesterol máu (simvastatin) được khuyến
 cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (EBM I).
o Nên từ bỏ thuốc lá (EBM II).
o Không nên dùng rượu nặng, sử dụng một lượng vừa phải rượu
 nhẹ hoặc trung bình có thể bảo vệ cơ thể chống lại đột quỵ
 (EBM I).
o Nên thường xuyên vận động, tập thể dục (EBM II).
 DDỰỰ PHÒNGPHÒNG CCẤẤPP MMỘỘTT
ThuThuốốcc chchốốngng huyhuyếếtt khkhốốii vvàà chchốốngng đđôngông
•• ThuThuốốcc chchốốngng huyhuyếếtt khkhốốii:: ASAASA
-- DDùùngng aspirinaspirin gigiảảmm đưđượợcc nguynguy ccơơ nhnhồồii mmááuu ccơơ
 timtim (EBM(EBM I)I) nhnhấấtt llàà ởở bbệệnhnh nhânnhân hhẹẹpp đđộộngng
 mmạạchch ccảảnhnh trongtrong trêntrên 50%50% (EBM(EBM IV).IV). 
-- CCáácc thuthuốốcc chchốốngng ngngưưngng ttậậpp titiểểuu ccầầuu khkháácc
 khôngkhông đưđượợcc khuykhuyếếnn ccááoo trongtrong đđiiềềuu trtrịị ddựự
 phòngphòng đđộộtt ququỵỵ bbậậcc mmộộtt (EBM(EBM IV).IV).
 DDỰỰ PHÒNGPHÒNG CCẤẤPP MMỘỘTT
•• ThuThuốốcc chchốốngng đđôngông
* Khuyến cáo:
o Sử dụng thuốc chống đông đường uống dài hạn cho tất cả các
 bệnh nhân nguy cơ gây nghẽn mạch cao (EBM I).
o Sử dụng aspirin (325 mg/24h) hoặc warfarin dài hạn cho các
 bệnh nhân rung nhĩ không có tổn thương van (EBM I).
o Warfarin: bệnh nhân rung nhĩ tuổi từ 60-75 có kèm theo đái
 tháo đường hoặc bệnh mạch vành (EBM I).
o Bệnh nhân rung nhĩ có sử dụng van giả nên sử dụng thuốc
 chống đông lâu dài với mức INR dựa trên từng loại van giả, 
 nhưng INR không dưới 2-3 (EBM II).
 DDỰỰ PHÒNGPHÒNG CCẤẤPP MMỘỘTT
ĐĐiiềềuu trtrịị vvàà phphẫẫuu thuthuậậtt nnộộii mmạạchch
(Carotid(Carotid EndarterectomyEndarterectomy -- CEA)CEA)
** KhuyKhuyếếnn ccááoo
•• PhPhẫẫuu thuthuậậtt đđộộngng mmạạchch ccảảnhnh ccóó ýý nghnghĩĩaa đđốốii mmộộtt
 ssốố trtrưườờngng hhợợpp hhẹẹpp ĐĐMM ccảảnhnh khôngkhông tritriệệuu chchứứngng
 (EBM(EBM II).II).
•• TTạạoo hhììnhnh đđộộngng mmạạchch ccảảnhnh,, ccóó hohoặặcc khôngkhông đđặặtt
 stentstent,, khôngkhông nênnên ddùùngng rrộộngng rãirãi chocho ccáácc bbệệnhnh
 nhânnhân hhẹẹpp đđộộngng mmạạchch ccảảnhnh khôngkhông tritriệệuu chchứứngng.. 
 DDỰỰ PHÒNGPHÒNG CCẤẤPP HAIHAI
ĐĐiiềềuu chchỉỉnhnh ccáácc yyếếuu ttốố nguynguy ccơơ
• Điều trị tăng HA: cần duy trì HA ở mức thấp hơn so với
 mức hiện có bằng một thuốc lợi tiểu và/hoặc ức chế men 
 chuyển ACE tuỳ theo mức độ đáp ứng điều trị (EBM I)(!!).
• Liệu pháp giảm cholesterol máu: đối với bệnh nhân có tiền
 sử đột quỵ hoặc thiếu mãu não cục bộ thoáng qua (TIA) cần
 cân nhắc điều trị bằng nhóm statin (simvastatin) (EBM I).
• Bỏ hút thuốc lá: người bệnh đặc biệt là người đã từng bị đột
 quỵ cần cai thuốc lá (EBM IV).
• Liệu pháp hormon thay thế: Không có chỉ định áp dụng liệu
 pháp hormon thay thế để dự phòng đột quỵ ở phụ nữ thời
 kỳ sau mãn kinh (EBM II).
 DDỰỰ PHÒNGPHÒNG CCẤẤPP HAIHAI
ThuThuốốcc chchốốngng huyhuyếếtt khkhốốii vvàà chchốốngng đđôngông
•• ASAASA
-- AspirinAspirin liliềềuu ttừừ 5050 đđếếnn 325325 mgmg nênnên đưđượợcc ssửử ddụụngng đđểể
 llààmm gigiảảmm ttááii phpháátt đđộộtt ququỵỵ (EBM(EBM I).I).
-- ỞỞ nhnhữữngng nnơơii ssẵẵnn ccóó,, kkếếtt hhợợpp AspirinAspirin vvàà (50mg)(50mg) 
 DipyridamoleDipyridamole loloạạii gigiảảii phphóóngng chchậậmm (200mg(200mg ddùùngng 22 
 llầần/ngn/ngààyy)) (EBM(EBM I).I).
-- HiHiệệuu ququảả ccủủaa ClopidogrelClopidogrel khôngkhông đđáángng kkểể hhơơnn ASAASA 
 trongtrong phòngphòng ccáácc bbệệnhnh timtim mmạạchch (EBM(EBM I).I). CCóó ththểể kêkê
 thuthuốốcc chchốốngng huyhuyếếtt khkhốốii?? nhnhưư mmộộtt liliệệuu phpháápp đđầầuu taytay
 khikhi AspirinAspirin vvàà DipyridamoleDipyridamole mmấấtt dungdung nnạạpp (EBM(EBM IV)IV) 
 hohoặặcc khikhi ngngưườờii bbệệnhnh ccóó nguynguy ccơơ caocao (EBM(EBM III).III).
 DDỰỰ PHÒNGPHÒNG CCẤẤPP HAIHAI
•• ASAASA ((titiếếpp))
- Bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) hoặc đột
 quỵ do thiếu máu cục bộ và cơn đau thắt ngực không ổn định, 
 nhồi máu cơ tim không có sóng Q cần phải được điều trị kết
 hợp giữa Clopidogrel 75mg và ASA 75mg (EBM III).
- Bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng thuốc có nhân thieno-pyridin
 nên điều trị Clopidogrel thay cho ticlopidin bởi vì thuốc này có
 ít tác dụng phụ hơn (EBM III).
- Những bệnh nhân không thể điều trị bằng Aspirin hoặc các
 thuốc có nhân thienopyridin, có thể dùng Dipyridamole giải
 phóng chậm (200mg, 2lần/ngày) (EBM II). 
•• ThuThuốốcc chchốốngng đđôngông mmááuu
 DDỰỰ PHÒNGPHÒNG CCẤẤPP HAIHAI
ĐĐiiềềuu trtrịị vvàà phphẫẫuu thuthuậậtt nnộộii mmạạchch
• Phẫu thuật nội mạch động mạch cảnh (CEA): các tiêu chẩn
 cụ thể
• Đặt stent
* Khuyến cáo
o PTA động mạch cảnh có thể thực hiện trên những bệnh nhân
 có chống chỉ định với CEA hoặc có động mạch hẹp không thể
 tiếp cận bằng về mặt phẫu thuật (EBM IV).
o PTA động mạch cảnh và đặt stent có thể được chỉ định dành
 cho những người bệnh tái hẹp động mạch sau khi đã làm CEA 
 lần đầu hoặc hẹp sau khi đã chiếu tia (EBM IV). 
o Bệnh nhân cần được điều trị kết hợp giữa Clopidogrel và
 Aspirin ngay trước, trong và ít nhất một tháng sau khi đặt stent
 (EBM IV). 
XINXIN CHÂNCHÂN THTHÀÀNHNH CCẢẢMM ƠƠNN SSỰỰ
GGÓÓPP ÝÝ CCỦỦAA QUQUÍÍ THTHẦẦY,Y, QUQUÍÍ CÔCÔ 
 VVÀÀ CCÁÁCC BBẠẠNN ĐĐỒỒNGNG NGHINGHIỆỆPP