Đề tài Tiếp cận chẩn đoán,xử trí,theo dõi bệnh nhân CTSN

Tiếp cận chẩn đoán,xử trí,theo dõi bệnh nhân CTSN 
Mục tiêu cần nắm 
Sơ cứu được bệnh nhân tại hiện trường,tiến hành vận chuyển cấp cứu đúng cách bệnh nhân CTSN. 
2.Thăm khám chẩn đoán được bệnh nhân CTSN 1 cách toàn diện để đưa ra hướng điều trị,theo dõi,tiên lượng tại bất kì tuyến bệnh viện nào. 
3. Tiến hành Xử trí,Điều trị cụ thể,theo dõi bệnh nhân CTSN.(Tại khoa Cấp Cứu,Ngoại Thần Kinh,Hồi Sức Tích Cực). 
KN:Chấn thương sọ não 
Là tổn thương xương và \hoặc nhu mô não do chấn thương. 
Nguyên nhân chấn thương : TNGT 70-80% 
 TNSH 9-15% 
 Tai nạn thể thao,bạo lực.... 
CTSN – một cấp cứu số 1 
- CTSN - một vấn đề lớn của sức khỏe cộng đồng 
- Tại Việt Nam: 
“ T rong 06 tháng đầu năm 2016 , cả nước đã xảy ra hơn 10524 vụ TNGT, làm chết 4320 người, bị thương 9116 người (bình quân mỗi ngày có 2 4 người chết, 51 người bị thương vì TNGT) trong đó chủ yếu là CTSN” Ủy ban ATGT 
-90% bệnh nhân chấn thương sọ não ở độ tuổi lao động do tai nạn giao thông-hậu quả nặng nề cho gia đình và xã hội 
Vậy sau này bắt gặp 1 vụ TNGT có CTSN việc sơ cứu ban đầu,hoặc trực tiếp điều trị tại nơi làm việc ,hay là tiến hành cấp cứu ban đầu để vận chuyển lên tuyến cao hơn của chúng ta để cứu sống,hạn chế biến chứng cho bệnh nhân như thế nào cho hiệu quả...thực trạng bây giờ vấn đề này còn hạn ch ế. 
Mục tiêu: 
-Hỗ trợ, khôi phục tối đa tổn thương nguyên phát 
-Ngăn ngừa tổn thương thứ phát hoặc các biến chứng. 
Phân loại tổn thương sọ - não (TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU) 
Nguyên phát 
(trực tiếp ban đầu, ngay sau khi bị chấn thương) 
Vỡ sọ. 
Đụng giập não 
Xuất huyết nội sọ 
Tổn thương sợi trục lan tỏa 
Thứ phát 
(gián tiếp, sau tổn thương ban đầu nhiều giờ tới nhiều ngày,HẬU QUẢ CỦA TT NP) 
Máu tụ trong não tiến triển 
Phù não 
Tăng áp lực nội sọ 
Nhiễm trùng nội sọ. 
Co giật 
Bạn đã bao giờ bắt gặp 1 vụ tai nạn giao thông,mà không biết làm gì để giúp nạn nhân CTSN hay bất kì tổn thương khác chưa ? 
Xử trí cấp cứu trước bệnh viện 
Bước 1:  Nhanh chóng gọi người hỗ trợ. 
Bước 2:  Xem nạn nhân có bị ngừng tim chưa (gọi hỏi không biết, ngừng thở hoặc thở ngáp, mạch cổ không đập). Nếu có ngừng tim cần để nạn nhân nằm ngửa nhẹ nhàng, duỗi thằng chân tay, tránh gập cổrồi  ép tim  ngay, đặt 2 tay chồng lên nhau giữa ngực nạn nhân và ép thật mạnh, thật nhanh, thả tay để ngực nở tối đa sau mỗi lần ép tim.  Ép tim  liên tục không nghỉ, sau 2 phút có người thay. Ép cho đến khi tim đập lại (tỉnh ra, thở được, có mạch cổ đập), hoặc cho đến khi nhân viên cứu hộ chuyên nghiệp đến. 
Chỉ di chuyển nạn nhân bị ngừng tim vào bệnh viện khi tim đã đập lại. Nếu nạn nhân vẫn tỉnh, hoặc lơ mơ, vẫn tự thở thì sang bước 3. 
Xử trí CTSN tại hiện trường 
Xử trí CTSN tại hiện trường 
Bước 3 : Đặt nạn nhân nằm nghiêng an toàn, nằm nghiêng một bên, 2 tay duỗi, một chân vắt chéo sang bên đối diện . 
Xử trí CTSN tại hiện trường 
Bước 4.  Cố định cột sốt cổ, yêu cầu cột sống cố phải thẳng với trục cơ thể. Có thể dung 2 bao cát hay 2 viên gạch chèn 2 bên tai khi bệnh nhân nằm. 
Bước 5:  Tìm các vết thương chảy máu để cầm máu, bằng cách băng ép bằng quần áo, dây. Với nạn nhân chảy máu ở đầu, người cứu phải quấn băng quanh đầu để cầm máu, nhưng vẫn phải luôn giữ đầu cố định. 
Bước 6 : Cố định các vết thương gẵy xương như xương đùi, xương cẳng tay bằng nẹp, giúp giảm đau cho nạn nhân. 
Bước 7 : Di chuyển nạn nhân vào bệnh viện gần nhất bằng xe cứu thương, có thể bằng ô tôtuyệt đối không vận chuyển bằng xe máy. Giữ tư thế đầu thẳng với trục cơ thể trong suốt quá trình vận chuyển. 
Xử trí CTSN tại hiện trường 
Xử trí CTSN tại hiện trường 
Lưu ý:  Phải bảo vệ cột sống cổ của bệnh nhân khi di chuyển bằng cách một người đỡ đầu để thẳng trục với thân, một người xốc nách từ sau, một người đỡ hai chân cả 3 người cùng lùi cùng tiến. Để đầu, cột sống cổ luôn thẳng trục với thân mình. 
Nhiều trường hợp bệnh nhân vẫn tỉnh táo, nhưng chấn thương cột sống cổ mất vững, khi di chuyển và  sơ cứu , người giúp đỡ vô tình xốc ngược người bị nạn lên, cổ không được bảo vệ gây đứt tủy cổ dẫn đến nạn nhân choáng tủy có thể chết ngay, hoặc có thể bị liệt cơ hô hấp, liệt tứ chi không hồi phục. Đây là sai lầm dễ mắc phải của người cứu hộ thiếu kiến thức . 
Các bước xử trí CTSN tại hiền trường tham khảo của TS.BS Hoàng Bùi Hải, Khoa Cấp cứu & Hồi sức tích cực, BV ĐH Y Hà Nội 
Xử trí CTSN tại hiện trường 
Trên xe cứu thương 
Để đầu cao 20 – 30 0 , chú ý cột sống cổ 
Bảo vệ và chăm sóc đường thở: 
Bảo đảm SpO 2 > 92 % 
Đặt NKQ giúp thở nếu GSC<9 
Chỉ tăng thông khí vừa phải (F 16 – 20l/p) nếu có dấu hiệu của đe dọa tụt não. 
Tránh tụt HA: truyền dịch và/hoặc vận mạch 
Xử trí cấp cứu tại bệnh viện 
Khám bệnh 
1.Toàn thân 
Các dấu hiệu sinh tồn 
Tình trạng hô hấp,tuần hoàn cần được kiểm tra đầu tiên vì liên quan đến tính mạng 
A (Airway): khai thông đường thở. 
B (Breathing): Nhịp thở,kiểu thở. 
C (Circulation) : Mạch,huyết áp. 
Khám tổn thương phối hợp: 
Khám cột sống,đặc biệt cột sống cổ hay bị bỏ sót khi bệnh nhân GlasGow <8d 
Khám ngực bụng,tứ chi 
Phát hiện Dấu hiệu thần kinh thực vật 
Huyết áp cao 
Mạch chậm,không đều,rối loạn nhịp thở 
Rối loạn thân nhiệt,sốt cao. 
 HỎI BỆNH 
2.Khám thần kinh 
2.1.Hỏi bệnh 
-Nguyên nhân chấn thương 
-Tình trạng trước khi chấn thương 
-Khai thác dấu hiệu trị giác từ khi tai nạn tới lúc thăm khám 
2.2 Tiền sử bệnh khác 
Tim mạch,hô hấp,TBMMN,NMCT,Động kinh,co giật.. 
2 .Khám thần kinh 
2 .1 Khám da đầu 
2 .2 Dấu hiệu vỡ nền sọ 
 .... 
Tổn thương các dây thần kinh I,II,III,IV,VI,VII 
Dấu hiệu thần kinh khu trú: dấu hiệu xuất hiện ko đồng đều 
L iệt nửa người bên đối diện 
Giãn đồng tử cùng bên với tổn thương 
Dấu babinski (+) 
Các dấu hiệu khác: liệt mặt(VII);mất ngửi (II) ;lác,mất vận nhãn (III,IV,VI) 
Dấu hiệu sớm đe dọa tụt não 
Nhức đầu lan toả, dữ dội và liên tục 
Rối loạn ý thức ở nhiều mức độ: ngáp, ngủ gà, lẫn lộn và hôn mê. 
Nôn ói, nôn vọt mà không buồn nôn. 
Tam chứng Cushing: tăng HA, mạch chậm, rối loạn nhịp thở. 
Xuất huyết võng mạ