Đánh giá thực trạng và các yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa 363
ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 
ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA ĐIỀU DƯỠNG 
Nguyễn Thị Thùy Anh*, Lê Thị Hồng Nhung*, Phạm Thị Phương Anh* 
TÓM TẮT 
Mở đầu: Tài liệu chăm sóc người bệnh là một phần trong hồ sơ bệnh án, là phương tiện để điều dưỡng ghi 
chép lại diễn biến bệnh, quá trình chăm sóc. Việc ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng hầu như nhằm mục đích 
thực hiện theo quy định của Bộ Y tế, của bệnh viện, ít được bác sĩ sử dụng để phối hợp điều trị. 
Mục tiêu: Mô tả thực trạng và xác định các yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều 
dưỡng tại Khoa Hậu môn - Trực tràng. 
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang 90 hồ sơ bệnh 
án gồm các phiếu: phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng sống và phiếu theo dõi truyền dịch. 
Kết quả: Qua nghiên cứu 90 hồ sơ: Phiếu chăm sóc tỉ lệ sai sót là 15,9%. Phiếu theo dõi chức năng sống tỉ lệ 
sai sót là 21,6%. Phiếu theo dõi truyền dịch tỉ lệ sai sót là 13,5%. Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy: sự liên quan có ý 
nghĩa thống kê giữa sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng với trình độ và thâm niên của điều 
dưỡng. Cũng như không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án của điều 
dưỡng với tình trạng bảo hiểm y tế, phương pháp điều trị và số ngày điều trị. 
Kết luận: Tỉ lệ sai sót trong các phiếu khảo sát chiếm từ 13,5% đến 21,6%. Nghiên cứu cho thấy được sự 
liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng với trình độ và thâm niên 
của điều dưỡng. 
Từ khóa: hồ sơ bệnh án, điều dưỡng, thực trạng, ghi chép bệnh án 
ABSTRACT 
ASSESSMENT OF CONDITIONS AND QUALITY RELATED FACTORS TO MEDICAL RECORDS OF 
NURSING CARE 
Nguyen Thi Thuy Anh, Le Thi Hong Nhung, Pham Thi Phuong Anh 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 363 - 371 
Background: Documentation of nursing care which is a part of the medical records is a means for nurses to 
follow the course of treatment and care processing. Filing the medical records of nursing care is also for the 
purpose of complying with the regulations of the Ministry of Health and Hospitals regulations. But this is lessly 
paided attention by the doctors to coordinate the activities in treatment. 
Objectives: To describe the conditions and identify quality related factors of recording medical records of 
nursing in the Proctology Department of the University Medical Center in Ho Chi Minh City. 
Subjects and methods: We conducted a cross-sectional descriptive study of 90 medical records including 
nursing care sheets, vital signs and fluids transcripts. 
Results: Among 90 medical records, the error rates were 15.9% in nursing care sheets, 21.6% in the 
vital signs transcript and 13.5 % in the fluids transcripts. In addition, the research results showed that 
there were statistically significant correlations among errors in recording medical sheet of nursing care with 
Khoa Hậu môn-Trực tràng, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM 
Tác giả liên lạc: CNĐD. Nguyễn Thị Thùy Anh, ĐT: 0908655102, Email: anh.ntt02@umc.edu.vn 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
Chuyên Đề Nội Khoa 364
nursing qualification and seniority. But there were not statistically significant correlation between errors in 
recording medical records of nursing care with health insurance conditions, kinds of treatment, and 
duration of hospital staying. 
Conclusions: The error rate in the nursing care sheets ranged from 13.5% to 21.6%. This research found the 
statistically significant correlations among errors in filing medical records of nursing with nursing qualifications 
and seniority. 
Key words: Medical records, nursing, condition, recording medical record 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Tài liệu chăm sóc người bệnh là một phần 
trong hồ sơ bệnh án, là phương tiện để điều 
dưỡng ghi chép lại diễn biến bệnh, quá trình 
chăm sóc người bệnh. Bên cạnh đó, nó còn giúp 
cho việc đào tạo, nghiên cứu khoa học, nâng cao 
chất lượng chăm sóc và điều trị. 
Tại Điều 15 Thông tư 07/2011/TT-BYT của Bộ 
Y Tế thông qua ngày 26/01/2011 quy định về việc 
“ghi chép hồ sơ bệnh án” -Khoản 1: “Tài liệu 
chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: 
phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu điều 
dưỡng và một số biểu mẫu khác theo Quyết định 
số 4069/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 về việc ban 
hành mẫu hồ sơ bệnh án của Bộ Y Tế và theo 
tính chất chuyên khoa do bệnh viện quy định.” –
Khoản 2: “Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ 
sơ bệnh án phải đảm bảo các yêu cầu sau: a) Ghi 
các thông tin về người bệnh chính xác và khách 
quan. b) Thống nhất thông tin về công tác chăm 
sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh 
viên và của các bác sĩ điều trị. Những khác biệt 
trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng 
người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống 
nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều 
trị người bệnh. c) Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến 
bệnh và các can thiệp điều dưỡng”(6). 
Một số nghiên cứu về chất lượng ghi chép hồ 
sơ bệnh án tại các bệnh viện như sau: 
Năm 2008, tác giả Shannon M. Dunplay, 
Karen P. Alexander, Chiara Melloni và cộng sự 
nghiên cứu về hồ sơ bệnh án và chất lượng điều 
trị hội chứng vành cấp tính. Nghiên cứu cho 
thấy người bệnh điều trị ở các bệnh viện có chất 
lượng hồ sơ bệnh án càng cao thì tỉ lệ tử vong tại 
bệnh viện càng thấp và có xu hướng nhận được 
y học chứng cứ nhiều hơn(5). 
Năm 2011, tác giả Nguyễn Anh Tuấn đã 
thực hiện nghiên cứu “Áp dụng quản lý chất 
lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ 
sơ bệnh án, Khối ngoại, Bệnh viện đa khoa 
tỉnh Hưng Yên”(3). 
Năm 2013, tác giả Lê Thị Mận đã tiến hành 
nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án 
nội trú và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Hữu 
Nghị Việt Đức năm 2013”(2). 
Năm 2015, tác giả Ph ... ót 5 5,6% 55,6% 57 63,3% 70,4% 
0,362 
Phiếu theo dõi chức năng sống-đúng 4 4,4% 44,4% 24 26,7% 29,6% 
3 
Phiếu theo dõi truyền dịch-sai sót 2 2,2% 22,2% 63 70% 77,8% 
0,000 
Phiếu theo dõi truyền dịch-đúng 7 7,8% 77,8% 18 20% 22,2% 
Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo phương 
pháp điều trị thì tỉ lệ sai sót của hồ sơ được điều 
trị bằng phương pháp nội khoa đa số thấp hơn 
so với hồ sơ được điều trị bằng phương pháp 
ngoại khoa như sau: 
Phiếu chăm sóc: sai sót của hồ sơ điều trị nội 
khoa 88,9% cao hơn so với điều trị ngoại khoa 
61,7%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 
Phiếu theo dõi chức năng sống: sai sót của hồ 
sơ điều trị nội khoa 55,6% thấp hơn so với điều 
trị ngoại khoa 70,4%, khác biệt không có ý nghĩa 
thống kê. 
Phiếu theo truyền dịch: sai sót của hồ sơ điều 
trị nội khoa 22,2% thấp hơn so với điều trị ngoại 
khoa 77,8%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr 
= 0,000. 
Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo tình trạng 
bảo hiểm y tế thì tỉ lệ sai sót của hồ sơ có bảo 
hiểm y tế đa số thấp hơn so với hồ sơ không có 
bảo hiểm y tế như sau: 
Phiếu chăm sóc: sai sót trong hồ sơ có bảo 
hiểm 63,2% thấp hơn so với không có bảo hiểm y 
tế 67,8%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 
Phiếu theo dõi chức năng sống: sai sót trong 
hồ sơ có bảo hiểm 70,2% cao hơn so với không có 
bảo hiểm y tế 67,8%, khác biệt không có ý nghĩa 
thống kê. 
Phiếu theo truyền dịch: sai sót trong hồ sơ có 
bảo hiểm 71,9% thấp hơn so với không có bảo 
hiểm y tế 72,7%, khác biệt không có ý nghĩa 
thống kê. 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
Chuyên Đề Nội Khoa 368
Bảng 8. Phân bố hồ sơ theo tình trạng bảo hiểm y tế 
STT 
CÁC PHIẾU KHẢO SÁT 
CÓ KHÔNG 
Pr 
Số lượng Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=57) Số lượng
Tỉ lệ 
(N=90) 
Tỉ lệ 
(N=33) 
1 
Phiếu chăm sóc_ sai sót 36 40% 63,2% 22 24,4% 67,8% 
0,738 
Phiếu chăm sóc_ đúng 21 23,3% 36,8% 11 12,2% 33,3% 
2 
Phiếu theo dõi chức năng sống_ sai sót 40 44,4% 70,2% 22 24,4% 67,8% 
0,729 
Phiếu theo dõi chức năng sống_ đúng 17 18,9% 29,8% 11 12,2% 33,3% 
3 
Phiếu theo dõi truyền dịch_ sai sót 41 45,6% 71,9% 24 26,7% 72,7% 
0,935 
Phiếu theo dõi truyền dịch_ đúng 16 17,8% 28,1% 9 10% 27,3% 
Bảng 9. Phân bố hồ sơ theo số ngày điều trị 
ST
T 
CÁC PHIẾU 
KHẢO SÁT 
1 – 2 ngày 3 – 4 ngày >= 5 ngày 
Pr Số 
lượng 
Tỉ lệ 
(N=90) 
Tỉ lệ (N=4) 
Số 
lượng 
Tỉ lệ 
(N=90) 
Tỉ lệ 
(N=68) 
Số 
lượng 
Tỉ lệ 
(N=90) 
Tỉ lệ 
(N=18) 
1 
Phiếu chăm sóc_ 
sai sót 
3 3,3% 75% 40 44,4% 58,8% 15 16,7% 83,3% 
0,140 
Phiếu chăm sóc_ 
đúng 
1 1,1% 25% 28 31,1% 41,2% 3 3,3% 16,7% 
2 
Phiếu theo dõi 
chức năng sống_ 
sai sót 
2 2,2% 50% 47 52,2% 69,1% 13 14,4% 72,2% 
0,684 
Phiếu theo dõi 
chức năng sống_ 
đúng 
2 2,2% 50% 21 23,3% 30,9% 5 5,5% 27,8% 
3 
Phiếu theo dõi 
truyền dịch_ sai 
sót 
0 0% 0% 48 53,3% 70,6% 17 18,9% 94,4% 
0,001 
Phiếu theo dõi 
truyền dịch_ đúng 
4 4,4% 100% 20 22,2% 29,4% 1 1,1% 5,6% 
Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo số ngày 
điều trị thì tỉ lệ sai sót của hồ sơ thì tỉ lệ sai sót 
của hồ sơ có số ngày điều trị lớn sẽ cao hơn 
như sau: 
Phiếu chăm sóc: sai sót trong hồ sơ có số 
ngày điều trị >= 5 ngày là 83,3% cao hơn so với số 
ngày điều trị 3-4 ngày là 58,8% và cao hơn số 
ngày điều trị 1-2 ngày là 75%, khác biệt không có 
ý nghĩa thống kê. 
Phiếu theo dõi chức năng sống: sai sót trong 
hồ sơ có số ngày điều trị >= 5 ngày là 72,2% cao 
hơn so với số ngày điều trị 3-4 ngày là 69,1% và 
cao hơn số ngày điều trị 1-2 ngày là 50%, khác 
biệt không có ý nghĩa thống kê. 
Phiếu theo truyền dịch: sai sót trong hồ sơ có 
số ngày điều trị >= 5 ngày là 94,4% cao hơn so với 
số ngày điều trị 3-4 ngày là 70,6% và cao hơn số 
ngày điều trị 1-2 ngày là 0%, khác biệt có ý nghĩa 
thống kê với Pr = 0,001. 
Bảng 10. Phân bố sai sót hồ sơ theo trình độ điều 
dưỡng 
STT 
CÁC PHIẾU KHẢO 
SÁT 
SAI SÓT 
Pr 
Trung cấp Cử nhân 
Số 
lượng 
Tỉ lệ 
Số 
lượng 
Tỉ lệ 
1 Phiếu chăm sóc 81 85,3
% 
14 14,7% < 0,001 
2 Phiếu theo dõi 
chức năng sống 
85 65,9
% 
44 34,1% 0,015 
3 Phiếu theo dõi 
truyền dịch 
60 74,1
% 
21 25,9% 0,001 
Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo trình độ 
điều dưỡng thì sai sót của trình độ trung cấp cao 
hơn so với trình độ cử nhân như sau: 
Phiếu chăm sóc: sai sót trình độ trung cấp 
85,3% cao hơn so với trình độ cử nhân 14,7%, 
khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr < 0,001. 
Phiếu theo dõi chức năng sống: sai sót 
trình độ trung cấp 65,9% cao hơn so với trình 
độ cử nhân 34,1%, khác biệt có ý nghĩa thống 
kê với Pr = 0,015. 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa 369
Phiếu theo dõi truyền dịch: sai sót trình độ 
trung cấp 74,1% cao hơn so với trình độ cử 
nhân 25,9%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 
Pr = 0,001. 
Bảng 11. Phân bố sai sót hồ sơ theo thâm niên của 
điều dưỡng 
STT 
CÁC PHIẾU KHẢO 
SÁT 
SAI SÓT 
Pr 
2 – 3 năm >= 4 năm 
Số 
lượng 
Tỉ lệ 
Số 
lượng 
Tỉ lệ 
1 Phiếu chăm sóc 70 73,7
% 
25 26,5% 0,001 
2 Phiếu theo dõi 
chức năng sống 
91 70,5
% 
38 29,5% 0,002 
3 Phiếu theo dõi 
truyền dịch 
57 70,4
% 
24 29,6% 0,006 
Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo thâm niên 
điều dưỡng thì sai sót của điều dưỡng có thâm 
niên 2-3 năm cao hơn so với điều dưỡng có thâm 
niên >= 4 năm như sau: 
Phiếu chăm sóc: sai sót của điều dưỡng có 
thâm niên 2-3 năm 73,7% cao hơn so với điều 
dưỡng có thâm niên >= 4 năm 26,5%, khác biệt có 
ý nghĩa thống kê với Pr = 0,001. 
Phiếu theo dõi chức năng sống: sai sót của 
điều dưỡng có thâm niên 2-3 năm 70,5% cao hơn 
so với điều dưỡng có thâm niên >= 4 năm 29,5%, 
khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,002. 
Phiếu theo dõi truyền dịch: t sai sót của điều 
dưỡng có thâm niên 2-3 năm 70,4% cao hơn so 
với điều dưỡng có thâm niên >= 4 năm 29,6%, 
khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,006. 
BÀN LUẬN 
Thông tin chung 
Phân tích 90 hồ sơ bệnh án cho thấy số lượng 
hồ sơ có bảo hiểm y tế cao hơn số lượng hồ sơ 
không có bảo hiểm y tế. Với chính sách bảo hiểm 
y tế toàn dân của chính phủ nên tỉ lệ người bệnh 
có bảo hiểm y tế ngày càng tăng. 
Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng cho thấy số 
ngày điều trị trung bình của người bệnh là 
3,82 ngày, thấp hơn số ngày điều trị trung 
bình của bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 
2013 là 7,38 ngày (2); và phương pháp điều trị 
ngoại khoa cao hơn phương pháp điều trị nội 
khoa là do đặc thù bệnh của khoa Hậu môn _ 
Trực tràng là bệnh ngoại và tình trạng sức 
khỏe của người bệnh sau mổ hầu như ổn định 
nên thường được xuất viện sớm. Do đó, số 
ngày điều trị trung bình của khoa thấp hơn 
của bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (2013). 
Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án 
Phiếu chăm sóc tỉ lệ hồ sơ đúng và đầy đủ là 
84,1% cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Trần 
Thị Minh Tâm và cộng sự (2009) phiếu chăm sóc 
trước can thiệp đạt 81,5%(7). 
Phiếu theo dõi chức năng sống tỉ lệ hồ sơ 
đúng và đầy đủ là 78,4% thấp hơn so với nghiên 
cứu của tác giả Trần Thị Minh Tâm và cộng sự 
(2009) trước can thiệp đạt 80,3%(7). 
Phiếu theo dõi truyền dịch tỉ lệ hồ sơ đúng 
và đầy đủ là 86,5% cao hơn so với nghiên cứu 
của tác giả Trần Thị Minh Tâm và cộng sự (2009) 
trước can thiệp đạt 71,25%(7). 
Kết quả của nghiên cứu có sự chệnh lệch 
không nhiều so với nghiên cứu của tác giả Trần 
Thị Minh Tâm và cộng sự (2009). Nghiên cứu 
của tác giả Trần Thị Minh Tâm và cộng sự (2009) 
chỉ đánh giá được thực trạng ghi chép hồ sơ 
bệnh án của điều dưỡng. Nghiên cứu của chúng 
tôi ngoài việc đánh giá được thực trạng ghi chép 
hồ sơ bệnh án của điều dưỡng, còn thấy được 
những sai sót cụ thể mắc phải của điều dưỡng 
trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Hậu 
môn – Trực tràng bệnh viện đại học Y Dược 
TPHCM. Từ đó, xây dựng biện pháp và kế 
hoạch can thiệp phù hợp nhằm cải thiện tình 
trạng sai sót và nâng cao chất lượng ghi chép hồ 
sơ bệnh án của điều dưỡng. 
Các yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép 
hồ sơ bệnh án của điều dưỡng 
Với đặc thù là khoa Ngoại nên người bệnh 
nhập viện chủ yếu là điều trị bằng phương pháp 
ngoại khoa, vì vậy số lượng mẫu khảo sát với 
phương pháp điều trị nội khoa khá ít. Nhưng 
qua kết quả nghiên cứu cho thấy mối liên quan 
giữa phương pháp điều trị và chất lượng ghi 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
Chuyên Đề Nội Khoa 370
chép hồ sơ bệnh án, những hồ sơ điều trị nội 
khoa có chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tốt 
hơn những hồ sơ điều trị ngoại khoa, có thể do 
những bệnh điều trị nội khoa được chú ý ghi hồ 
sơ hơn, phù hợp với kết quả kiểm tra hồ sơ bệnh 
án của Phòng Điều dưỡng cuối năm 2015 ở 
những khoa Nội thì kết quả kiểm tra đạt cao hơn 
khoa Ngoại như: khoa Hậu môn – Trực tràng 
52,43%, Ngoại Tiêu Hóa 64,63%, Tai Mũi Họng 
68,29%, Phẫu thuật Tim Mạch 64,02%, Nội Hô 
Hấp 76,83%, Nội Thần kinh 82,32%, Nội Tổng 
hợp 82,83%, Nội Tim mạch 82,83%,(1). 
Kết quả nghiên cứu tìm thấy mối liên quan 
giữa tình trạng có hay không có bảo hiểm y tế 
của người bệnh và chất lượng ghi chép hồ sơ 
bệnh án. Những hồ sơ có bảo hiểm y tế chất 
lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng 
tốt hơn những hồ sơ bệnh án không có bảo hiểm 
y tế (bảng 8) phù hợp với nghiên cứu của tác giả 
Lê Thị Mận (2013) vì “hồ sơ có bảo hiểm liên 
quan đến quỹ bảo hiểm y tế, việc hoàn thiện hồ 
sơ bảo hiểm y tế mang tính pháp lý cao, đảm bảo 
quyền lợi và nghĩa vụ của các bên liên quan đến 
quá trình điều trị của người bệnh mà trực tiếp là 
nhân viên y tế và người bệnh”. “Các bệnh án 
khác có thể lơ là nếu không có thời gian”(2). 
Chính vì vậy, thúc đẩy việc ghi chép hồ sơ bảo 
hiểm y tế đạt cao hơn hồ sơ không bảo hiểm y tế. 
Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hồ sơ 
đúng và đầy đủ sẽ giảm dần so với số ngày điều 
trị của bệnh nhân tăng dần (Bảng 9), việc này có 
thể do hồ sơ nằm lâu phiếu chăm sóc, phiếu theo 
dõi chức năng sống, phiếu theo dõi truyền dịch 
nhiều ngày, nhiều tờ, thông tin bị chồng chéo, 
trùng lập nhiều, nên khó kiểm tra, dễ bỏ sót. 
Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứu có ý nghĩa 
thống kê cho thấy mối liên quan giữa chất lượng 
hồ sơ bệnh án với trình độ và thâm niên của 
nhân viên y tế. Với nhân viên y tế có thâm niên, 
trình độ cao hơn thường sai sót ít hơn nhân viên 
có trình độ, thâm niên nhỏ hơn (Bảng 10, Bảng 
11) phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lê Thị 
Mận (2013) “nhân viên y tế mới ra trường không 
biết hoặc biết rất ít về cách ghi chép hồ sơ bệnh 
án. Hầu hết không được dạy ở trường hoặc có 
dạy cũng rất ít, chỉ tự học hoặc học qua sự 
hướng dẫn của những người đi trước, nên sự 
tiến bộ còn phụ thuộc vào cá nhân”. Ngoài ra, 
chất lượng hồ sơ bệnh án cũng phụ thuộc vào 
nhận thức của nhân viên y tế về phần quan 
trọng của các phần trong hồ sơ bệnh án của bệnh 
nhân phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lê Thị 
Mận (2013) “thường mắc lỗi phần hành chánh” 
còn nội dung thì được chú ý hơn(2). Đây là yếu tố 
hạn chế chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án. Do 
đó, cần tăng cường hơn nữa công tác phổ biến, 
tập huấn về nội dung quy chế làm hồ sơ bệnh 
án. 
Yếu tố hạn chế chất lượng ghi chép hồ sơ 
bệnh án của điều dưỡng: tình trạng quá tải, biểu 
mẫu hồ sơ bệnh án còn phức tạp, rườm rà, công 
tác ghi chép còn mất nhiều thời gian dẫn đến 
tình trạng viết ẩu và viết tắt phù hợp với nghiên 
cứu của tác giả Lê Thị Mận (2013)(2). 
KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu 90 hồ sơ của điều dưỡng, 
chúng tôi rút ra kết luận như sau: Phiếu chăm 
sóc tỉ lệ sai sót là 15,9%, trong đó sai sót điều 
dưỡng chăm sóc không kí tên ghi rõ họ tên là cao 
nhất. Phiếu theo dõi chức năng sống tỉ lệ sai sót 
là 21,6%, trong đó sai sót không ghi và kẻ nhiệt 
độ, nhịp thở là cao nhất. Phiếu theo dõi truyền 
dịch tỉ lệ sai sót là 13,5%, trong đó sai sót không 
ghi giờ kết thúc dịch truyền là cao nhất. 
Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng cho thấy được 
sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sai sót 
trong ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng 
với trình độ và thâm niên của điều dưỡng. Cũng 
như không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê 
giữa sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án của 
điều dưỡng với tình trạng bảo hiểm y tế, phương 
pháp điều trị và số ngày điều trị. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Báo cáo công tác kiểm tra việc ghi chép hồ sơ bệnh án của 
Điều dưỡng thời gian từ 10/12/2015 đến 20/12/2015. Phòng 
Điều dưỡng. Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM. 
2. Lê Thị Mận (2013). Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú 
và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa 371
2013. Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện. Trường Đại học Y tế 
công cộng Hà Nội. 
3. Nguyễn Anh Tuấn (2011). Áp dụng quản lý chất lượng toàn 
diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án, Khối ngoại, 
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên. Luận văn Thạc sĩ Quản lý 
bệnh viện. Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội. 
4. Phùng Văn Nhẫn (2015). Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án 
nội khoa nội trú và các yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa 
khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu năm 2015. Luận văn Thạc sĩ 
Quản lý bệnh viện. Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội. 
5. Dunlay SM, Alexander KP, Melloni C, Kraschnewski 
JL, Liang L, Gibler WB, Roe MT, Ohman EM, Peterson ED 
(2008). Medical Records and Quality of Care in Acute 
Coronary Syndromes. Archives of Internal Medicine, 168(15): 
1692-1698. 
6. Thông tư 07/2011/TT-BYT năm 2011. Bộ Y tế. 
7. Trần Thị Minh Tâm, Hoàng Thị Quy, Nguyễn Thị Khánh Mỹ, 
Nguyễn Thị Mong, Nguyễn Thị Hồng Mai, Lê Thị Hoài, 
Hoàng Thị Thu Nhung, Lê Thị Thường Trang, Nguyễn Thị 
Minh Đức, Lê Đức Thịnh (2009). Đánh giá chất lượng ghi 
chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng – nữ hộ sinh tại bệnh 
viện Hương Trà – Thừa Thiên Huế. t4g.thuathienhue.gov.vn. 
Ngày nhận bài báo: 12/11/2017 
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/11/2017 
Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018