Chẩn đoán và xử trí các rối loạn nhịp cấp tính - Trần Văn Đồng

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ 
CÁC RỐI LOẠN NHỊP CẤP TÍNH 
 ts.bscc. TrÇn v¨n §ång 
 ViÖn tim m¹ch ViÖt nam 
CÁC RỐI LOẠN NHỊP CẤP CỨU 
 Các rối loạn nhịp nhanh 
 Các rối loạn nhịp nhanh trên thât 
  Các rối loạn nhip thất nhanh 
 Những rối loạn nhip chậm 
 Các rối loạn nhịp nhanh trên thất 
 Nhịp nhanh xoang không tương thích 
 Nhịp nhanh vào lại nút xoang 
 Nhịp nhanh bộ nối ổ hoặc không kịch phát 
 Nhịp nhanh nhĩ 
 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất 
 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất 
 Rung nhĩ 
 Cuồng động nhĩ 
Rối loạn nhịp thất nhanh 
  Nhịp nhanh thất 
  Xoắn đỉnh 
  Rung thất 
Phân loại rối loạn nhịp nhanh đều 
theo hình dạng QRS 
 Nhịp nhanh QRS hẹp: RLN nhanh trên thất 
 Nhịp nhanh QRS rộng: 
 ● Trên thất: 
 - DTLH 
 - Bloc nhánh từ trước 
 - Tiền kích thích 
 ● Nhịp nhanh thất 
RỐI LOẠN NHỊP CHẬM 
- Nhịp chậm xoang 
- Block xoang nhĩ 
- Hội chứng nhịp nhanh chậm (suy nút xoang) 
- Block nhĩ thất cấp II-III 
Chẩn đoán các loại nhịp nhanh QRS hẹp 
Nhịp nhanh QRS hẹp 
QRS <120 ms 
Nhịp nhanh đều không? 
Thấy P không? RN, nhịp nhanh nhĩ, Flutter 
 nhĩ có DT N-T thay đổi 
TS nhĩ >thất? 
CN, Nhanh nhĩ Phân tích khoảng RP 
Ngắn (RPPR) 
 RP90ms 
 Nhịp nhanh nhĩ 
AVNRT không điển hình 
 NNVLNNT 
NNVLNT, NNVLNNT 
Nhịp nhanh nhĩ 
Có Không 
Có 
Không 
Có Không 
2015 ACC/AHA/HRS Guideline 
NhÞp nhanh QRS hÑp vµ ®Òu 
Adenosine TM 
Kh«ng thay ®æi 
 tÇn sè 
TS chËm dÇn 
 råi t¨ng trë l¹i 
C¾t c¬n ®ét ngét 
TS nhÜ vÉn nhanh 
 víi BAV cÊp cao 
 tho¸ng qua 
Cha ®ñ liÒu 
Xem xÐt NNT 
 NN xoang 
 NN nhÜ æ 
 NN bé nèi 
 kh«ng kÞch ph¸t 
 NNVLNNT 
 NNVLNT 
 NNVL nót xoang 
 NN nhÜ æ 
 Cuång nhÜ 
 NN nhÜ 
ChÈn ®o¸n c¸c h×nh th¸i cña nhÞp nhanh trªn thÊt 
dùa vµo ®¸p øng cña c¬n nhÞp nhanh víi adenosine 
• Nhịp nhanh QRS hẹp hoặc rộng có huyết động không 
ổn định: 
 Chỉ định loại I: Sốc điện 
ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh ®Òu 
 huyÕt ®éng kh«ng æn ®Þnh 
Híng dÉn ®iÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh ®Òu 
 NhÞp nhanh ®Òu, huyÕt ®éng æn ®Þnh 
 QRS hÑp 
 QRS réng 
 NNTT X¸c ®Þnh lµ 
 NNTT 
 Lidocaine TM 
 Amiodarone TM (CNTTkÐm) 
 Prcainamide TM 
 Sotalol TM 
 Cêng phÕ vÞ 
 Adenosine TM * 
 Verapamil, diltiazem TM 
 ChÑn beta TM 
NN thÊt hoÆc 
kh«ng râ c¬ chÕ 
 KÕt thóc c¬n 
Kh«ng, NN cã blèc 
 KÕt thóc c¬n 
 Cã Kh«ng 
 Sèc ®iÖn chuyÓn nhÞp  Ibutilide TM ** Thuèc 
 Procainamide TM + blèc nót 
 Flecainide TM nhÜ thÊt 
 HoÆc TN vît tÇn sè, Sèc ®iÖn vµ/hoÆc 
 khèng chÕ tÇn sè 
NNTT 
TiÒn 
kÝch 
thÝch 
 NNTT+BLN 
Cã 
 Chỉ định loại I: 
 1. Các thủ thuật cường phế vị 
 2. Adenosine 
 3. Sốc điện đồng bộ khi: 
 - Huyết động không ổn định, cường phế vị và 
 adenosine không hiệu quả 
 - Huyết động ổn định nhưng ĐT thuốc không có 
 hiệu quả hoặc chống chỉ định 
 Chỉ định loại IIa: - Diltiazem hoặc verapamil TM: 
 khi HĐ ổn định 
 Chỉ định loại IIa: - Beta blocker TM khi HĐ ổn định 
Khuyến cáo điều trị cắt cơn NNTT đều 
không rõ cơ chế 
2015 ACC/AHA/HRS Guideline 
Điều trị cắt cơn NNTT đều không rõ cơ chế 
NNTT đều 
Các biện pháp cường phế vị 
và/hoặc adenosine (loại I) 
Huyết động ổn định? 
Beta blockers TM 
Diltiazem TM hoặc 
Verapamil TM 
(Loại IIa) 
Sốc điện đồng bộ 
(Loại I) 
Sốc điện đồng bộ 
(Loại I) 
Nếu không có hiệu quả hoặc 
không 
Có Không 
2015 ACC/AHA/HRS Guideline 
  ChØ ®Þnh lo¹i I: 
 - C¸c thñ thuËt cêng phÕ vÞ 
 - Adenosine (TM) 
 - Sốc điện đồng bộ khi c¸c biÖn ph¸p 
 trªn kh«ng hiÖu qu¶ hoÆc chèng chØ ®Þnh 
  ChØ ®Þnh lo¹i IIa: 
 - Beta blocker, diltiazem,verapamil :TM 
  ChØ ®Þnh lo¹i IIb: 
 - Beta blocker, diltiazem,verapamil: uống 
 - Amiodarone TM khi huyết động ổn định, 
 các biện pháp ĐT khác không hiệu quả 
 hoặc chống chỉ định 
ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh vào lại nút nhĩ thất 
2015 ACC/AHA/HRS Guideline 
ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh vào lại nút nhĩ thất 
NNVLNNT 
Các biện pháp 
cường phế vị (Loại I) 
Huyết động 
ổn định? 
 Beta blocker TM 
 Diltiazem TM 
 Verapamil TM (Loại IIa) 
 Beta blocker, 
 Diltiazem, 
 verapamil uống có 
thể dùng cắt cơn 
AVNRT có HĐ ổn định 
(Loại II b) 
Sốc điện đồng bộ 
(Loại I) 
Amiodarone TM 
(Loại II b) 
Nếu không HQ 
Nếu không HQ, hoặc 
Không khả thi 
Có Không 
Nếu không HQ 
Không khả thi 
2015 ACC/AHA/HRS Guideline 
 Chỉ định loại I: 
 1. Các biện pháp cường phế vị 
 2. Adenosine 
 3. Sốc điện đồng bộ: khi huyết động không ổn định và cường 
phế vị,adenosine không hiệu quả hoặc không khả thi 
 4.Sốc điện đồng bộ: khi huyết động ổn định và cường phế 
vị,adenosine không hiệu quả hoặc chống cỉ định 
 5. Sốc điện đồng bộ: khi huyết động không ổn định và RN tiền 
kích thích 
 6. Ibutilide hoặc procainamide: BN WPW rung nhĩ 
ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh vào lại nhĩ thất 
2015 ACC/AHA/HRS Guideline 
ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh vào lại nhĩ thất 
NNVLNT chiều xuôi 
Thủ thuật cường phế vị 
Và /hoặc Adenosine TM 
Huyết động ổn định? 
Sốc điện đồng bộ ( 
Loại I ) 
Tiền kích thích trên ĐTĐ lúc 
nghỉ? 
Beta blocker TM 
Diltiazem, verapamil TM 
(Loại II b) 
Beta blocker TM 
Diltiazem, verapamil TM 
(Loại II a) 
Sốc điện đồng bộ ( 
Loại I ) 
Không hiệu quả 
Không hiệu quả 
Không Có 
Không Có 
2015 ACC/AHA/HRS Guideline 
 I- Điều trị cấp cứu 
A-Chuyển nhịp: 
  Huyết động không ổn định 
 Chỉ định loại I: Sốc điện chuyển nhịp 
  Huyết động ổn định 
 Chỉ định loại I: - Chẹn Beta giao cảm TM 
 - Verapamil, diltiazem TM 
 Chỉ định loại IIa: - Adenosine 
 Chỉ định loại II b: - Amiodarone 
B- Khống chế tần số 
 Chỉ định loại I: - Chẹn Beta giao cảm 
 - Verapamil, Diltiazem 
 Chỉ định loại IIb: - Digoxin 
Điều trị nhịp nhanh nhĩ ổ 
Điều trị nhịp nhanh nhĩ ổ 
Nghi ngờ 
Nhanh nhĩ ổ 
Huyết động ổn định 
Chấn đoán xác định 
Nhịp Nhanh nhĩ ổ 
Adenosine TM 
(Loại II a) 
Beta blocker TM 
Diltiazem TM 
Verapamil TM 
(Loại I) 
Adenosine TM 
(Loại II a) 
Sốc điện 
chuyển nhịp 
(Loại II a) 
Amiodarone TM 
Ibutilide