Can thiệp điều trị phình động mạch não cổ rộng vị trí đỉnh thân nền bằng web: Báo cáo ca lâm sàng

ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 41 - 12/2020 99
DIỄN ĐÀN
MEDICAL FORUM
*Trung tâm điện quang Bệnh viện Bạch Mai 
SUMMARY
A basilar tip artery bifurcation aneurysm was diagnosed incidentally in a 69-year-old female patient. She was a normal 
her medical history. The MRI revealed a non-ruptured aneurysm with a maximum fundus diameter 4.9mm. Selective cerebral 
angiography confirmed the presence of a wide-necked aneurysm with a mean transverse diameter of 5mm and a mean height of 
3mm; the neck width was 4.9mm. With this complex anatomy, the multidisciplinary team recommended endovascular treatment 
of the aneurysm with the WEB device. The procedure was performed with dual antiplatelet therapy (75 mg aspirin PO daily 
3 days and 180 mg ticagrelor PO daily 2 days prior to the intervention). Immediately after placement of the WEB device, 
DSA showed complete occlusion of the aneurysm but has thromboembolic event in P3 posterior cerebral artery and no deficit. 
Postoperatively the patient received dual antiplatelet therapy for 5 days and continued 75 mg aspirin PO for 2 weeks, ticagrelor 
was discontinued. The patient was discharged 2 days after the intervention without any neurological symptoms. Follow-up by 
MRI at 3, 6, by MRI and DSA 12 months after treatment confirmed the stable obliteration of the aneurysm without recurrence or 
reperfusion. The value of the WEB device in the endovascular treatment of wide-necked basilar tip artery bifurcation aneurysms 
is the main topic of this chapter.
CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH 
NÃO CỔ RỘNG VỊ TRÍ ĐỈNH THÂN NỀN 
BẰNG WEB: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Basilar tip artery bifurcation aneurysm: 
wide-necked Incidental basilar tip artery bifurcation 
aneurysm - endovascular treatment with a WEB 
device: case report
Nguyễn Văn Tuấn*, Trần Anh Tuấn*, Lê Hoàng Kiên*,
 Nguyễn Quang Anh*, Nguyễn Tất Thiện*, Nguyễn Hữu An*, 
Phạm Minh Thông*, Vũ Đăng Lưu*
Bệnh nhân
Bệnh nhân nữ 69 tuổi tiền sử khỏe mạnh, đi khám vì đau đầu. Bệnh nhân được chụp CHT sọ não: không phát 
hiện tổn thương nhu mô. Trên xung TOF thấy hình ảnh túi phình cổ rộng chưa vỡ vị trí ngã ba mạch đỉnh thân nền.
Hình 1. Phim chụp CHT của bệnh nhân trước can thiệp.
Phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Trên xung TOF thấy hình ảnh túi phình cổ rộng chưa vỡ vị trí ngã ba mạch đỉnh thân nền kích thước 4.55 x 4.92mm, 
thiểu sản động mạch não sau bên trái. Bệnh nhân được khẳng định lại bằng chụp DSA động mạch đốt sống và động mạch 
cảnh trong trái. Kích thước túi phình đo trên tư thế trước sau: H: 3.2, L: 5.1mm, tư thế nghiêng: H: 2.8, L: 4.9mm. Cổ túi 
phình rộng 4.9 mm. Thiểu sản động mạch não sau đoạn P2, có bàng hệ tốt từ động mạch não sau bên trái.
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 41 - 12/2020100
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Hình 2. DSA mạch não của bệnh nhân trước can thiệp
Chiến lược điều trị.
Bệnh nhân được hội chẩn bởi các nhà can thiệp 
thần kinh có kinh nghiệm tại Trung tâm điện quang Bạch 
Mai: Có chỉ định điều trị để giảm nguy cơ vỡ của túi 
phình. Với vị trí đỉnh thân nền, can thiệp nội mạch được 
ưu tiên hàng đầu. Mục tiêu đặt ra là cần nút tắc túi phình, 
đồng thời cố gắng bảo tồn tối đa được các nhánh bên 
phía dưới cổ túi phình. Động mạch não sau trái thiểu 
sản đoạn P2 và có bàng hệ tốt nên tiên lượng có hi sinh 
động mạch này trong quá trìn can thiệp. Trong trường 
hợp này, túi phình cổ rộng vị trí ngã ba đỉnh thân nền 
phức tạp, điều trị bằng coils có chẹn bóng hoặc stent đổi 
hướng dòng chảy là bất khả thi. Sử dụng WEB (dụng cụ 
chặn dòng chảy) là chỉ định đầu tay trong trường hợp 
này. Đã có nhiều nghiên cứu về sự an toàn và hiệu quả 
điều trị của WEB trong điều trị các túi phình cổ rộng.
Điều trị
Can thiệp ngày 18.4.2019: Điều trị phình động 
mạch đỉnh thân nền bằng WEB.
Thuốc dùng trước can thiệp : 
- Aspirin 81mg x1 viên/ ngày – Dùng trước can 
thiệp 3 ngày.
- Ticagrelor 90mg x1 viên/ ngày – Dùng trước 
can thiệp 2 ngày.
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản.
Dụng cụ can thiệp: 
- Longsheat NeuronMax8F
- Support guidingcatheter : Fargo Max 6F.
- Microcatheter VIA 17: đầu uốn cong 70 độ.
- WEB: sau khi đo kích thước túi phình trên hai tư 
thế, kích thước được tính trung bình. Từ đó lấy chiều cao 
trừ đi 1 và độ rộng cộng thêm 1 ta được kích thước WEB 
phù hợp là 6/2. Tuy nhiên không có nên dùng WEB 6/3.
Thời gian can thiệp là 37 phút. Túi phình được nút 
tắc độ B (tắc hoàn toàn) theo WOS [1], các nhánh động 
mạch tiểu não trên hai bên, động mạch não sau phải 
được bảo tồn. Một phần WEB có tỳ vào thành động 
mạch não sau trái.
Biến chứng trong can thiệp: xuất hiện huyết khối 
nhỏ trôi lên nhánh xa đoạn P3 động mạch não sau phải.
Thuốc dùng sau can thiệp: dùng chống đông kép 
trong 5 ngày. Sau đó duy trì Aspirin trong 2 tuần. 
Hình 3. Hình ảnh trong quá trình can thiệp túi phình: tiếp cận túi phình (a), bung WEB để phủ túi phình 
(b), cắt WEB (c), chụp kiểm tra có huyết khối nhánh xa P3 động mạch não sau phải (d).
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 41 - 12/2020 101
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Kết quả
Sau can thiệp bệnh nhân thoát mê, tỉnh táo hoàn 
toàn, không có dấu hiệu thần kinh khu trú (mRs 0). 
Bệnh nhân được ra viện sau 02 ngày và được hẹn tái 
khám sau 3 tháng.
Theo dõi bệnh nhân sau can thiệp.
Bệnh nhân được theo dõi bằng CHT sau 3 tháng. 
Trên phim chụp không thấy tổn thương nhu mô não. 
Túi phình tắc hoàn toàn độ B theo WOS1, có tắc nhánh 
động mạch não sau bên trái.
Hình 4. Phim chụp CHT của bệnh nhân sau 3 tháng
Tiếp tục theo dõi sau 6, 12 tháng bằng CHT: kết 
quả túi phình không bị tái thông, nhu mô não có ổ tổn 
thương nhỏ vùng đồi thị. Lâm sàng bệnh nhân ổn định, 
không có triệu chứng thần kinh khu trú. 
Chụp DSA mạch não được chỉ định sau 12 tháng 
can thiệp: Túi phình tắc hoàn toàn trên phim chụp DSA 
sau 12 tháng can thiệp. Tắc nhánh động mạch não sau 
bên trái. 
 Hình 5. Phim DSA của bệnh nhân sau 12 tháng can thiệp
Bàn luận và nhận xét.
Can thiệp nội mạch là chỉ định đầu tay cho các túi 
phình nội sọ. Trong trường hợp này WEB được lựa chọn 
bởi nó thường được sử dụng cho túi phình cổ rộng vị trí 
ngã ba mạch và những túi phình phức tạp tại các vị trí 
đỉnh thân nền, động mạch não giữa, động mạch cảnh 
trong, động mạch thông trước. Dụng cụ chặn dòng chảy 
này giúp bảo tồn các động mạch lành xuất phát từ cổ túi 
phình hoặc động mạch lớn vị trí ngã ba. Trong 3 nghiên 
cứu GCP ở Châu Âu, vị trí túi phình động mạch não 
giữa chiếm 50,9%, não trước là 21,3%, đỉnh thân nền là 
17,8% và cảnh trong là 10,1%. Trong nghiên cứu GCP 
của Hoa Kỳ (WEB-IT), vị trí túi phình là đỉnh thân nền ở 
39,3%, động mạch não giữa ở 30,0%, thông trước là 
26,7% và tại động mạch cảnh trong là 6,4%2 . Sự cải tiến 
ngày càng tăng của công nghệ (dụng cụ từ hai lớp đến 
một lớp, tăng cường khả năng hiện hình trên DSA, giảm 
kích thước của vi ống thông mang dụng cụ) đã dẫn đến 
việc mở rộng chỉ định đối với các phình động mạch ở 
xa hơn và phình tại thành bên động mạch (siphon động 
mạch cảnh trong). Một ưu điểm nữa của WEB so với 
dùng stent đổi hướng dòng chảy đó là bệnh nhân không 
phải dùng chống đông kéo dài sau can thiệp. Trong các 
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, chống đông kép 
có thể không cần sử dụng trước can thiệp nên có thể 
dùng WEB cho túi phình đã vỡ hoặc chưa vỡ. 
Về tính an toàn ta có thể thấy sử dụng WEB là 
tuyệt đối an toàn hơn so với các phương pháp can 
thiệp nội mạch khác (Bảng 1).
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 41 - 12/2020102
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Bảng 1. So sánh độ an toàn giữa các phương pháp can thiệp nội mạch
Nghiên cứu Trạng thái túi phình Biến chứng trong can thiệp (%) Tử vong (%)
Coiling
CLARITY [3] Vỡ 3.7 1.7
GREAT [4] Vỡ/ Chưa vỡ 2.1
Stent-assisted coiling
Piotin et al [5] Vỡ/ Chưa vỡ 7.4 4.6
MAPS6 Vỡ/ Chưa vỡ 1.6 2.3
Intravascular flow diversion
Kallmes et al [7] Vỡ/ Chưa vỡ 5.7 3.3
Brinjikji et al [8] Vỡ/ Chưa vỡ 5.0 4.0
Intrasaccular flow disruption
WEBCAST [9] Vỡ/ Chưa vỡ 3.0 0.0
WEB-IT (2017) [10] Vỡ/ Chưa vỡ 0.7 0.0
So sánh hiệu với phương pháp thả coils truyền thống thì sử dụng WEB có tỷ lệ tắc hoàn toàn cao hơn( Bảng 2). 
Bảng 2. So sánh hiệu quả của các phương pháp can thiệp nội mạch
Nghiên cứu Trạng thái túi phình
Tỷ lệ tắc hoàn 
toàn(%)
Tỷ lệ tắc chấp nhận 
được(%)
Coiling
CLARITY [3] Vỡ 34.4 80.4
GREAT [4] Vỡ/ Chưa vỡ 52 75
Stent-assisted coiling
MAPS [6] Vỡ/ Chưa vỡ 45.7 62.8
Intravascular flow diversion
Kallmes et al [7] Vỡ/ Chưa vỡ 76
Brinjikji et al.[8] Vỡ/ Chưa vỡ 85.5
Intrasaccular flow disruption
WEBCAST [9] Vỡ/ Chưa vỡ 52.9 79.1
Có một khó khăn khi can thiệp bằng WEB đó là 
việc lựa chọn kích cỡ dụng cụ. Dụng cụ cần phải tương 
thích về kích thước với túi phình, giúp cho bảo tồn được 
các nhánh bên và tránh hình thành huyết khối nều lồi 
ra ngoài lòng mạch nhiều. Điều này có vai trò rất quan 
trọng đối với thành công của thủ thuật.
Qua kết quả case lâm sàng trên cùng với y văn 
thế giới chúng tôi đưa ra một số nhận xét: 
- Đặc điểm túi phình được điều trị bằng WEB: 
túi phình cổ rộng, vị trí ngã ba mạch phức tạp với các 
nhánh mạch bên cần bảo tồn. Các túi nêu trên là thách 
thức đối với các phương pháp can thiệp nội mạch khác 
thì sử dụng WEB là một lợi thế. Có thể can thiệp bằng 
WEB với túi phình đã vỡ hoặc chưa vỡ.
- Dùng WEB điều trị túi phình cổ rộng về mặt 
kỹ thuật là an toàn và dễ thực hiện. Thời gian can thiệp 
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 41 - 12/2020 103
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
ngắn giúp tránh các tai biến.
- Sử dụng hệ thống 3 ống thông được khuyến 
cáo cho tất cả các trường hợp thả WEB (gồm hệ thống 
guiding kép đồng trục và 1 vi ống thông) giúp cho tỷ lệ 
thành công về mặt thủ thuật cao, an toàn cho bệnh nhân.
- Chọn kích cỡ WEB phù hợp đóng vai trò quan 
trọng đối với sự thành công của thủ thuật can thiệp. 
Ngoài đối chiếu theo bảng có sẵn, thủ thuật viên cần 
đánh giá thêm hình thái và hướng túi phình so với mạch 
mang để có thể tiên lượng kích thước cho phù hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Fiorella D, Arthur A, Byrne J, et al. Interobserver variability in the assessment of aneurysm occlusion with the 
WEB aneurysm embolization system. Journal of neurointerventional surgery. 2015;7(8):591-595.
2. Pierot L, Arthur AS, Fiorella D, Spelle L. Intrasaccular Flow Disruption with WEB Device: Current Place and 
Results in Management of Intracranial Aneurysms. World neurosurgery. 2019;122:313-316.
3. Pierot L, Cognard C, Anxionnat R, Ricolfi F, Investigators C. Ruptured intracranial aneurysms: factors affecting 
the rate and outcome of endovascular treatment complications in a series of 782 patients (CLARITY study). 
Radiology. 2010;256(3):916-923.
4. Taschner CA, Chapot R, Costalat V, et al. Second-generation hydrogel coils for the endovascular treatment of 
intracranial aneurysms: a randomized controlled trial. Stroke. 2018;49(3):667-674.
5. Piotin M, Blanc R, Spelle L, et al. Stent-assisted coiling of intracranial aneurysms: clinical and angiographic 
results in 216 consecutive aneurysms. Stroke. 2010;41(1):110-115.
6. McDougall CG, Johnston SC, Gholkar A, et al. Bioactive versus bare platinum coils in the treatment of 
intracranial aneurysms: the MAPS (Matrix and Platinum Science) trial. American Journal of Neuroradiology. 
2014;35(5):935-942.
7. Kallmes DF, Brinjikji W, Cekirge S, et al. Safety and efficacy of the Pipeline embolization device for treatment 
of intracranial aneurysms: a pooled analysis of 3 large studies. Journal of neurosurgery. 2016;127(4):775-780.
8. Brinjikji W, Murad MH, Lanzino G, Cloft HJ, Kallmes DF. Endovascular treatment of intracranial aneurysms with 
flow diverters: a meta-analysis. Stroke. 2013;44(2):442-447.
9. Pierot L, Costalat V, Moret J, et al. Safety and efficacy of aneurysm treatment with WEB: results of the 
WEBCAST study. Journal of neurosurgery. 2016;124(5):1250-1256.
10. Fiorella D, Molyneux A, Coon A, et al. Demographic, procedural and 30-day safety results from the WEB Intra-
saccular Therapy Study (WEB-IT). Journal of NeuroInterventional Surgery. 2017;9(12):1191-1196.
 TÓM TẮT
Bệnh nhân nữ 69 tuổi, tình cờ phát hiện túi phình ngã ba đỉnh thân nền. Bệnh nhân có tiền sử bình thường. Trên CHT cho 
thấy túi phình chưa vỡ với đường kính ngang 4.9mm. Chụp chọn lọc động mạch đốt sống trái cho thấy túi phình có đường kính 
ngang trung bình là 5mm, chiều cao trung bình là 3mm, cổ rộng 4.9mm. Với vị trí giải phẫu phức tạp, bệnh nhân được chỉ định 
can thiệp nội mạch với dụng cụ WEB. Sử dụng chống đông kép trước cạn thiệp: Aspirin 81mg x1 viên/ ngày – Dùng trước can 
thiệp 3 ngày, Ticagrelor 90mg x1 viên/ ngày – Dùng trước can thiệp 2 ngày. Ngay sau can thiệp, túi phình tắc hoàn toàn nhưng 
có huyết khối nhỏ tại P3 động mạch não sau phải tuy nhiên bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. Bệnh nhân được tiếp tục 
dùng chống đông kép trong 5 ngày, sau đó dùng Aspirin thêm 2 tuần. Theo dõi túi phình sau 3, 6 và 12 tháng bằng CHT và chụp 
mạch DSA thấy túi phình không bị tái thông. Tính an toàn và hiệu quả của WEB trong điều trị phình cổ rộng phức tạp vị trí đỉnh 
thân nền sẽ được bàn luận trong bài này.
Người liên hệ: Nguyễn Tất Thiện, Email: drtatthien@gmail.com
Ngày nhận bài: 29/10/2020. Ngày chấp nhận đăng: 27/11/2020