Bướu giáp thòng trung thất (2010 - 4 / 2017) tại bệnh viện bình dân

PHỔI - LỒNG NGỰC 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
156 
BƯỚU GIÁP THÒNG TRUNG THẤT (2010-4/2017) 
TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 
VĔN TẦN1, TRẦN VĨNH HƯNG2, TRẦN CÔNG QUYỀN3, ĐOÀN HÙNG DŨNG4, DƯƠNG THANH HẢI4 
TÓM LƯỢC 
Từ nĕm 2010 đến tháng 4 nĕm 2017, chúng tôi có 49 BN bị bướu giáp thòng trung thất, chiếm tỉ lệ là 
0,44%. Nam có 5 TH, nữ có 44 TH, tuổi TB 56,8. Nhập viện vì bướu giáp lớn đa nhân, hay u trung thất. Có khó 
thở và nuốt nghẹn. Khám thấy bướu giáp thòng hay u trung thất. Chức nĕng tuyến giáp bình thường hoặc gần 
bình thường. CT thấy bướu tuyến giáp thòng trung thất hoặc u trung thất. 
Phẫu thuật cắt bỏ khối bướu qua đường mổ cổ là 90%, 10% phải chẻ dọc xương ức vì bướu thòng sâu, và 
2 nội soi. Có 3 TH phải thở máy, 2 trong sồ trên phải mở khí quản ra da. 
80% xuất viện trong vòng 7 ngày. 20% phải nằm viện trên 7 ngày ví biến chứng. Không có tử vong. Như 
vậy bướu giáp thòng trung thất được phẫu thuật tốt. 
ABSTRACT 
Retrosternal goiter (2010-april, 2017) at Bình Dân Hospital 
From 2010 to april 2017, we have 49 cases of retrosternal goiter, the rate 0,44%. Male have 5, female 44, 
the median age was 56,8. Patients were admitted for big goiter, multinodular, or tumors of mediastinum, with 
difficult breathing and dysphagia. In examination, we find the goiter partially retrosternal, or tumor of 
mediastinum. The CT affirmed. The goiter functions are subnormal. 
In operation, we remove the goiter through the cervical incision in 90%. 10% must be a sternotomy 
because the goiters are deeply retrosternal, 2 cases must be a thoracostomy. In 3 patients, they must be an 
artificial breathing with 2 tracheostomies. 
80% is discharge normally, during 3 to 5 days. 20% has complications, they must be in hospital longer for 
artificial respiration. No death case. So, the retrosternal goiters were operated perfectionry. 
1
 Giáo sư – Nguyên Phó Giám Đốc - Bệnh viện Bình Dân TP.HCM 
2
 TS.BS. Giám Đốc - Bệnh viện Bình Dân TP.HCM 
3
 BSCKII. Trưởng Khoa Ngoại Lồng ngực Mạch máu bướu cổ - Bệnh viện Bình Dân TP.HCM 
4
 BS. Khoa Ngoại Lồng nực Mạch máu bướu cổ 
Bướu giáp thòng trung thất thường hiếm, 
nhưng rất lý thú. Trong thống kê của Mỹ, thì khoảng 
1% tất cả u giáp mổ. Vấn đề là bao nhiên BN bị 
bướu giáp thòng trung thất phải xẻ xương ức để lấy 
bướu, bao nhiêu BN phải mở khí quản ra da để thở, 
và bao nhiêu BN phải thở máy. 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 
Chúng tôi tìm tỉ lệ bướu giáp thòng trung thất là 
bao nhiêu, phẫu thuật và kết quả như thế nào. 
BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP 
Là nghiên cứu hồi cứu. Chúng tôi tìm tất cả 
bệnh nhân bị bướu giáp thòng trung thất trong số 
bướu giáp đã được mổ từ nĕm 2010 đến tháng 4 
nĕm 2017. Tìm xem có bao nhiêu BN phải mở trung 
thất để cắt bướu, bao nhiêu BN phải nội soi, bao 
nhiêu BN phải thở máy. Biến chứng và tử vong trong 
số trên. 
KẾT QUẢ 
Trong thời gian gần 8 nĕm có 49 BN có bướu 
giáp thòng trung thất, tỉ lệ bướu giáp thòng trung thất 
ở BV Bình Dân với các TH có mổ là 0,44% 
(49/1025). 
Số BN mổ mỗi nĕm 
Nĕm 2010 6 BN Nĕm 2014 5 BN 
Nĕm 2011 6 BN Nĕm 2015 6 BN 
Nĕm 2012 4 BN Nĕm 2016 15 BN 
Nĕm 2013 2 BN Nĕm 4-2017 5 BN 
PHỔI - LỒNG NGỰC 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
157 
Như vậy, hàng nĕm số BN có bướu giáp thòng 
trung thất không đều. 
Dịch tể học 
Trong 49 BN, nam có 5, nữ có 44. Tuổi trung 
bình 56,8. Trẻ nhất là 28, già nhất là 84. 
BN hầu hết ở thành phố Hồ Chí Minh và ở các 
tỉnh lân cận. 
Lý do nhập viện 
U giáp lớn, đa nhân 2 thùy 47 BN 
U trung thất giữa và sau 2 
Nuốt nghẹn 28 
Khó thở 10 
Khàn tiếng 5 
Tràn dịch màng phổi 2 
Phát hiện tình cờ 2 
Lâm sàng 
Thời gian trung bình thấy khối u ở cổ là 10 nĕm. 
Có 3 BN bị phù mặt và cổ, tĩnh mạch ở cổ nổi. Có 8 
BN đã mổ bướu giáp trong thời gian từ 7 tháng đến 
3 nĕm. 
- Khối lớn ở cổ, di động theo nuốt, kéo cả phần 
sau xương ức, hay u trung thất giữa và sau 
- Sờ thấy khối u nhiều nhân, có nhân thòng sau 
xương ức: 
Bên phải 23 
Bên trái 20 
Giữa 6 
Cứng mềm khác nhau, chứng tỏ có TH nhân và 
nang, có thể bị calci hóa, hay u trung thất giữa và 
sau. Sờ thấy khối u liên tục xuống sau xương ức. 
Sờ được khí quản lệch. Đè khối u thấy khó thở và 
nuốt khó. Nghe thấy tiếng thở, khó khè. Gõ nghe 
tiếng đục. 
Cận lâm sàng 
Máu O 19 BN Máu A 13 BN 
Máu B 14 BN Máu AB 3 BN 
Máu B có nhiều u giáp thòng trung thất 
Chức nĕng tuyến giáp 
Bình thường 43 BN 
Có suy giáp nhẹ 4 BN 
Có cường giáp nhẹ 2 BN 
X quang ngực, siêu âm, CT: Phát hiện có nhân 
giáp thòng trung thất, hay u trung thất 
Khí quản bình thường 34 BN 
Khí quản lệch trái 7 BN 
Khí quản lệnh phải 7 BN 
Calci hóa phần dưới xương ức 7 BN 
U gan 1 BN 
U phổi, nghi lao 2 BN 
Thận phải mất chức nĕng 1 BN 
X quang ngực 
Bướu giáp thòng trung thất trước 47 BN 
Bướu giáp thòng trung thất giũa 1 BN 
Bướu giáp thòng trung thất sau 1 BN 
BN: Lâm Kim H. 76 tuổi 
SHS: 2011/22465 
BN: Nguyễn Thị V. 83 tuổi 
SHS: 2016/11589 
PHỔI - LỒNG NGỰC 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
158 
Nguyễn Thị Hồng Th 1981, U giáp thòng TT giữa 
Số hồ sơ: 216/13855 
Soi họng 
Liệt dây thanh âm phải 2 BN 
Viêm họng nặng 1 BN 
Chèn ép hạ họng 2 BN 
Xét nghiệm 
Bạch cầu; >10.000 5 BN 
Hct 30–45 90% 
Tiểu đường, HbA1C 8 BN 
Huyết áp cao 9 BN 
Mạch nhanh >100 8 BN 
Phẫu thuật và kết quả 
Đường mổ 
47 được mổ qua đường ngang gần hõm ức, 2 
nội soi ngực trái qua đường mổ cổ, 4 có chẻ thêm 
xương ức theo đường dọc. 
Thời gian mổ 
Trung bình 90 phút (40-270) 
<60 phút 3 BN 
70–100 phút 28 BN 
>100 phút 16 BN 
>200 phút 2 BN 
Tổng 49 BN 
Máu mất trong mổ 
Trung bình 60ml (20-1000) 
20ml 20 BN 
20ml–50ml 18 BN 
50ml–100ml 8 BN 
>100ml 3 BN, có 1 mất máu >500ml 
Tổng 49 BN 
Truyền máu 3 BN 
Bệnh lý 
Phình giáp tuyến 17 BN 
U Hurthe 1 BN 
Nang giáp, lẫn u đặc 4 BN 
Phình giáp cục 27 BN 
Tổng 49 BN 
BN: Võ Thị Đ. 76 tuổi 
Số hồ sơ: 2014/06814 
PHỔI - LỒNG NGỰC 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
159 
Kết quả phẫu thuật 
Tốt 34 
Khá 13 
Kém 2 
Xuất viện 
3 ngày sau phẫu thuật 7 
4-6 ngày 25 
7-10 ngày 9 
>10 ngày 6 
>20 ngày 2 
Tai biến và biến chứng 
Liệt thanh âm phải trước mổ 1 BN 
Chảy máu phải mổ lại 1 BN 
Tê tay 11 BN 
Khàn tiếng trong vòng 7 ngày 2 BN 
Nghẹt khí quản: mở KQ ra da 2 BN 
Thận phải không hoạt động, có trước mổ 1 BN 
BÀN LUẬN 
Không có BN tử vong. Biến chứng 15 BN, tỉ lệ 
32%. Nặng nhất là khó thở phải thở máy 7 ngày, 1 
phải mở khí quản ra da. 1 BN khác được mở khí 
quản ra da ngày thứ nhất vì khí quản mềm, xẹp khi 
thở vào. 2 BN này đều phải nằm viện trên 15 ngày. 
Không có bướu ác, chỉ có 1 TH u Hurthle cell 
(thường gặp ở người tuổi già, là một nhóm của 
bướu giáp follicular) nhưng lành tính. Ngày nay, nhờ 
dùng kim nhỏ để hút mô và định bệnh, có thể biết 
trước bướu giáp là lành hay ác[2]. Người ta cũng có 
thể mổ lấy bướu giáp bằng nội soi hay robot[4,5]. 
Theo guideline của Mỹ, mổ bướu giáp rất ít biến 
chứng và tử vong[3]. 
Mặc dù bướu giáp thòng trung thất thường gặp 
nhưng bướu giáp nằm trong trung thất trước thật 
hiếm (29/1025 tức 2,8% trong 3 nĕm). Trong nghiên 
cứu bướu trung thất thì chỉ có 1% của tất cả bướu 
trung thất, trong khi bướu cận giáp thì nhiều, mô 
bướu là adenoma, lên đến 10%[1,6]. 
Những bướu giáp này phát xuất từ bướu giáp 
bất thường, ở trung thất trên trước nhưng có thể 
nằm ở trung thất giữa, giữa khí quản và thực quản 
và cũng như nằm ở trung thất sau[7,9]. Trong nhóm 
bệnh của chúng tôi, có 1 BN bướu giáp nằm ở trung 
thất giữa, có hạch lớn, chèn ép khí quản gây khó 
thở, 1 nằm ở trung thất sau. Hầu hết, khối u quá lớn, 
BN khó thở, BN ngủ không được do nghẹt thở và ĕn 
nghẹn. 44 BN mổ được qua đường cổ, 2 BN phải 
nội soi, 5 bệnh nhân phải chẻ xương ức, phải giúp 
thở bằng máy, 2 BN phải mở khí quản ra da, vì u lớn 
không thể kéo lên được,hoặc vì u còn do đã mổ 
trước, đã cắt phần trên, vì u có mạch máu ở thành 
ngực, vì u không sờ được cực dưới của u, vì sợ ung 
thư, vì sợ u giáp phụ[8,10,11], 21 BN phải nội soi lồng 
ngực. Tuy vậy, không cần phải chẻ xương ức toàn 
phần, chỉ chẻ ½ trên là đủ. Trong trường hợp không 
phải tái phát, khối u có thể liên hệ với tuyến giáp ở 
cổ một dải mô xơ liên kết[1,6]. Khối u tuyến giáp thật 
nằm ở trung thất có máu nuôi từ mạch máu của 
lồng ngực. Bướu giáp thòng có thể cắt bỏ qua 
đường mổ cổ. 
Sau đây, chúng tôi chỉ mô tả các bệnh nhân có chẻ xương ức 
Bệnh án 1 
NGUYỄN THỊ B. 1943, nữ, hồ sơ: 210/21310, thòng trên trước 
Ngày nhập viện: 15/11/2010, Ngày xuất viện: 30/11/2010 
N/v: U vùng cổ. BN đã mổ bướu giáp 1982 tại BV Bình Dân, nay tái 
phát 
Xét nghiệm: TSH 0,02uIU/ml (0,2-6,0), T4 6,84 ug/dL (5,0-12,0), T3 
1,23ng/mL (0,7-1,9) 
XQuang phổi theo dõi u trung thất trên/trước 
CTscan cổ ngực: u thùy P tuyến giáp rất to thòng vào TT, 8x13cm, 
chèn ép khí quản, lệch trái 
Điều trị: PT 17/11/2010: rạch da đường ngang cổ, bóc tách thùy P 
tuyến giáp rất dính, bướu ở cực dưới liên tục vào TT. Chẻ xương ức, bóc tách động mạch, tĩnh mạch dưới đòn 
phải và thân cánh tay đầu. Cắt toàn phần thùy giáp phải, có dẫn lưu vùng cổ và TT trước. Thời gian mổ 230 
phút, lượng máu mất 800ml. Rút nội khí quản ngày HP1, rút các ống DL ngày HP3. 
GP bệnh: phình giáp cục. 
PHỔI - LỒNG NGỰC 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
160 
Bệnh án 2 
Họ và tên: ĐÀO THỊ TH. 1957, nữ, hồ sơ: 211/16543. Thòng trên trước. 
Ngày nhập viện: 15/11/2010, Ngày xuất viện: 30/11/2010. 
NV: nghẹn cổ. 
BN đã mổ bướu giáp nĕm 1994 tại BV Bến Tre, nay tái phát. 
XN:TSH 0,27uIU/ml (0,2-6,0), T4 7,31ug/dL (5,0-12,0), T3 
0,99ng/mL (0,7-1,9) 
XQuang phổi theo dõi u giáp thòng trung thất. 
CTscan cổ ngực: u thùy P tuyến giáp rất to thòng vào TT, 8x13cm, 
chèn ép khí quản, lệch trái. 
Điều trị 
PT ngày 07/10/2011: Rạch da đường ngang cổ, bóc tách thấy u giáp đa nhân 2 thùy, không còn mô lành, 
dính nhiều, bóc tách khó khĕn. Chẻ xương ức, bóc tách động mạch, tĩnh mạch. Cắt toàn phần thùy giáp phải, 
có DL vùng cổ và TT trước. Mổ 170 phút, lượng máu mất 250ml. BN được rút NKQ ngày HP1, rút các ống DL 
ngày HP3. 
GP bệnh: Phình giáp cục 
Bệnh án 3 
PHẠM THỊ N. 1951, nữ, hồ sơ: 212/04337, thòng trên trước. 
Ngày nhập viện: 29/3/2012, Ngày xuất viện: 17/4/2012. 
Lý do nhập viện: Đau ngực. 
BN đã mổ bướu giáp nĕm 2006 tại BV Nguyễn Trãi, nay tái phát 
XN: TSH 2,04 uIU/ml (0,2-6,0), T4 4,01ug/dL (5,0-12,0), T3 1,21ng/mL (0,7-1,9) 
XQuang phổi: u giáp thòng TT trên trước. 
CTscan cổ ngực: u giáp đa nhân 2 thùy thòng vào TT 
Điều trị: PT ngày 06/4/2012: rạch da đường ngang cổ, bóc tách thấy u giáp đa nhân 2 thùy dạng hỗn hợp, 
khổng lồ chìm sâu trong TT. Chẻ xương ức, bóc tách động mạch, tĩnh mạch. Cắt toàn phần thùy giáp P, DL 
vùng cổ và TT trước. Thời gian mổ 250 phút, lượng máu mất 300ml. BN được rút NKQ ngày HP1, rút các ống 
DL ngày HP3. 
Giải phẫu bệnh: Phình giáp cục 
PHỔI - LỒNG NGỰC 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
161 
Bệnh án 4 
Nguyễn Thị Hồng Th 1981, nữ, số hồ sơ: 216/13855, thòng giữa 
Ngày nhập viện: 29/3/2016, Ngày xuất viện: 17/4/2016 
Lý do nhập viện: Đau ngực. 
XN: TSH 2,04 uIU/ml (0,2-6,0), T4 4,01 ug/dL (5,0-12,0), T3 1,21 ng/mL (0,7-1,9) 
XQuang phổi: u giáp thòng TT giữa. 
CTscan cổ ngực: u giáp đa nhân 2 thùy thòng vào TT giữa 
Điều trị: PT ngày 06/4/2012: rạch da đường ngang cổ, bóc tách thấy u giáp đa nhân 2 thùy dạng hỗn hợp, 
khổng lồ chìm sâu trong TT. Chẻ xương ức, bóc tách động mạch, tĩnh mạch. Cắt toàn phần thùy giáp P, DL 
vùng cổ và TT trước. Thời gian mổ 250 phút, lượng máu mất 300ml. BN được rút NKQ ngày HP1, rút các ống 
DL ngày HP3. 
GP bệnh: Phình giáp cục 
Nguyễn Thị Hồng Th 1981, U giáp thòng TT giữa 
Số hồ sơ: 216/13855 
Những bệnh nhân phải mở khí quản ra da để giúp thở 
Bệnh án 1 
Họ và tên: Đào thị N, 1956, nữ, Số hồ sơ: 210/20079, thòng TT 
trên và giữa. 
Ngày nhập viện: 25/10/2010, Ngày xuất viện: 20/11/2010. 
Lý do nhập viện: u vùng cổ 
BN phát hiện u vùng cổ >5 nĕm, không điều trị gì, chưa ghi nhận 
bệnh lý. 
XN: TSH 6,22 uIU/ml (0,2-6,0), T4 3,39 ug/dL (5,0-12,0), T3 1,09 
ng/mL (0,7-1,9) 
XQuang phổi ghi nhận tuyến giáp phì đại. 
ĐT: Phẫu thuật lần 1 (ngày 28/10/2010): cắt gần trọn tuyến giáp 
theo đường mổ cổ. Trong lúc mổ ghi nhận u giáp đa nhân 2 thùy lớn, 
thùy T thòng xuống dưới sau xương ức và xương đòn P khoảng 6cm, có mạch máu dính ở cực dưới, khí quản 
mềm. Thời gian mổ 80 phút, lượng máu mất 100ml. 
Phẫu thuật lần 2 (ngày 29/10/2010): ngày HP1, BN có nhiều đợt co thắt khí phế quản nên có chỉ định mở 
khí quản ra da. Hậu phẫu ổn định, BN được thay ống khí đạo bằng ống kim loại ngày 09/11/2010 và rút ống 
ngày 15/11/2010. 
PHỔI - LỒNG NGỰC 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
162 
GP bệnh: bướu lành tuyến giáp dạng nang kèm viêm. 
Bệnh án 2 
Họ và tên: VÕ THỊ Đ, 1938, nữ, Số hồ sơ: 214/06814, thòng TT trên trước. 
Ngày nhập viện: 28/10/2014, Ngày xuất viện: 02/12/2014. 
Lý do NV: u vùng cổ. 
BN phát hiện bướu giáp đã lâu, không điều trị gì, chưa ghi nhận bệnh lý. 
XN: TSH 0,02 uIU/ml (0,2-6,0), T4 11,5 ug/dL (5,0-12,0), T3 1,00 ng/mL (0,7-1,9). 
Siêu âm tuyến giáp: u giáp đa nhân 2 thùy thòng vào TT. 
XQuang phổi: theo dõi u TT trước đẫy lệch khí quản sang T. 
CTscan cổ ngực: u giáp đa nhân 2 thùy thòng vào TT. 
Điều trị 
PT lần 1: 07/11/2014: rạch da đường ngang cổ, bóc tách thấy u giáp đa nhân 2 thùy, thùy trái còn nằm 
trên khoang cổ, thùy P thòng xuống dưới xương đòn, sờ không thấy cực dưới. Chẻ xương ức, cầm máu, trong 
lúc chẻ xương ức có rách 1 phần màng phổi P do dính, khâu lại màng phổi. Thùy phải thòng xuống dưới 
xương đòn 7 cm, mô tuyến giáp ít dính mô xung quanh. Cắt toàn phần thùy giáp phải, có DL vùng cổ và TT 
trước. Đặt dẫn lưu màng phổi phải. Trong mổ ghi nhận khí quản không mềm. Thời gian mổ 270 phút, lượng 
máu mất 400ml. 
PT lần 2: ngày HP2, rút NKQ nhưng sau 5 phút bệnh nhân khó thở, bứt rứt nên đặt lại NKQ. Ngày HP3 
BN được rút dẫn lưu màng phổi. Ngày HP4 và HP6, tiến hành rút NKQ nhưng sau 5 phút BN khó thở, bứt rứt 
nên đặt lại NKQ. Ngày HP6 BN được mở khí quản ra da. Sau đó 10 ngày được rút ống khai khí đạo. 
GP bệnh: bướu lành tuyến giáp dạng nang 
KẾT LUẬN 
Cắt bỏ bướu giáp thòng cần có kinh nghiệm vì 
sẽ bị nhiều biến chứng, đặc biệt là tình trạng suy 
giáp và chảy máu sau mổ. Hầu hết phẫu thuật là cắt 
bướu giáp qua đường mổ cổ. Khi nào phải chẻ 
xương ức, khi trên CT thấy u xuống trung thất quá 
sâu, như trong tuyến giáp lạc chỗ, tuyến giáp quá 
lớn và thòng xuống trung thất qua khỏi chổ chia đôi 
khí quản, hay FNA cho biết ung thư. Đo đó, chẻ 
xương ức được thực hiện. Khi nào thì mở khí quản 
ra da, BN khí quản bị chèn ép, khi mổ thấy khí quản 
mềm có thể xẹp thì cần phải chuẩn bị mở khí quản 
ra da. Khi nào thì phải giúp thở, cần lưu ý là sau mổ, 
BN bị khó thở kéo dài quá 24 giờ. Giúp thở kéo dài 
là những biến chứng nặng. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Smith P W, Salomonde L J, Hanks J B: Thyroid, 
Sabiston Texbook of Surgery PP 886-923. Edit 
19, 2012. 
2. Selabas G M, Staerkel G A, Shapiro S E et al: 
Fine needle aspiration of the thyroid and 
PHỔI - LỒNG NGỰC 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
163 
correlation with histopathology in a contemporary 
series of 240 patients. Am J Surg 186:702-709, 
discussion 709-710, 2003. 
3. Cooper D S, Doherry G M, Hangen B R et al: 
Revied American Thyroid Association 
management guidelines for patients with thyroid 
nodules and differentiated thyroid cancer. 
Thyroid 19:1167-1214, 2009. 
4. Kang S W, Lee S C, Lee S H,et al: Robotic 
thyroid surgery using gasless, transaxillary 
approach and the da Vinci S system. The 
operative outcome of 338 consecutive patients. 
Surgery 146:1048-1055, 2009. 
5. Wilhelm T, Metzig A: Endoscopic minimally 
invasive thyroidectomy. Fisrt clinical experience. 
Surg endosc 24: 1757-1758, 2010. 
6. Putnam Jr, J B: Mediastinum. Sabiston, Texbook 
of Surgery, Edit 19th PP 1600-1606. Edit 19, 
2012. 
7. Sakkary MA, Abdelrahman AM, Mostafa AM et 
al: Retrosternal goiter: The need for thoracic 
approach based on CT findings: Surgeons`s 
view, Journal of the Egyptian National cancer 
institute, 2012, 24:85-90. 
8. Polishtena A, Monacelli M, Lucchini R et al: 
Surgical management of mediastinal goiter in the 
elderly. International journal of surgery 12,2014, 
S148-S152. 
9. Shun Wang L: Surgical management of 
substernal goiter. Formosan Journal of Surgery, 
2012, 45:41-44. 
10. Rugiu MG, Piemonte M: Surgical approach to 
retrosternal goiter: do we still need sternotomy ?. 
Copyright 2009 by societa italiana of ORL, 
Chirurgia cervico faciale. Roma, italy. 
11. Coskun A, Yildirim M, Erkan N: Substernal 
goiter: when is a sternotomy required ? Int surg, 
2014 jul-aug 99(4):419-425.