Bài giảng Chiến lược điều trị tăng huyết áp để giảm biến cố tim mạch - Nguyễn Thanh Hiền

CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ 
 TĂNG HUYẾT ÁP ĐỂ GIẢM 
BIẾN CỐ TIM MẠCH 
BS Nguyễn Thanh Hiền 
1 
NỘI DUNG 
1. Sự cần thiết điều trị tăng huyết áp 
2. Các biện pháp để giảm biến cố TM 
3. Kết luận 
Dự báo THA trở thành đại dịch trên thế giới 
Kearney PM et al. Lancet. 2005;365:217-223. 
333 
413 
639 
1.15B 
300 
400 
500 
600 
700 
1.15 B 
Developed Countries 
Developing Countries 
2000 
2025 (projected) 
M
il
li
o
n
s
24% increase 
60% increase 
SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA 
4 
TĂNG HA 
Não 
TIm 
Thận BỆNH THẬN GĐ CUỐI 
NMCT 
SUY TIM 
ĐỘT TỬ 
LOẠN NHỊP 
BỆNH MMNB 
ĐỘT QUỴ, GIẢM TRÍ NHỚ ù 
Adapted from Weir MR et al Am J Hypertens 1999;12:205S–213S; Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of 
Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629–1648; Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The 
Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175–176; Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension 
Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188–189. 
Tổn thương đáy mắt 
SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA: 
THA: THỦ PHẠM GÂY BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG 
SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA: 
ĐT HẠ ÁP MANG LẠI NHIỀU LỢI ÍCH 
6 
SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA: 
ĐIỀU TRỊ VÀ KIỂM SOÁT HA THÀNH CÔNG TRÊN THỰC TẾ CÕN THẤP 
LÀM GÌ ĐỂ GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH 
1. GIÁO DỤC 
2. PHÁT HIỆN SỚM 
3. ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN 
4. PHÂN TẦNG NGUY CƠ 
5. ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN 
6. ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CHO TỪNG NHÓM BỆNH 
– Xác định mục tiêu HA theo nhóm 
– Phối hợp thuốc điều trị phù hợp 
7. XỬ TRÍ KỊP THỜI VÀ ĐÖNG KHI BN NHẬP VIỆN 
7 
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TĂNG HA 
1. Xác định chẩn đoán 
2. Xác định tổn thƣơng dƣới lâm sàng 
3. Xác định biến chứng 
4. Phân nhóm THA 
5. Diễn tiến điều trị và các thuốc đã dùng. 
Khả năng dung nạp thuốc. 
6. Bệnh kết hợp 
7. Có phải tăng HA thứ phát không? 
8. Điều kiện kinh tế của bệnh nhân 
PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP 
9 
Phân loại HATT (mm Hg) HATTr (mm Hg) 
HA tối ƣu <120 <80 
HA bình thƣờng <130 <85 
HA bình thƣờng cao 130-139 85-89 
THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99 
THA độ 2 (trung bình) 160-179 100-109 
THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110 
THA tâm thu đơn độc ≥140 <90 
Tiền Tăng huyết áp: kết hợp HA bình thƣờng và Bình thƣờng cao, nghĩa là 
HATTh từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg. 
PHÂN TẦNG NGUY CƠ 
10 
 HA (mm Hg) 
các yếu tố nguy cơ, tổn 
thƣơng cơ quan k tr/ch or 
bệnh 
Bình thƣờng 
cao 
Độ 1 (HATT 
140-159 hoặc 
HATTr 90-99) 
Độ 2 (HATT 
160-179 hoặc 
HATTr 100-109) 
Độ 3 (HATT 
>180 hoặc 
HATTr> 110) 
Không có yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung 
bình 
Nguy cơ cao 
Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung 
bình 
Nguy cơ trung 
bình 
Nguy cơ cao 
Có từ 3 yếu tố nguy cơ trở 
lên, 
Nguy cơ thấp 
đến Trung 
bình 
Nguy cơ trung 
bình đến cao 
Nguy cơ cao 
Nguy cơ cao 
Tổn thƣơng cơ quan đích, 
Suy thận mạn giai đoạn 3 
hoặc Đái tháo đƣờng. 
Nguy cơ trung 
bình đến cao 
Nguy cơ cao 
Nguy cơ cao 
Nguy cơ cao 
đến rất cao 
Bệnh tim mạch có triệu 
chứng, bệnh thận mạn ≥ 
độ 4, hoặc Đái tháo đƣờng 
có tổn thƣơng CQ đích / 
nhiều yếu tố nguy cơ 
Nguy cơ rất 
cao 
Nguy cơ rất 
cao 
Nguy cơ rất 
cao 
Nguy cơ rất 
cao 
ĐỀ NGHỊ CÁC PP ĐIỀU TRỊ THA BAN ĐẦU 
11 
khi HA của bệnh nhân vượt ngưỡng qui định cho 
điều trị bằng thuốc, có thể dùng thuốc để đạt 
mức đích khuyến cáo (không cần thay đổi lối 
sống trước rồi mới dùng thuốc), bên cạnh phải 
thực hiện can thiệp lối sống xuyên suốt quá trình 
điều trị 
KIỂM SOÁT CÁC BỆNH ĐI KÈM THA 
Đề nghị dùng statin ở những BN THA có nguy 
cơ tim mạch trung bình đến cao, giá trị LDL 
cholesterol mục tiêu < 3.0mmol/L (115mg/dL) 
I A 649, 652 
Khi có bệnh tim mạch nặng, đề nghị dùng liệu 
pháp statin để đạt được LDL cholesterol mục tiêu 
<1.8mmol/L (70mg/dL) 
I A 654 
12 
13 
Ở những BN THA có ĐTĐ, HbA1C mục tiêu là 
<7.0% cùng với dùng thuốc kiểm soát ĐTĐ 
I B 670 
Ở những BN lớn tuổi già yếu, có thời gian mắc 
bệnh ĐTĐ lâu hơn, có bệnh lý kèm theo nhiều 
hơn và ở mức nguy cơ cao, nên điều trị để đạt 
HbA1C mục tiêu < 7.5-8.0% 
IIa C - 
KIỂM SOÁT CÁC BỆNH ĐI KÈM THA 
14 
Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, cụ thể là 
aspirin liều thấp, đƣợc đề nghị ở những BN 
THA có tiền sử biến cố tim mạch 
I A 657 
Aspinrin cũng được khuyên dùng ở những BN 
THA có chức năng thận giảm hoặc nguy cơ tim 
mạch cao nếu HA đã được kiểm soát tốt 
IIa B 658 
Aspirin không được khuyên dùng để phòng 
ngừa tim mạch ở những BN THA có nguy cơ 
thấp đến trung bình, ở những người mà lợi và 
nguy cơ là tương đương nhau 
III A 657 
NGĂN NGỪA BIẾN CỐ TIM MẠCH DO 
XƠ VỮA/THA 
ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ 
• Xác định mục tiêu cho từng nhóm BN 
• Phối hợp thuốc đúng 
• Áp dụng các PP để tăng tuân thủ điều trị 
• Tìm nguyên nhân THA thứ phát or kháng trị 
• Kiểm soát áp lực ĐMC trung tâm 
• Hạn chế độ biến thiên HA 
15 
17 
18 
KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ 
Thay đổi lối sống: tất cả BN, các giai đoạn THA 
THA độ 1: NC thấp hay trung bình: điều trị bằng 
thuốc sau thay đổi lối sống 
THA độ 1 NC cao or từ độ 2: sử dụng thuốc ngay 
Có thể chọn một trong 4 thuốc hàng I để khởi trị 
(Nếu k có chỉ định bắt buộc) 
ESC 2013. JNC 8 
Braunwald’s Heart disease. 10th 2015: 953-974 
ĐƠN TRỊ LIỆU 
• 4 nhóm thuốc ĐT THA hàng I: Lợi tiểu, AEIs/ARB, 
CCB, BB. 
– BB là thuốc đƣợc lựa chọn: 
• Có chỉ định bắt buộc 
• Ngƣời trẻ <65 tuổi 
• Không có nguy cơ phát triển ĐTĐ 
– Nếu dùng lợi tiểu: 
• Thiazide là chọn đầu tiên 
• Chlotharlidone: THA kháng trị 
ESC 2013. JNC 8 
Braunwald’s Heart disease. 10th 2015: 953-974 
20 
LỰA CHỌN THUỐC HA CHO CÁC 
TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT 
Braunwald’s Heart disease. 10th 2015: 953-974 
ĐIỀU TRỊ TỪNG BƢỚC THEO CÁ THỂ 
21 
LỰA CHỌN BAN 
ĐẦU 
ĐÁP ỨNG KHÔNG ĐÁP ỨNG 
TĂNG LIỀU 
LÊN GẦN TỐI 
ĐA 
ĐỔI SANG 
NHÓM THUỐC 
KHÁC 
BỔ 
SUNGTHUỐC 
THỨ 2 
NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP THUỐC 
Có tác dụng cộng hƣởng, hoặc ít nhất không