Báo cáo Viêm phổi cộng đồng

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Cập nhật đến 2016
EAMME 2016 – Can Tho
TS.BS Nguyễn Văn Thành 
PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam
Outline:
 Chẩn đoán & Đánh giá mức độ nặng và tiên 
lượng
 Vi khuẩn gây bệnh
 Tử vong
 Corticosteroid
 Kết hợp COPD
 Kháng sinh trị liệu
 Vấn đề ‘HCAP’
 Vaccin
(A) Mảnh cắt viêm phổi cấp tính, cho thấy hình ảnh viêm phế quản-phổi vi khuẩn gồm xâm nhập
ồ ạt của bạch cầu trung tính vào trong lòng của một bronchiole (Br) và vào các khảng khí xung
quanh phế nang. (B) Mảnh cắt phổi viêm phổi cấp do vi khuẩn viêm phổi như trong A, cho thấy
sự xâm nhập ồ ạt của bạch cầu trung tính trong khoảng khí của các phế nang. (C) Mảnh cắt
phổi thấy DAD với lớp màng hyalin lót mặt trong phế nang (mũi tên). Các khoản khí phế nang
chứa dịch phù nề, sợi fibrin, các tế bào biểu mô, và các tế bào viêm. (D) Mảnh cắt phổi cho thấy
xuất huyết phổi. Các khoảng khí phế nang chứa hồng cầu, phù chất lỏng, sợi fibrin, các tế bào
biểu mô và tế bào viêm
Viêm thoát dịch và 
xâm nhập bạch cầu 
phế quản - phế nang 
NICE 2014
Triệu chứng 
Hô hấp 
dưới
Triệu chứng 
Nhiễm trùng 
cấp tính
Triệu chứng 
Xquang 
ngực 
VIÊM 
PHỔI
CHẨN ĐOÁN: HỘI CHỨNG CAP NHẬP VIỆN
N Engl J Med 2014
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CAP
The Lancet . August 2015 (31)
CỘNG TRIỆU CHỨNG
Hình mờ phổi 
không điển hìnhSốt 
Tiếng 
thở bất 
thường 
Khó 
thở
VIÊM 
PHỔI 
Suy 
thận 
mạn, 
suy tim 
Nhiễm 
trùng 
catheter
Tràn 
dịch 
màng 
phổi 
Cấy 
máu từ 
catheter 
(+)
Triệu chứng và độ tin cậy 
chẩn đoán Xquang CAP
Respiratory Medicine (2006) (71)
BTS 2014 UPDATED(5)
Chẩn đoán Lâm sàng 
định hướng CAP
Xquang tương thích: 
hình mờ dạng đông đặc
Có thể nhầm với bệnh gì?
Chẩn đoán phân biệt
Theo dõi diễn biến +/- làm 
các khám xét phân biệt
NGUY CƠ CAP VÀ ĐÁNH GIÁ
The Lancet. August 2015 (31)
CÁC THANG ĐIỂM VÀ ÁP DỤNG 
• CRB-65
• CURB- 65
• ATS 2007
• PSI
Đánh giá ban đầu ở cộng đồng
Đánh giá ở phòng khám hay ED
Quyết định nhập ICU 
Đánh giá ở các khoa điều trị 
 Nhiễm trùng – Nhiễm
độc
 Mất cân bằng các bệnh
đồng mắc (tim)
 Trầm trọng thêm bệnh
phổi mạn tính
 Cơ địa suy giảm miễn
dịch tiềm tàng
 Tăng phản ứng đường
thở, giảm CNHH
 Virus và suy giảm chức
năng bảo vệ cấp tính
 Mất thăng bằng xuất
nhập dinh dưỡng,
nước và điện giải
Những vấn đề trong CAP
CAP/TIM MẠCH Circulation. 2012
BIẾN CHỨNG TIM MẠCH / CAP
 Lý do: 
- Cơ địa người già
- Tiền sử bệnh tim-mạch
- Tình trạng viêm phổi nặng
- Rối loạn chức năng thận mạn tính
 Vi khuẩn: Phế cầu
International Journal of Infectious Diseases 17 (2013) (7)
Circulation. 2012;125:773-781 (14)
Âm tính giả, Dương tính giả, Theo dõi đánh giá diễn biến sớm.
Khám cấp cứu Ở cộng đồng
Nhập viện 
khoa Nội
Nhập ICU
ROC analysis: AUC
(2)
Không do 
nhiễm trùng
Phản ứng 
quá mức 
của đường 
thở
Bệnh đồng 
mắc và mạn 
tính 
Tử vong 
Tuổi
Takahashi et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:296 (22)
QUYẾT ĐỊNH NHẬP VIỆN:
VI SINH GÂY BỆNH CAP (UK)
BTS guideline 2009
VI SINH GÂY BỆNH (VN) 
Takahashi et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:296 (22)
Infect Dis Clin North Am (US). 2013 (63)
N Engl J Med 2015 (61)
PCR+ XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY: 
KẾT HỢP TÁC NHÂN VI SINH
Clinical Infectious Diseases 2010 (40)
BMC Infectious Diseases (2015) (28)
VI SINH GÂY BỆNH VÀ TRIỆU CHỨNG 
Journal of Infection (2013) (69)
S.aureus:
Case 31-year-old woman
Presented 1 week
prior to
hospitalization
complaining of a
headache. She was
afebrile, had a normal
WBC count, and was
sent home with
symptomatic therapy.
A few days later,
productive cough,
difficulty breathing,
fevers, and chills
developed, and the
patient required
hospitalization.
Chest. 2009;136(5):1407-1412 
CAP/S.a sau cúm: Tăng tử vong
Abstract
We retrospectively analyzed data for 195
respiratory infection patients who had
positive Staphyloccocus aureus cultures and who
were hospitalized in 2 hospitals in Lowa and
Maryland, USA, during 2003–2009. Odds for death
for patients who also had influenza-positive test
results were than for those who
had negative influenza test results.
Emerging Infectious Diseases. 2016; 22(7):1253-1256.
IDSA 2011. KHUYẾN CÁO MRSA 
Clinical Infectious Diseases 2011 (42)
• Khi bệnh nhân nhập viện nặng: 1) Cần vào ICU; 2) Thâm nhiễm hoại tử tạo 
hang trên Xquang ngực; 3) Mủ màng phổi
• Điều trị MRSA trong khi chờ xác định vi sinh 
XỬ TRÍ CAP - TỤ CẦU
Clinical Infectious Diseases 2008 (39)
Nghi ngờ
Xử trí
Đánh giá và 
chẩn đoán
(25)
Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân nhập ICU 
và đây là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong
VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ NẶNG
Thorax 2011; 66:340-346 (84)
CAP /AE - COPD
International Journal of COPD 2016 (100)
Eur Respir J 2006; 28: 346–351 (12)
CAP/COPD
CAP RẤT NẶNG VÀ CRS
International Journal of General Medicine 2013 (101)
N=101 BN >130 điểm PSI
In conclusion, early adjunctive systemic
corticosteroids may be expected to have the
efficacy to reduce the mortality in very severe
CAP. We can consider the administration of
systemic corticosteroids simultaneously with
initial antibiotic medication in cases of very
severe CAP, although a larger-scale prospective
study is necessary.
SỬ DỤNG KHÁNG SINH & VI SINH THƯỜNG QUY
Nhuộm Gram
Cấy 
Clinical Infectious Diseases 2004 (35)
ĐỊNH HƯỚNG KHÁNG SINH THEO 
VI KHUẨN GÂY BỆNH 
The Lancet. August 2015 (31)
NGUY CƠ KHÁNG THUỐC
Xét 
nghiệm vi 
sinh
The Lancet. August 2015 (31)
Clinical Infectious Diseases 2014;58(3):330–9 (43)
RISK FOR CAP DRP
These included 1) prior hospitalization (adjusted odds ratio [AOR], 2.06; 95%
confidence interval [CI], 1.23–3.43), 2) immunosuppression (AOR, 2.31; 95% CI,
1.05–5.11), 3) previous antibioticuse (AOR, 2.45;95%CI,1.51–3.98), 4) use of
gastricacid–suppressive agents (AOR, 2.22; 95%CI, 1.39–3.57), 5) tube
feeding (AOR, 2.43; 95% CI, 1.18–5.00), and 6) nonambulatory status (AOR,
2.45; 95% CI, 1.40–4.30). The AUC was 0.79 (95%CI, 0.74–0.84).
Am J Respir Crit Care Med. 2013 (79)
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2012 p. 1418–1426 (88)
2008 to 2009
SOAR - Kết quả nghiên cứu tại Việt Nam 2010 – 2011
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012(47)
Included 28 trials, encompassing 5939 randomized pts.
Nhiễm S.p và điều trị 
KS
Nhiễm Virus - S.p và 
điều trị KS + water
Nhiễm Virus - S.p và 
điều trị KS + Osel
Nhiễm Virus - S.p và 
điều trị KS + Rim
ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP KHÁNG VIRUS
The Journal of Infectious Diseases 2004 (50)
The Journal of Infectious Diseases® 2015;212:183–94 (51)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 (66)
Eur Respir J 2009; 33: 153–159 (9)
a. Tất cả bn, b. C (-); c. C(+); d. Kháng macrolide
HR=0.34 HR=0.37
HR=0.26 HR=0.10
Khuyến cáo phối hợp thuốc
Annals of Intensive Care 2011 (24)
NGUY CƠ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
Thorax 2004 (86)
Tử vong sau xuất viện vs dân số chung
Clin Microbiol Infect 2011; 17: 763–768 (9)
Đánh giá - Kết luận: timeline
 Sử dụng thang điểm Khi nhận bệnh và quyết định vào viện, <4 giờ)
 Xquang ngực Chụp lại nghi nghi ngờ chẩn đoán và chỉ khi tiến 
triển không thuận lợi sau 72 giờ
 Các xét nghiệm chẩn đoán 
phân biệt 
Ngay khi nhận bệnh, khi có nguy cơ chẩn đoán sai: 
bệnh kết hợp, triệu chứng không giải thích được, 
ngay khi nhận bệnh
 Các xét nghiệm đánh giá 
toàn thân 
Khi bệnh nặng và còn chưa trở về bình thường, 
chậm nhất là mỗi 48 giờ
 Xét nghiệm vi sinh, vi sinh 
thường quy, PCR 
Khi bệnh nặng và hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn 
đặc biệt, kháng thuốc ngay trước khi cho kháng 
sinh, trước 4 giờ
 Theo dõi, xử trí không đáp 
ứng 
Tái chẩn đoán và tìm nguyên nhân ngay, chậm nhất 
là 72 giờ
 Chuyển tuyến hay hội chẩn 
chuyên khoa hô hấp
Ngay khi diễn biến không thuận lợi 48 giờ
VACCIN PHÒNG BỆNH PHẾ CẦU (IPD)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013(56)(IDP: INVASIVE PNEUMOCOCCAL DISEASES)
18 RCTs involving 64,852 participants and 
seven non-RCTs involving 62,294 participants
CONCLUSIONS:
Declines in childhood pneumonia were
sustained during the decade since PCV7
introduction. Substantial reductions in
pneumonia hospitalizations in adults were
also observed
65
CÁM ƠN !