Bài giảng Cắt tử cung trong cấp cứu sản khoa

CẮT TỬ CUNG TRONG CẤP CỨU SẢN KHOA 
1. ĐẠI C ƯƠ NG 
Là phẩu thuật bỏ TC phải làm ngay tức thì 
Tùy tình huống và đ iều kiện sẽ chọn lựa cắt hoàn toàn TC hay bán phần TC 
Tùy tổn th ươ ng, tùy độ tuổi của ng ườ i bệnh sẽ chọn l ư u, bảo tồn hay cắt phần phụ. 
2. CHỈ ĐỊNH 
Vì chảy máu : 
	+ Đờ TC sau điều trị nội khoa không kết quả. 
 + Lộn TC. 
	+ Vỡ TC phức tạp. 
	+ Nhau bám bất th ườ ng: 
	. Nhau tiền đ ao 
	. Nhau cài r ă ng l ượ c 
	+ Rối loạn đô ng máu 
	.Nhau bong non thể nặng 
	. Bệnh máu 
	+U x ơ TC to gây chảy máu, ứ dịch, hoại tử hay trên ng ườ i không còn nhu cầu sinh đẻ 
2. CHỈ ĐỊNH (tt.) 
Vì Nhiễm trùng: 
Nhiễm trùng ối nặng. 
Nhiễm trùng huyết sau sanh, sau mổ lấy thai. 
Nhiễm trùng TC nặng sau mổ lấy thai 
Viêm phúc mạc 
U x ơ TC hoại tử sau sanh sau mổ 
3. CHÚ Ý ĐẶC BIỆT 
Có chỉ đị nh cắt TC cấp cứu mà ng ườ i bệnh đ ang trong tình trạng choáng 
 Phải ư u tiên hồi sức 
 Mới phẩu thuật 
4. CHUẨN BỊ 
I. T ư vấn : Ng ườ i bệnh và gia đì nh 
	_ Lý do phẩu thuật. 
	_ Những việc sắp làm. 
	_ Lắng nghe, hiểu mối quan tâm của sản phụ, gia đì nh. Trả lời các câu hỏi. 
	_ Thống nhất đượ c. 
 _ Ký giấy mổ. 
4 . CHUẨN BỊ (tt.) 
_ Phẩu thuật viên: BS Chuyên khoa sản hay BS có kinh nghiệm với kỹ năng cắt TC tốt. 
_ Ph ươ ng tiện, dụng cụ: 
	 +Thuốc hồi sức, dịch truyền, máu. 
	 +Bộ dụng cụ cắt TC: đầy đủ. 
4. CHUẨN BỊ (tt.) 
II. Chuẩn bị tr ướ c mổ 
	_ Đánh giá cẩn thận tình trạng mẹ và con, tình trạng phức tạp của bệnh lý, tình trạng đô ng máu 
	_ Thực hiện truyền máu nếu cần. 
5. KỸ THUẬT 
Những đ iểm cần l ư u ý : 
K ỹ thuật cắt TC trong SK có nhiều đ iểm khác: 
	1. Nhiều mạch máu tăng sinh, khẩu kính mạch máu t ă ng 8-10 lần. 
	2. TC lớn, mềm nên thao tác khó. 
	3. Mô phù nề, dễ vỡ, dễ tuột khi buộc chỉ. 
	4. Dính giữa BQ-TC, thành BQ phù nề dễ tổn th ươ ng. 
	5. Thành ÂĐ cũng phù nề dễ rách khi CTC xóa hoàn toàn, mỏm cắt th ườ ng sót CTC, hay lấn sâu vào ÂĐ. 
5. KỸ THUẬT (tt) 
1. Thì 1: Mở thành bụng 
 _ Đ ườ ng dọc giữa d ướ i rốn. 
 _ Chèn gạc cách ly ổ bụng. 
 _ Đặt van giữa để cách ly BQ. 
 _ Đặt van mở rộng ổ bụng. 
5. KỸ THUẬT (tt) 
2. Thì 2: Kiểm tra TC và các tạng chung quanh 
 _ Cặp góc TC đư a lộ TC ra ngoài. 
 _ Hay cặp vết mổ TC vừa lấy thai ra bằng pince để tránh chảy máu hay sản dịch tràn ra ngoài ổ bụng. 
 _ Nếu chảy máu nhiều Cặp ngay vùng ĐMTC. 
 _ Nếu do thủng TC Kiểm tra quai ruột và mạc nối chung quanh. 
5. KỸ THUẬT (tt) 
3. Thì 3: Cặp cắt dây chằng tròn 
 _ Cặp dây chằng tròn cách xa TC 2-3 cm. 
 _ Khâu cột, cố đị nh 2 bên. 
4. Thì 4: Tách phúc mạc TC – BQ 
 _ Mở lá phúc mạc di độ ng phía tr ướ c sang 2 bên dây chằng rộng. 
 _ Ra phía sau. 
5. KỸ THUẬT (tt) 
5. Thì 5: Cặp cắt dây chằng TC-Buồng trứng 
 _ Mở lá sau dây chằng rộng 2 bên. 
 _ Nếu cắt toàn phần TC: cặp cắt dây chằng thắt l ư ng buồng trứng. 
6. Thì 6: Cặp cắt độ ng mạch TC 
 _ Ôm TC kéo lên cao lộ ĐM. 
 _ Cặp bằng pince n ơ i đoạn d ướ i lấn vào c ơ TC. 
 _ Hai bên. Khâu buộc cẩn thận. 
L ư u ý tránh vùng niệu quản 
5. KỸ THUẬT (tt) 
7. Thì 7: Cắt tử cung 
 _ Bán phần: cắt ngang đoạn d ướ i (d ướ i đườ ng rạch MLT trên CTC). 
 _ Toàn phần: xác đị nh CTC. Mở cùng đầ u tr ướ c sang trái ra sau sang phải. 
 _ Lấy TC ra. 
5. KỸ THUẬT (tt) 
8. Thì 8: Đóng mỏm cắt TC hay mỏm ÂĐ 
 _ Không để tổ chức d ướ i niêm mạc lộn ra ÂĐ để tránh nhiễm trùng và chảy máu. 
 _ Khâu bằng chỉ tiêu số 0 qua lớp tổ chức d ướ i niêm mạc và niêm mạc ÂĐ bằng 2 mũi góc phải và trái. 
5. KỸ THUẬT (tt) 
9. Thì 9: Phủ phúc mạc mỏm cắt 
 _ Tùy quan đ iểm phẩu thuật viên. 
10. Thì 10: Kiểm tra. Đóng bụng 
 _ Các nốt buộc ? 
 _ Có chảy máu không ? 
 _ Vùng niệu quản ? 
 _ Đủ gạc ? 
 _ Đóng bụng các lớp. 
6. BIẾN CHỨNG - XỬ TRÍ 
1. Chảy máu lại 
 _ Nguyên nhân: 
	. Do tuột chỉ n ơ i cuống mạch. 
	. Khâu mỏm cắt không tốt, chảy máu ở góc ĐMTC. 
	. Do rối loạn đô ng máu. 
 _ Xử trí: Tùy tr ườ ng hợp 
	. Cột lại các cuống mạch. 
	. Thắt ĐM hạ vị. 
	. Cắt phần phụ liên quan. 
6. BIẾN CHỨNG - XỬ TRÍ (tt.) 
2. Tổn th ươ ng đườ ng tiết niệu 
 _ Bàng quang: dễ tổn th ươ ng nhất 
	. Do khi tách BQ khỏi CTC và hay khi tách BQ dính với ÂĐ. 
 	 Xử trí: 
	. Tháo khâu phục hồi 2 lớp bằng chỉ tan. 
	. Dẫn l ư u cố đị nh BQ 5 -7 ngày. 
	. Cắt phần phụ liên quan nếu cần. 
 _ Niệu quản: do kẹp hay cắt phải niệu quản 
	. Ở thì bộc lộ ĐMTC không tốt, không mở lá phúc mạc dây chằng rộng 2 bên, niệu quản lạc chỗ 
 	 Xử trí: 	(slide tiếp) 
 _ Rò BQ – ÂĐ hay niệu đạ o – ÂĐ. 
6. BIẾN CHỨNG - XỬ TRÍ (tt.) 
Xử trí: 
 _ Nếu lỡ buộc hay kẹp phát hiện kịp thời sẽ theo dõi trong vài phút sự di độ ng của niệu quản, màu sắc nếu tốt thì đặ t dẫn l ư u hoặc đặ t stent NQ trong 5 – 7 ngày. 
 _ Nếu NQ bị vết cắt nhỏ hay xuyên kim qua NQ thì khâu bằng chỉ 5.0 dẫn l ư u bên cạnh tổn th ươ ng. 
 _ Nếu NQ bị cắt đứ t hoàn toàn nối tận-tận hoặc cắm NQ vào BQ tùy vị tri tổn th ươ ng. 
 _ Nếu phát hiện trong kỳ hậu phẩu, th ă m dò bằng sonde NQ ng ược dòng, nếu không đượ c thì mở NQ ra da. 
6. BIẾN CHỨNG - XỬ TRÍ (tt.) 
3. Nhiễm khuẩn: 
 _ Viêm phúc mạc sau cắt tử cung. 
	. Tùy tình huống xử trí 
 	. Điều trị kháng sinh liều cao – phù hợp KS đồ 
 	. Mổ lại - rửa bụng - dẫn l ư u. 
4. Tắc ruột 
5. Viêm tắc tỉnh mạch: 
 	Tùy tình huống xử trí. 
Chân thành cảm ơ n. 
 BS. Trương Thị Ngọc Bích