Y khoa - Tạo nhịp đồng bộ nhĩ - Thất với dây điện cực kép và máy tạo nhịp 2 buồng

T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
1
Tạo nhịp đồng bộ nhĩ-thất với dây điện 
cực kép và máy tạo nhịp 2 buồng
Trần Thống, PhD, Oregon Health & Science University, USA
Huỳnh Trung Cang, MD, BV ĐK tỉnh Kiên Giang, Rạch Giá
Lê Trần Anh Thi, MD, BV ĐK tỉnh Khánh Hòa, Nha Trang
Phan Nam Hùng, MD, BV ĐK tỉnh Bình Định, Quy Nhơn
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
2
Tạo nhịp
• Máy tạo nhịp 1 buồng, thường được 
cấy với dây điện cực thất, là loại máy 
cơ bản và có thể dùng với tất cả các 
trường hợp BN bị nhịp chậm
• Tuy nhiên các BN cấy máy 1 buồng có 
tỷ lệ cao bị hội chứng máy tạo nhịp
– Theo nghiên cứu MOST (Lamas, NEJM
2002), HC MTN xảy ra với 19% BN trong 
vòng 6 tháng đầu
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
3
Tạo nhịp
• Đối với BN với nút xoang tốt và với blốc 
dẫn truyền nhĩ-thất, phương thức tạo 
nhịp chuẩn là VDD.
• Với tạo nhịp VDD, đồng bộ nhĩ thất 
được đạt, nên HC MTN không còn là 
vấn đề. 
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
4
Tạo nhịp
• Kinh điển, cấy máy 2 
buồng cần 2 dây điện cực 
ở nhĩ phải và thất phải.
• Cấy dây nhĩ là một thủ 
thuật các BS ở các trung 
tâm cấy máy nhỏ khó 
khắc phục vì không đủ số 
lượng BN!
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
5
Tạo nhịp
• Với nhóm BN với nút xoang tốt, các BS có thể 
dùng dây kép VDD với cặp điện cực nhĩ nằm 
trong máu, không cần tiếp xúc trực tiếp với 
thành nhĩ
• Loại dây này cấy như dây thất phải bình 
thường, nên các BS chưa có nhiều kinh 
nghiệm cấy dây nhĩ cũng có thể cấy thành 
công.
Biotronik
Solox
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
6
Tạo nhịp
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
7
Tạo nhịp
• Burri và c.s. (Intl J Card 2007) có báo 
cáo là >98% BN với sóng p trên điện 
tâm đồ (ECG) > 0,1 mV sẽ có sóng điện 
tim viễn trường > 0,9 mV từ cặp nhẫn 
trên các dây điện cực kép VDD.
• Các BN này có thể được cấy máy tạo 
nhịp với dây điện cực VDD, với độ nhạy 
nhĩ ~ 0,4 mV.
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
8
Bảo hiểm và kinh tế
• Mặc dù hiện nay bảo hiểm y-tế VN chi 
trả một phần chi phí cấy máy tạo nhịp, 
một số đáng kể BN không có bảo hiểm 
và không đủ khả năng mua bộ máy tạo 
nhịp VDD.
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
9
Máy đã qua một lần sử dụng
• Đối với các BN thiếu khả năng kinh tế, các 
BS đã sử dụng loại máy đã qua một lần sử 
dụng (2nd hand) với thời gian hoạt động còn 
lại tốt, được quyên góp từ Mỹ và Âu Châu.
• Đa số các máy này là máy 2 buồng. 
• Vậy có thể dùng các máy này với dây điện 
cực VDD , hay là chỉ có thể dùng các máy 
này để tạo nhịp VVI như trước đây?
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
10
Kinh nghiệm Ấn Độ
• Namboodiri và c.s. (Indian Pacing 
Electrophysiology J 2004) đã dùng máy 
tạo nhịp 2 buồng 2nd hand với dây điện 
cực kép để tạo nhịp VDD .
– Tạo nhịp 2 buồng
– Chỉ cấy 1 dây kép ở “thất”
– Chi phí thấp hơn
– Mức sự kiện thấp hơn là cấy 2 dây
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
11
VDD và máy 2 buồng
• Từ kinh nghiệm của Namboodiri, chúng 
tôi đã hợp tác với một số BS trong 
chương trình cấy máy 2 buồng 2nd hand 
với dây điện cực kép Biotronik Solox để 
tạo nhịp VDD
– BS Huỳnh Trung Cang, BV ĐK Kiên Giang
– BS Lê Trần Anh Thi, BV ĐK Khánh Hòa
– BS Phan Nam Hùng, BV ĐK Bình Định 
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
12
VDD và máy 2 buồng
• Mục đích chương trình này là tìm hiểu
– Intraoperative test: Biên độ sóng điện tim p 
được đo khi cấy máy có đạt tiêu chuẩn 
≥0,4 mV
– Bài học kinh nghiệm để tránh mất nhận 
cảm sóng p
– Lâu dài, tình trạng BN
• Vì không có máy chương trình để theo dõi BN 
tại BV, chúng tôi không thể báo cáo về tỷ lệ 
nhận cảm ở nhĩ mà chỉ có thể báo cáo tổng 
quát về tình trạng sức khỏe chung của BN. 
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
13
VDD và máy 2 buồng
• 5 BN được chọn (BN lâu nhất đã được cấy 
máy >1 năm)
– Có nút xoang tốt
– Bị blốc nhĩ-thất cấp II và III
– Sóng p trên ECG >0,1 mV
– Đã xin máy 2nd hand miễn phí
• Các BN này sẽ được tạo nhịp VDD dùng máy 
2 buồng 2nd hand với dây điện cực VDD, với 
độ nhạy nhĩ 0,3-0,4 mV (tùy máy)
• Nếu nhận cảm ở nhĩ không đạt được, thì vẫn 
còn tạo nhịp “VVI”, hoặc sẽ cần phải cấy 
thêm một dây nhĩ để có thể tạo nhịp VDD
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
14
Lập trình máy
• Phương cách tạo nhịp: VDD
• Nhịp cơ bản: 60 n/p  những khi ngưng 
xoang
• Nhịp theo dõi tối đa: ~ nhịp xoang cao 
nhất trong Holter khi theo dõi trước khi 
cấy máy.
• Độ nhạy nhĩ: 0,3 mV – 0,4 mV
• Thông số thất: 2,5 mV, 3,5V, 0,4 ms
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
15
Kết quả đo điện tim
• Biên độ sóng p khi cấy máy 
• Tất cả đạt mục tiêu ≥ 0,4 mV
Bệnh nhân Giới
tính
Tuổi Dãy p
H1 Nữ 82 0,4 – 1,0 mV
T1 Nữ 35 1,3 – 1,7 mV
L Nữ 20 0,7 - 3,8 mV
T2 Nam 22 1,3 – 4,0 mV
H2 Nữ 48 BS không đo
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
16
Sự kiện
• Có 2 ca đã cần phải điều chỉnh dây vì bị 
tuột, mất nhận cảm nhĩ
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
17
Sự kiện
Sau khi cấy máy
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
18
Sự kiện
6 ngày sau khi cấy; trước khi điều chỉnh
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
19
Sự kiện
6 ngày sau khi cấy; trước khi điều chỉnh
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
20
Sự kiện
Sau khi điều chỉnh
Vị trí cao
hơn lần 
đầu –
tốt hơn!
1/2 trên
của nhĩ
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
21
Sụ kiện
Sau khi điều chỉnh
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
22
Sự kiện
• Lý do cần điều chỉnh
– Không buộc anchor sleeve chặt
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
23
Chất lượng cuộc sống
• Theo báo cáo BS, các BN đều trở nên khỏe
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
24
ECG
Trước khi cấy máy - BN nữ 42 t
Nhịp xoang ~ 88n/p, blốc cấp II 3:1 -> 29 n/p
0,2 mV
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
25
ECG
Sau khi cấy máy
Nhịp 65 n/p  nhịp xoang đã giảm vì không cần cao!
0,2 mV
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
26
ECG
• Các đồng nghiệp sẽ khuyên BN chọn phương 
cách tạo nhịp nào ?
VDD
VVI
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
27
Nhận cảm nhĩ
• VanCampen và c.s (PACE 2001) nhận xét là 
nhận cảm nhĩ chỉ cần >90% thì sức khỏe và 
chất lượng cuộc sống BN không bị ảnh 
hưởng.
• Vậy theo báo cáo của BN, chúng tôi ước 
đoán là tỷ lệ này > 90% khi dùng các máy 2 
buồng thông thường và dây điện cực kép.
• Chúng tôi dự định sẽ kiểm tra các BN với 
máy chương trình và sẽ có dịp báo cáo tỷ lệ 
này trong tương lai.
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
28
Tạo nhịp nhĩ
• Vậy, nếu BN sau đó bị suy nút xoang ?
• Máy hoàn toàn không điều chỉnh được thì 
máy sẽ tạo nhịp VVI khi BN không vận động 
và VDD khi nhịp xoang trở lại khi vận động.
• Máy có thể điều chỉnh được, thì thay đổi 
phương cách tạo nhịp sang DDD. 
– Ngưỡng nhĩ sẽ cao, có thể 4V, nhưng thường sẽ 
tạo nhịp ở nhĩ ít, ~ 10% (Kassotis, Angiology
2005) , nên cũng không quá hao pin
– Hoặc cấy thêm dây nhĩ.
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
29
Kết luận
• Các trung tâm cấy máy với BS có kinh 
nghiệm cấy dây điện cực vào thất bây giờ có 
thể cấy máy
– 1 buồng VVI, VVIR – cho hầu hết các BN
– 2 buồng VDD – cho BN với nút xoang tốt, có sóng 
p >0,1 mV trên điện tâm đồ, và có blốc nhĩ-thất
• Dùng máy VDD hoặc dùng máy 2 buồng 2nd hand
• Dùng dây điện cực kép VDD
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
30
Kết luận
• Trường hợp BN có sóng p quá nhỏ, thì 
sẽ cần cấy 2 dây điện cực ở nhĩ và thất 
phải. 
• Vì cần cấy dây nhĩ, ca cấy máy sẽ phải 
thực hiện tại các trung tâm với BS có 
nhiều kinh nghiệm cấy dây nhĩ
T.s. Trần Thống
HNTM 10/2010
31
• Cám ơn sự quan tâm và 
theo dõi của quý vị.
• Địa chỉ liên lạc
– thongt@comcast.net