Y học thực chứng - Những khó khăn trong thực hành y học thực chứng

NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG THỰC 
HÀNH Y HỌC THỰC CHỨNG 
BS. Bùi Vĩnh Hà 
Y HỌC THỰC CHỨNG LÀ GÌ ? 
	
  “The use of estimate of the chance of benefit and the risk of 
harm, devided from hight- quality research on population 
samples, to inform clinical decision making” (Greenhalgh 2002) 
“ Cách thức sử dụng các ước tính về lợi ích và nguy cơ tác hại từ 
các nghiên cứu với chất lượng cao để đi đến những quyết định 
sáng suốt”	
  
Mô hình Y học dựa trên bằng chứng 
 Bằng chứng Y học tốt nhất 
Kinh nghiệm của bác sĩ 
 Lựa chọn của bệnh nhân 
Thực hành y học thực chứng 
•  Đặt câu hỏi một cách cụ thể 
•  Tìm chứng cứ để trả lời câu hỏi 
•  Đánh giá chứng cứ về: tính hợp lí, hiệu quả, độ tin cậy 
•  Ứng dụng chứng cứ cho bệnh nhân 
•  Kiểm tra hiệu quả 
Cách đặt câu hỏi: PICO 
•  P: Population (quần thể), patient (bệnh nhân), procedure (thủ 
thuật) 
•  I: Intervention (can thiêp), indication (chỉ định), instrument 
(công cụ) 
•  C: Comparison (so sánh) 
•  O: Outcome (biến lâm sáng) 
•  Người bị NMCT có RL nhịp thất (NTT/T, cơn TNT) có nguy 
cơ tử vong cao hơnà dùng Flecanide để ức chế RL nhịp 
•  PICO: NMCT- Flecanide- Placebo- số lần có NTT/T 
•  KQ: FDA phê chuẩn flecanide là thuốc hàng đầu trong điều trị 
NMCT (1989)à 200000 bn được điều trị 
PICO và câu chuyện về Flecanide 
Flecanide và tử vong 
- 10% bn dùng Flecanide tử vong 
- 5% bn nhóm chứng tử vong 
- O: tỷ lệ tử vong (không phải PVC) 
Tìm bằng chứng 
•  Pubmed, Cochrane, ACP journal... 
•  Bùng nổ thông tin: 25400 tập san khoa học, 1.5 triệu bài báo 
cáo liên quan đến y sinh học/ năm, 15 triệu tác giả 
(1996-2011) (Boyack KW et al 2013) 
•  Cần đọc 20+ bài à 1 bài hợp lí, 200+ bài à 1 bài hợp lí, liên 
quan 
Đánh giá chứng cứ 
•  Câu hỏi: Vitamin E phòng ngừa ung thư tiền liệt tuyến ? 
•  Mô hình nghiên cứu nào để trả lời câu hỏi ? 
Vitamin E phòng ung thư tiền liệt tuyến 
•  Nghiên cứu bệnh chứng: So sánh Vit E ở người mắc- không 
mắc 
•  Nghiên cứu cắt ngang: So sánh Vit E ở người mắc và không 
mắc 
•  Nghiên cứu “đoàn hệ”: Tìm người dùng và không dùng VitE, 
theo dõi 2 nhóm xem ai mắc bệnh 
à  NGHIÊN CỨU QUAN SÁT: KHÔNG XÁC ĐỊNH QUAN 
HỆ NHÂN QUẢ 
Nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên 
RCT 
•  Mô hình duy nhất để chứng minh nguyên nhân- hệ quả 
•  Tiêu chuẩn vàng để đánh giá hiệu quả- an toàn của nghệ thuật 
điều trị 
•  Chứng cứ tốt nhất (trong hệ thống giá trị Y học thực chứng) 
•  Yêu cầu của FDA để phê chuẩn thuốc mới 
RCT- lí do không làm RCT 
•  Đắt tiền: chi phí 200- 500 triệu USD 
•  Tốn thời gian 
•  Chỉ có thể trả lời 1 câu hỏi 
•  Phương pháp tệ nhất để đánh giá ai hưởng lợi từ can thiệp 
•  Có thể không ứng dụng cho phần lớn bệnh nhân 
•  Có thể không thực tế 
•  Tổ chức rất phức tạp 
RCT- Câu chuyện về Vioxx 
•  Juni et al: phân tích tổng hợp trên 18 RCT và 11 nghiên cứu 
quan sát à Vioxx và nguy cơ biến cố tim mạch 
•  Cuối 2000 (biến cố: 52/ 20742), tỷ số nguy cơ RR= 2.3 
(95%CI 1.22- 4.33, p=0.001); sau 1 năm (biến cố 64/ 21432), 
tỷ số nguy cơ RR=2.24 (1.24- 4.02, p=0.007) 
•  Juni et al kết luận “ rofecoxib shoul have been withdrawn 
several years earlier” 
 à Lancet 2004 Dec 4- 10; 364(9450): 2021-9 
RCT- Câu chuyện về Vioxx	
  
•  30/9/2004: Merck tuyên bố rút rofecoxib vì tăng nguy cơ biến 
cố tim mạch (dùng thuốc > 18 tháng) 
•  Quyết định dựa vào KQ của nghiên cứu APPROVE (3 năm 
không được công bố) 
•  2004: 80 triệu người dùng rofecoxib (2,5 tỉ USD) 
RCT- các bước cần thiết 
•  Đối tượng nghiên cứu: 
 - Khái quát hóa cao 
 - Đủ số liệu: cỡ mẫu 
 - Tuân trị - bỏ cuộc 
•  Nghiên cứu HRT (Estrogen và mức độ giảm nguy cơ tim 
mạch, nữ mãn kinh) 
 - Nữ > 50 tuổi (0,1% năm)à 55000 
 - Nữ > 60 tuổi (0,5%/ năm)à 45000 
 - Nữ > 75 tuổi (1%/năm)à 34000 
 - Nữ có ts tim mạch (4%/ năm)à 3000 
•  Cần ? bệnh nhân để phát hiện mức độ giảm nguy cơ 40% 
RCT- các bước cần thiết 
•  Phân nhóm ngẫu nhiên 
 - Ngẫu nhiên hóa 
 - Khái niệm Blinding 
•  Đánh giá kết quả 
 Hợp lí 
RCT 
Khả năng ứng dụng 
Tầm quan trọng 
RCT- hợp lí 
•  Tại sao khác biệt giữa 2 nhóm 
 - Bias 
 - Placebo 
 - Ngẫu nhiên 
 - Ảnh hưởng thật 
25% khác biệt là do ngẫu nhiên 
RCT- đánh giá kết quả 
P, CI AR, RR, OR 
ARR, 
NNT 
RCT- ứng dụng 
•  Bệnh nhân trong nghiên cứu giống với bệnh nhân của tôi 
•  Tất cả các outcome quan trọng đã được xem xét 
•  Lợi ích> tác hại 
•  Kinh tế và chi phí 
RCT- ứng dụng kết quả 
•  Bệnh nhân nam, 40 tuổi, kĩ sư, đau ngực 2h liền, HA: 110/70, 
HR: 92 Ck/phút. Chẩn đoán: NMCT có ST chênh lên. Cho 
thuốc tiêu sợi huyết? 
•  Bạn có dùng streptokinase để điều trị ? 
•  1 vài con số: Nguy cơ tử vong 30 ngày: 2%; Streptokinase (E= 
2%x 0.25= 0,5%. NNT= 1/0.005=200)à điều trị 200 bn sẽ 
cứu được 1 bệnh nhân. Chi phí 150 USD (thu nhập trung bình 
2000USD) 
RCT- ứng dụng kết quả 
•  Kết quả nghiên cứu đúc kết từ 1 quần thể 
•  Bác sĩ quyết định cho cá nhân 
•  Mỗi cá nhân là 1 unique 
•  Kết quả quần thể áp dụng cho cá nhân ? 
•  Kết quả RCT là số trung bìnhà dao động quanh số trung bình 
•  Có bệnh nhân đáp ứng – không đáp ứng 
•  Thánh thức: nhận dạng bệnh nhân đáp ứng ???? 
RCT- Câu chuyện hẹp ĐM cảnh 
RCT- câu chuyện hẹp ĐM cảnh 
Ø  Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm, có đối chứng tiến hành 
trên 2502 BN (1271 CEA và 1251 CAS) trên 108 trung tâm ở 
Mỹ và 8 trung tâm ở Canada 
Ø  Lựa chọn BN: chọn cả BN hẹp ĐM cảnh có triệu chứng và 
không có triệu chứng 
Ø  Tiêu chí chính: đột quỵ, NMCT, tử vong. Phân tích hiệu quả 
theo tuổi, giới, tình trạng lâm sàng 
RCT- câu chuyện hẹp ĐM cảnh 
RCT- câu chuyện hẹp ĐM cảnh 
Sau theo dõi 4 năm: không thấy có sự khác biệt giữa 2 
nhóm về tỉ lệ tử vong, đột quỵ, NMCT 
Tỉ lệ đột quỵ quanh phẫu thuật của nhóm CAS cao hơn 
nhóm CEA 
Tỉ lệ NMCT, tổn thương thần kinh sọ quanh phẫu thuật 
của nhóm CEA cao hơn có ý nghĩa so với nhóm CAS. 
Phân tích theo tuổi, giới cho thấy: Nhóm BN > 70 tuổi 
nên được điều trị bằng CEA và nhóm < 70 tuổi nên 
được điều trị bằng CAS 
Lựa chọn của bs điều trị 
RCT- câu chuyện beta-blocker những năm 80 
RCT- câu chuyện beta-blocker những năm 80 
RCT- câu chuyện beta-blocker những năm 80 
RCT- câu chuyện beta-blocker những năm 80	
  
RCT- ứng dụng (can thiệp trong hẹp ĐM thận) 
•  STAR: 140 bn- hẹp > 60% ĐM thận, MLCT< 80ml/phút, kiểm 
soát tốt HA- chia làm 2 nhóm, một nhóm được đặt stent ĐM 
thận. Tiêu chí chính: Giảm MLCT> 20 ml/phútà Sau 2 năm, 
không có khác biệt giữa 2 nhóm (P=0,71, CI95% 0,33-1,66) 
•  CORAL: 947 bn- hẹp> 60% ĐM thận, có suy thận mạn, KS 
HA tốt- chia 2 nhóm. Tiêu chí chính: tỷ lệ tử vong (biến cố tim 
mạch, thận), nhập viện do ST ứ huyết, tiến triển của suy 
thậnà sau 43 tháng: không có khác biệt giữa 2 nhóm 
•  Hẹp ĐM thận> 80%à ???, hẹp cả 2 bên ???, không kiểm soát 
được HA 
Ứng dụng điều trị 
•  Chỉ định can thiệp ĐM thận (Cardiol 2011) 
 - Hẹp ĐM thận do xơ vữa có ảnh hưởng huyết động có ý 
nghĩa, tăng HA không dung nạp thuốc, THA kháng trị (IIa-B) 
 - Hẹp ĐM thận 2 bên hoặc hẹp ĐM thận do xơ vữa có bệnh 
thận mạn tiến triển (IIa-B) 
 - Hẹp ĐM thận 1 bên do xơ vữa và bệnh thận mạn (IIb-C) 
Bác sĩ điều trị lựa chọn thế nào ??? 
Ứng dụng điều trị 
Quyết định của bác sĩ điều trị ??? 
RCT- ứng dụng 
•  Khí dung treprostonil+ Sildenafil với giả dược+ Sildenafil 
trong 12 tuầnà Cải thiện 6MW test, giảm pro BNP 
•  Sildenafil+ truyền TM epoprostenol với giả dược+ truyền TM 
epoprostenol trong 16 tuầnà cải thiện mPAP, cung lượng tim 
•  Hạn chế: thời gian nghiên cứu ngắn, cải thiện tỷ lệ tử vong? 
•  Chi phí điều trị hàng năm: Sildenafil (13000USD), Bosental 
(56000USD), Iloprost (92000), Epoprostenol (32000USD) 
ứng dụng điều trị 
Ứng dụng điều trị 
•  Bệnh nhân 47 tuổi ung thư thận di căn đến phổi 
•  Thuốc Sutent 
 - Làm chậm phát triển của ung thư trong 6 tháng 
 - Chi phí 54.000USD 
•  Câu hỏi: có nên điều trị ??? 
Ứng dụng điều trị 
•  FDA phê chuẩn Avastin điều trị K vú, K phổi giai đoạn cuối 
•  Hiệu quả LS: kéo dài tuổi thọ khoảng vài tháng+ song song 
điều trị hóa chất 
•  Cho phí 50.000- 100000USD/ năm. Doanh thu thuốc (2009): 7 
tỉ USD 
•  Bạn có điều trị cho bệnh nhân 
Mong muốn của bệnh nhân 
 Outcome trong nghiên cứu RCT: 
Ø  Mang tính sinh hóa 
 - Cứng: tử vong, đột quỵ, gãy xương... 
 - Mềm: HA, cholestorlol 
Ø  Thống kê (cân, đong, đo, đếm) 
Mong muốn của bệnh nhân 
•  Tuổi thọ (tử vong) 
•  Vận động bình thường (tàn tật) 
•  Thoải mái, không đau đớn (giảm triệu chứng) 
•  Không sống với độc chất (thuốc) 
•  Quyền lựa chọn phương pháp điều trị 
Ý kiến chuyên gia, kinh nghiệm bác sĩ 
Kết luận 
Khó khăn trong ứng dụng EBM: đặt câu hỏi hợp lí, tìm 
kiếm và kiểm định chứng cứ, áp dụng chứng cứà chủ 
quanà bác sĩ phải luôn cập nhật, học hỏi 
Khó khăn: thiếu nghiên cứu, kết quả nghiên cứu không 
thống nhất, giấu diếm dữ liệu, lôi kéo của công ty dược, 
kinh phí điều trịà khách quanà khó khăn thực sự 
Kinh nghiệm của bác sĩ, mong muốn của bệnh nhân 
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN