Y học thực chứng - Nguyên lí Y học thực chứng

Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Professor Tuan V. Nguyen
Garvan Institute of Medical Research
University of New South Wales
Sydney – Australia
Nguyên lí Y học thực chứng
Hội thảo Y học Thực chứng 
Bệnh viện Hùng Vương
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Phát triển của y học thực chứng 
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Nội dung
• What 
• Who
• Why
• How
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Y học thực chứng là gì?
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
YHTC bắt đầu từ lúc nào?
• Chắc chắn sau thời cách mạng bên Pháp 
• Trước công nguyên bên Trung Quốc? 
• Thật sự “khởi sắc” từ sau 1992
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
EBM ở phương Đông
• 1061 (Triều Song = Tống): Y sĩ Ben Cao Tu Jing 
nói, 
‘‘Để đánh giá hiệu quả của sâm, tìm 2 người và 
cho 1 người ăn sâm rồi chạy, 1 người không cho 
ăn sâm và cho chạy. Người không ăn sâm sẽ khó 
thở sớm hơn người ăn sâm’’
Gong Y, et al. jameslindlibrary.org
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Y học thực chứng là gì
Sử dụng bằng chứng hiện hành một cách có ý thức và
công minh cùng kĩ năng lâm sàng để đi đến quyết 
định về chăm sóc bệnh nhân
(Sackett DL et al BMJ 1996; 312:71-2).
David Sackett
Patient
Concerns
Clinical 
Expertise
Best research 
evidence
EBM
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Bằng chứng từ nghiên cứu
• Nghiên cứu lâm sàng 
– Từ khoa học cơ bản
– Nghiên cứu lâm sàng về:
• tiên lượng, chẩn đoán, hiệu quả và an toàn của điều trị, hồi 
phục chức năng 
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Kĩ năng lâm sàng
• Kĩ năng lâm sàng và phán xét lâm sàng đóng vai 
trò quan trọng và bổ sung cho bằng chứng 
nghiên cứu
• Rất quan trọng để xác định bằng chứng (hay 
phác đồ điều trị) có thể áp dụng cho bệnh nhân 
hay không, và nếu áp dụng được thì làm cách 
nào? 
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Vai trò của bệnh nhân 
Y học thực chứng phải quan tâm đến
• Những mối quan tâm cá biệt, kì vọng, ý thích 
của bệnh nhân. 
• Bệnh nhân luôn luôn đóng vai trò quyết định 
trong việc chọn lựa điều trị 
• Định lượng những giá trị bệnh nhân rất khó, 
nhưng càng ngày chúng ta có phương pháp tốt 
hơn
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Y học thực chứng KHÔNG phải là 
• Y học theo công thức nấu nướng (cook-book 
medicine)
– Áp dụng bằng chứng cho bệnh nhân = cá nhân hóa 
(xem xét đến đặc điểm của từng cá nhân)
• Cách thức tiết kiệm tiền bạc
– Hiệu quả lâm sàng và chất lượng điều trị cho bệnh 
nhân là ưu tiên số 1, chi phí có thể tăng chứ không 
giảm
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Có thể thực hành y học thực chứng?
• Có bằng chứng cho “y học thực chứng” không?
• “Chỉ có 15% các thuật can thiệp trong y khoa là 
có bằng chứng vững vàng” (BMJ Editorial)
• “..... Điều này có nghĩa là 80 đến 90 % những 
thuật điều trị hiện hành có thể xem là lang băm!”
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Bao nhiêu thực hành y khoa hiện nay dựa vào 
bằng chứng? 
Autor Discipline Evidence Number of
RCT Other None Rx. Patients.
Baraldini Ped. Surg. 26% 71% 3% 70 49
Djulbegovic Oncology 24% 21% 55% 154 n.a.
Ellis General Med. 53% 29% 18% 108 108
Galloway Haematology 70% 30% n.a. 83
Geddes Psychiatry 65% 40 40
Gill General Med 30% 51% 19% 101 122
Howes General Surg. 24% 71% 5% 100 100
Jemec Dermatology 38% 33% 23% n.a. 115
Kenny Paed. Surg. 11% 66% 23% 281 281
Lee General Surg. 14% 64% 22% 50 n.a.
Michaud Internal Med. 65% 150 150
Myles Anaesthes. 32% 65% 3% n.a. n.a.
Nordin-J. Internal Med. 50% 34% 12% 369 197
Rudolf Paediatrics 40% 7% 1149 247
Slim Variable discipl. 50% 28% 428 n.a.
Suarez-V. General Med. 38% 4% 58% 2341 1990
Summers Psychiatry 53% 10% 37% 160 158
Tsuruoka General Med. 21% 60% 19% 53 49
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Đến năm 2020, 90% các quyết định lâm 
sàng sẽ dựa vào bằng chứng chính xác, 
kịp thời, và thôn tin cập nhật hóa và phản 
ảnh những bằng chứng tốt nhất.
IOM Roundtable on 
Evidence-Based Medicine
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Y học thực chứng:
AI ?
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Ai có liên quan đến YHTC?
Sackett D et al., Br Med J 1996; 312: 71-72
Haynes RB, et al., ACP Journal Club 1996;125:A-14-16
Bác sĩ Bệnh nhân
Bằng chứng
(kinh nghiệm,
kĩ năng,
chi phí,
y đức)
(kinh nghiệm,
kì vọng,
văn hóa,
giá trị cá nhân)
(y khoa và 
phương pháp)
“YHTC là một 
phương pháp thực 
hành dựa vào phối 
hợp kĩ năng lâm 
sàng với bằng 
chứng khoa học 
nhằm đem lại lợi ích 
tốt nhất cho bệnh 
nhân."
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Y học thực chứng:
Tại sao?
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Tại sao thực hành y học thực chứng
• Cải tiến chất lượng chăm sóc bệnh nhân
– Phát hiện và khuyến khích các phương pháp có 
hiệu quả
– Bỏ những phương pháp có hại 
• Khuyến khích suy nghĩ sâu (critical thinking)
– “Soi mói” hiệu quả lâm sàng (efficacy), hiệu quả 
cộng đồng (effectiveness), tính chính xác 
– Cỡi mở 
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
The Prognosis of Ignorance is Poor
Worse with “duration in practice”
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Thông tin, thông tin, 
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic?
M
e
d
i
c
a
l
A
r
t
i
c
l
e
s
p
e
r
Y
e
a
r
5,000
mỗi ngày 
1500
mỗi ngày 
95 
mỗi 
ngày 
S
ố
b
à
i
b
á
o
y
k
h
o
a
m
ỗ
i
n
g
à
y
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Càng cao tuổi kiến thức càng  thấp
years since graduation
r = -0.54
p<0.001
...
...
. ..
. . .... . 
....
....
...
..
...
knowledge
of current 
best care
100%
0%
50%Choudhry, Fletcher and Soumerai, 
Ann Intern Med 2005;142:260-73
94% of 62 studies found decreasing 
competence for at least some tasks, with 
increasing physician age. 
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Y học thực chứng:
phương pháp thực hành
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
5 bước để thực hành EBM
1. Đặt câu hỏi lâm sàng có thể trả lời được 
(formulating answerable clinical 
questions)
2. Tìm bằng chứng
3. Đánh giá bằng chứng 
4. Dứng dụng bằng chứng
5. Đánh giá hiệu quả 
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Đặt câu hỏi lâm sàng khả dĩ 
• “Diễn dịch” một vấn đề lâm sàng thành một câu 
hỏi khả dĩ 
• Những câu hỏi tốt nên có 4 phần (PICO):
– Patient (bệnh nhân) 
– Intervention (can thiệp: xét nghiệm, yếu tố nguy cơ, 
v.v) 
– Comparison (so sánh, nếu có liên quan) 
– Outcome (chỉ tiêu lâm sàng)
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Những câu hỏi lâm sàng tiêu biểu 
11% Thuốc tốt nhất để điều trị bệnh là gì ?
8% Lí do của một triệu chứng?
8% Xét nghiệm nào có ích?
7% Liều lượng thích hợp cho thuốc?
6% Bằng chứng về hiệu quả của y học cổ truyền 
hay biện pháp non-medical?
5% Chỉ định của xét nghiệm hay điều trị ?
5% Lí do cho kết quả của xét nghiệm?
Ely et al., BMJ 2000;321:429-32
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Một ví dụ PICO
• Trẻ em 4 tháng tuổi, nhập viện với viêm tiểu phế 
quản. Triệu chứng càng lúc càng xấu đi. Bác sĩ 
tự hỏi cho corticoid có thể giúp cải thiện triệu 
chứng?
• 4-month old baby admitted to your ward with 
viral bronchiolitis. The symptoms get 
progressivly worse. You wonder whether giving 
corticosteroids might help?
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Một ví dụ PICO
• Trẻ em 4 tháng tuổi, nhập viện với viêm tiểu phế quản. Triệu chứng 
càng lúc càng xấu đi. Bác sĩ tự hỏi cho corticoid có thể giúp cải 
thiện triệu chứng?
• PICO
– Patient hay Problem: trẻ em 4 tháng tuổi viêm tiểu phế quản
– Intervention: corticosteroids
– Comparison: không corticosteroids
– Outcomes: chỉ số lâm sàng, thời gian nằm viện
• Câu hỏi: Với một trẻ em 4 tháng tuổi bị viêm tiểu phế 
quản, cho corticosteroids so với không cho 
corticosteroids có cải tiến chỉ số lâm sàng và giảm thời 
gian nằm viện hay không?
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Tìm bằng chứng
• Sách giáo khoa và tập san y khoa
• Hỏi đồng nghiệp
• Nguồn thứ phát (secondary sources)
Archimedes: 
Clinical evidence: 
Bestbets: 
• Tài liệu trực tuyến -- ONLINE resources
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Nguyên lí tìm tài liệu
• Diễn giải vấn đề thành câu hỏi
• Cho những từ khóa -- keywords
Eg: patient, steroids, prednisolone, dexamethasone, 
glucocorticoids, clinical score, hospital stay 
• Tìm cơ sở dữ liệu thích hợp 
PubMed (Medline), Cochrane Library, EMBASE, CINAHL
• Randomized controlled trials
• Tìm tài liệu
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Ví dụ tìm tài liệu 
• Pubmed hoặc Cochrane
(1) viral bronchiolitis
(2) steroids OR prednisolone OR dexamethasone 
OR glucocorticoids
(3) clinical score OR hospital stay 
(1) AND (2) AND (3)
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Đánh giá bằng chứng
• 3 tiêu chuẩn để đánh giá bằng chứng
– Tính hợp lí (Validity)
– Tính quan trọng (Importance)
– Khả năng áp dụng (Applicability)
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Ứng dụng bằng chứng
• Bằng chứng có thể áp dụng cho bệnh nhân? 
• Yếu tố cần xem xét khi áp dụng:
– Ý thích và giá trị của bệnh nhân 
– Bối cảnh 
– Chi phí, lợi ích, và khả năng có hại
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Đánh giá bằng chứng
• Cần phải đánh giá cách áp dụng y học thực 
chứng thường xuyên 
• Có cần cải tiến thêm?
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Y học thực chứng 
thay đổi thế giới y khoa
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Thế giới cũ và Thế giới mới
• Kiến thức là ý kiến 
chuyên gia
• Kĩ năng lâm sàng được 
xem là bán huyền bí 
• Nghiên cứu khoa học 
không có vai trò trong 
thực hành
• Tìm bằng chứng từ bệnh 
nhân không quan trọng
• Kiến thức từ những tổng 
quan dữ liệu nghiên cứu
• Kĩ năng lâm sàng có thể 
kiểm tra và quản lí 
• Nghiên cứu khoa học và 
thực hành đi song song 
• Bệnh nhân phải được 
nghiên cứu trong các công 
trình nghiên cứu lâm sàng 
khi cần thiết 
Thế giới cũ Thế giới mới
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Thế giới cũ và Thế giới mới
• Thông tin từ chuyên gia, 
một số tập san và sách
• Phần lớn những gì bác sĩ 
biết là  trong đầu họ
• Phần lớn phương pháp 
điều trị đều tin là có ích
• Truy cập thông tin và bằng 
chứng có hệ thống: Rất 
quan trọng 
• Bác sĩ phải sử dụng các 
phương tiện tìm thông tin 
• Phải dựa vào bằng chứng 
và cân nhắc lợi ích vs tác 
hại. 
Thế giới cũ Thế giới mới
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Thế giới cũ và Thế giới mới
• Hiệu quả lâm sàng ít khi 
nào được kiểm tra 
• Nhà quản lí không có 
tiếng nói trong qui trình 
lâm sàng
• Mô hình tổ chức theo 
đẳng cấp quân sự
• Mối quan hệ bác sĩ - bệnh 
nhân = thầy - trò 
• Hiệu quả lâm sàng được 
kiểm tra thường xuyên
• Nhà quản lí có vai trò trong 
qui trình lâm sàng 
• Mô hình tổ chức dân chủ, 
dựa vào bằng chứng chứ 
không phải chuyên gia 
• Bệnh nhân là đối tác bình 
đẳng với bác sĩ 
Thế giới cũ Thế giới mới
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Thay đổi mô thức (paradigm) y học
Lí thuyết
Bằng chứng
Huyền bí
Thống kê
(bất định)
Giáo điều
Thực dụng
Gia trưởng
Bình đẳng
Kiến thức chuyên gia
(qualitative)
Bằng chứng khoa học
(quantitative)
Minh bạch
"Bí quyết"
Modified from: Prof. Ulrich Tröhler, University of Freiburg, 1999
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Tóm lược
• Thực hành dựa vào bằng chứng (Evidence Based 
Practice) đã lan truyền trong thế giới y khoa 10 năm 
qua 
• EBP đánh dấu một bước ngoặc quan trọng, chấm dứt 
thế giới y khoa cũ
• Thực hành y khoa nên dựa vào bằng chứng khoa học 
• Đánh giá bằng chứng khoa học phải có hệ thống 
• 5 bước trong thực hành y học thực chứng
• EBM: sẽ đem lại lợi ích cho bệnh nhân
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Tóm lược
• EBM là một bước tiến bộ lớn so với cách thực hành cũ 
• EBM là một bổ sung, chứ không phải thay thế bác sĩ 
người có thể chẩn đoán và điều trị bệnh nhân chính xác.
• EBM sẽ giúp cho việc chăm sóc bệnh nhân đi vào qui cũ, 
nhất quán hơ, và hiệu quả hơn 
• EBM (trong hình thức cổ điển) bổ sung cho phác đồ điều 
trị, quản lí chất lượng , v.v...
• Giới hạn thời gian và tổ chức bệnh viện là hai "trở lực" 
chính cho sự tiến bộ của EBM.
• Ở nhiều nước, evidence-based healthcare (EBHC) is 
overriding evidence-based medicine (EBM).
Bệnh viện Hùng Vương ● Hội thảo Y học Thực chứng y 3/4 - 5/4/2010
Của tin gọi một chút này làm ghi
Nguyễn Du