Tiếp cận điều trị những nguy cơ còn tồn tại với bệnh lý mạch máu

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ 
NHỮNG NGUY CƠ CÒN TỒN TẠI 
VỚI BỆNH LÝ MẠCH MÁU
GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT
(Viện Tim mạch Việt Nam) 
Cardiovascular Disease Prevention
% CV 
EVENTS
100
0
LDL-C
Low HDL-C phenotypes
-Metabolic Syndrome.
-Type II diabetes
+ Other Risk factors
35%
65%
NGUY CƠ CÒN TỒN TẠI 
VỚI BỆNH LÝ MẠCH MÁU
Bất chấp hiệu quả của chiến lƣợc điều trị chuẩn hiện tại, bao 
gồm đạt đƣợc mục tiêu lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), bệnh 
nhân vẫn chịu nguy cơ còn tồn tại cao bị:
 Biến cố bệnh mạch máu lớn:
 Nhồi máu cơ tim.
 Đột quỵ.
 Biến chứng mạch máu nhỏ:
 Bệnh võng mạc .
 Bệnh thận .
 Bệnh thần kinh ngoại biên.
R3i:ĐỊNH NGHĨA NGUY CƠ MẠCH MÁU CÒN TỒN TẠI
Nguy cơ còn tồn tại bị các biến cố mạch máu LỚN và các biến chứng 
mạch máu NHỎ vẫn còn ở bệnh nhân đã đƣợc điều trị tốt nhất theo 
chuẩn hiện tại bao gồm đạt mục tiêu về mức lipoprotein tỷ trọng thấp 
(LDL-C) và kiểm soát huyết áp và đƣờng huyết tích cực 
Thành viên của Hội Đồng Chuyên Gia Quốc Tế của R3i khuyến khích
NGUY CƠ MẠCH MÁU CÒN TỒN TẠI 
ĐẶC BIỆT QUAN TRỌNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
Diabetes and the Metabolic Syndrome: 
a typical atherogenic lipoprotein profile (ALP)
HDL-C
Small, 
dense
LDL
TG
High levels of triglycerides.
Low levels of HDL-c.
LDL-c not signficantly 
increased.
Small, dense LDL-c particle 
increased.
Amerian Diabetes Association, Diabetes Care 2003, 26 (Suppl.1): S83-86
Rối loạn lipid máu gây xơ vữa là yếu tố góp phần đáng 
kể vào nguy cơ bệnh mạch máu LỚN và NHỎ còn tồn tại
Rối loạn lipid máu gây xơ vữa đặc trƣng bởi1: 
 Mức HDL-C thấp.
 Mức triglyceride cao.
Kiểu rối loạn lipid máu này điển hình trong đái tháo đƣờng type 2 hoặc hội 
chứng chuyển hoá và thƣờng gặp trên bệnh nhân có bệnh tim mạch2
Việc tập trung làm giảm LDL-C nhƣ hiện tại không đủ để giải quyết nguy cơ 
mạch máu còn tồn tại liên quan đến mức HDL-C thấp và mức triglyceride cao
Rối loạn lipid máu gây xơ vữa đƣợc cho là cơ chế bệnh sinh của bệnh 
mạch máu nhỏ do đái tháo đƣờng
CÁC BIẾN CỐ MẠCH MÁU LỚN VÀ VAI TRÒ 
CỦA RỐI LOẠN LIPID MÁU GÂY XƠ VỮA
Mặc dù đã đạt mục tiêu LDL-C, bệnh nhân vẫn 
có thể chịu nguy cơ bị các biến cố mạch máu LỚN 
còn tồn tại cao
Giảm 1mmo/L LDL-C (khoảng 40mg/dL) bằng statin giúp làm giảm các 
biến cố động mạch vành 23%; nhƣng nguy cơ tồn tại bị bệnh tim mạch 
chƣa đƣợc giải quyết vẫn còn tới 77%1
Giảm tích cực LDL-C với statin liều tối đa 
vẫn không làm hết nguy cơ tim mạch
Nghiên cứu TNT: Tác động của atorvastatin 80mg so với 
atorvastatin 10mg trong bệnh tim mạch1
Dù điều trị giảm tích cực LDL-C bằng statin, nguy cơ 
tương đối bệnh tim mạch chỉ giảm thêm 22% nữa1
Kiểm soát đƣờng huyết tích cực dƣờng nhƣ 
không làm giảm thêm đƣợc biến cố tim mạch 
ở bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2
ACCORD1:
 Tử vong tăng 22% (p=0.04) sau thời gian theo dõi trung bình 3.5 năm.
ADVANCE2,3 :
 Không đem đến thêm lợi ích so với điều trị thường quy, xét về các biến cố mạch 
máu lớn, tử vong do nguyên nhân tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân.
 Kết quả tăng tử vong như trong ACCORD không ghi nhận trong ADVANCE* .
VADT (Thử nghiệm Veterans Affairs Diabetes)4 :
 Kiểm soát đường huyết tích cực tuy có một số lợi ích nhưng tiêu chí nghiên cứu 
chính là tổng hợp các biến cố bệnh tim mạch không đạt mức ý nghĩa thống kê 
(263 biến cố tim mạch trong nhóm điều trị chuẩn so với 231 trong nhóm điều trị tích cực, 
p=0.12).
TĂNG TRIGLYCERIDE LÀM TĂNG NGUY CƠ BỆNH ĐMV 
VỚI TẤT CẢ CÁC MỨC LDL-C
PROCAM study
CHD risk according to LDL-c and TG
Increased TG confers CHD risk at all levels of LDL-c
< 130
< 3.4
130-159
3.4-4.1
160-189
4.2-4.8
> 190
> 4.9
LDL-cholesterol (mg/dl, mmol/L)
300
250
200
150
100
50
0
C
H
D
 c
a
s
e
s
/1
,0
0
0
 i
n
 8
 y
e
a
rs
TG < 200 mg/dl (2.3 mmol/L)
TG ≥ 200 mg/dl (2.3 mmol/L)
Adapted from G. Assman. et al Eur Heart J, Vol. 19,suppl A 1998
Triglyceride là yếu tố quan trọng góp phần vào 
nguy cơ còn tồn dƣ bị bệnh mạch máu LỚN
 Nghiên cứu PROVE-IT 22:
Dù đạt mức LDL-C <70mg/dL (1.8mmol/L) bằng statin liều cao, nhưng những bệnh nhân mà 
TG ≥200mg/dL (2.3mmol/L) vẫn có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hay hội chứng mạch 
vành cấp1 tăng 56% so với nhóm mà TG < 200mg/dL.
NGUY CƠ BỆNH ĐMV TĂNG RÕ THEO MỨC TĂNG 
CỦA TRIGLYCERID - PROCAM Study
 Elevated TG levels 
significantly increase CHD risk
 Significant correlation remains 
between TG level and CHD 
risk after adjustment for LDL-C 
and HDL-C 
 6-fold increased CHD risk in 
patients with TG >200 mg/dL 
and LDL-C:HDL-C >5
8-Year Follow-Up
P = .01
Assmann G, et al. Am J Cardiol. 1996;77:1179-1184.
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
166
R
e
la
ti
v
e
 C
H
D
 R
is
k
1.6
2.6
N = 4639 men with no 
history of MI or stroke
P = .001
Comparator
1.0
TG Level (mg/dL) 166
Coronary Event Rate 3.2% 5.2% 8.3%
NCEP ATP III: MỨC TRIGLYCERID CÒN CAO 
CHÍNH LÀ YẾU TỐ GÂY XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH
 Elevated TG levels are a marker for elevated levels of 
atherogenic remnant lipoproteins
 VLDL-C is the most readily available measure of 
atherogenic remnant lipoproteins for clinical practice
When TG levels are elevated, non–HDL-C 
(TC − HDL-C) better represents the concentrations of all 
atherogenic lipoproteins than LDL-C alone 
 Non–HDL-C should be a secondary target of therapy 
when TG levels are ≥200 mg/dL
NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.
VLDL-C = very low-density lipoprotein cholesterol.
CÁC THÀNH PHẦN Non- HDL LÀ NHỮNG DỮ KIỆN 
DỰ ĐOÁN NGUY CƠ BỆNH ĐMV
 Within non–HDL-C levels, no 
association was found 
between LDL-C and the risk 
for CHD 
 In contrast, a strong positive 
and graded association 
between non–HDL-C and 
risk for CHD occurred within 
every level of LDL-C 
 Non–HDL-C is a stronger 
predictor of CHD risk than 
LDL-C
Liu J, et al. Am J Cardiol. 2006;98:1363-1368.
0
0.5
1
1.5
2
2.5
LDL-C (mg/dL) Non–HDL-C
(mg/dL)
R
e
la
ti ... 1: 
HbA1c giảm 1% thì tiêu chí gộp bệnh mạch máu nhỏ giảm 37% :
 Bệnh võng mạc phải điều trị quang đông .
 Xuất huyết dịch kính ở nhãn cầu.
 Suy thận tử vong hoặc không tử vong.
ADVANCE2: 
 Bệnh thận giảm đƣợc 21%, nhƣng chƣa có tác dụng giảm có ý 
nghĩa đối với bệnh võng mạc trong nhánh kiểm soát đƣờng huyết 
tích cực (HbA1c <6.5%).
Điều trị tích cực nhiều yếu tố (bao gồm statin và điều chỉnh
lối sống) không đủ để phòng ngừa sự hình thành và 
tiến triển của bệnh mạch máu NHỎ trên hơn 50% 
bệnh nhân đái tháo đƣờng type 21,2
Nghiên cứu STENO-2: Dù điều trị tích cực bằng thuốc hạ đƣờng huyết uống, thuốc 
hạ huyết áp, thuốc hạ lipid + chế độ ăn và lối sống, sau 13.3 năm theo dõi vẫn bị:
 51%: tiến triển bệnh võng mạc 
 25%: phát triển bệnh thận
 55%: tiến triển bệnh thần kinh ngoại biên
Rối loạn lipid máu gây xơ vữa đƣợc cho là 
cơ chế bệnh sinh của bệnh mạch máu NHỎ do 
đái tháo đƣờng1(1)
Bệnh võng mạc do đái tháo đƣờng: 
 Bệnh nhân có cholesterol toàn phần, LDL-C, và TG 
cao sẽ làm tăng nguy cơ bệnh hoàng điểm2.
 TG cao đƣợc xác định là yếu tố nguy cơ làm bệnh 
võng mạc tăng sinh do đái tháo đƣờng2 .
 Độ nặng của bệnh võng mạc tỷ lệ thuận với mức TG 
và tỷ lệ nghịch với mức HDL-C3.
Rối loạn lipid máu gây xơ vữa đƣợc cho là cơ 
chế bệnh sinh của bệnh mạch máu NHỎ do đái 
tháo đƣờng1(2)
Bệnh thận do đái tháo đƣờng:
 Tăng TG và VLDL giàu TG dƣờng nhƣ liên quan chặt chẽ với tiến triển 
albumin niệu, một dấu ấn quan trọng của bệnh thận2
 TG cao có liên quan độc lập với tần suất albumin niệu vi thể và đại thể 
ở bệnh nhân đái tháo đƣờng3
 Tỷ số TG/HDL có liên quan độc lập với tiến triển albumin niệu vi thể4
Bệnh thần kinh tự động do đái tháo đƣờng:
 Mức HDL-C thấp và TG lúc đói cao đã đƣợc chứng minh có liên quan 
với bệnh thần kinh tự động5
Tăng TG* lại khá thƣờng gặp, ảnh hƣởng tới khoảng 50% ngƣời lớn có 
bệnh tim mạch1
Ở Mỹ, khoảng 2/3 bệnh nhân có bệnh tim mạch (hoặc yếu tố nguy cơ tƣơng 
đƣơng bệnh tim mạch) đƣợc điều trị bằng statin nhƣng tỷ lệ HDL-C còn thấp** 
vẫn khá phổ biến mặc dù đã tích cực đạt mục tiêu LDL-C***2 .
Ở Mỹ, so dữ liệu của NHANES II (1976-1980) với dữ liệu NHANES 1999-
20063: 
 Tần suất lƣu hành có mức LDL-C bất thƣờng giảm 7.2%. 
 Tần suất lƣu hành có phối hợp mức TG và HDL-C bất thƣờng tăng gấp 
đôi, tần suất có mức TG bất thƣờng tăng gấp ba.
Điều trị statin chƣa giải quyết đƣợc hoàn toàn 
nguy cơ mạch máu do TG cao và HDL-C thấp
TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ NGUY CƠ 
BỆNH MẠCH MÁU 
CÒN TỒN TẠI
Điều chỉnh lối sống là bƣớc quan trọng để giảm 
nguy cơ bệnh mạch máu còn tồn tại ở bệnh 
nhân có rối loạn lipid máu
 Chế độ ăn:
• Acid béo omega-6 và omega-3 đã đƣợc chứng minh cải thiện yếu tố nguy cơ tim mạch và làm 
giảm biến cố tim mạch trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng1-6
• Chế độ ăn lành mạnh làm cải thiện đáng kể tình trạng rối loạn lipid máu và tình trạng tăng huyết 
áp, thậm chí cải thiện đƣợc cả ở bệnh nhân béo phì không giảm đƣợc cân nặng7
 Tập luyện :
• Các nghiên cứu dịch tể học gợi ý hoạt động thể lực có thể làm giảm yếu tố nguy cơ tim mạch và 
đái tháo đƣờng type 2 đến 50%8,9
• Ở ngƣời bị đái tháo đƣờng, tăng cƣờng hoạt động thể lực tỷ lệ nghịch với tỷ lệ tử vong10
• Hoạt động thể lực thƣờng xuyên giúp cải thiện độ nhạy cảm insulin và kiểm soát đƣờng huyết, có 
lợi ích lớn đối với các lipoprotein, bao gồm HDL-C, tỷ số cholesterol toàn phần:HDL-C và 
triglyceride, ngay cả khi cân nặng không giảm11-14
•Một nghiên cứu lớn (42847 nam tuổi từ 40-75 không có bệnh tim mạch lúc đầu) chứng minh ở nam 
giới đƣợc điều trị bằng statin nếu áp dụng điều chỉnh lối sống tốt thì phòng ngừa đƣợc 68% các 
biến cố mạch vành15
Tuy nhiên, thay đổi lối sống khó áp dụng lâu dài, 
đòi hỏi cần phải có việc điều trị thuốc phối hợp thêm.
 Đã có nhiều bằng chứng ủng hộ việc can thiệp điều 
trị tối ƣu nhằm vào tất cả mục tiêu lipid.
 Các khuyến cáo càng ngày càng ủng hộ việc xem 
xét sử dụng các thuốc điều chỉnh lipid khác phối hợp 
với statin trong điều trị rối loạn lipid máu.
Fibrates (thuốc đồng vận thụ thể PPAR-alpha) nhằm 
vào tất cả các thông số lipid
Hiệu quả của Fibrate đối với rối loạn lipid máu gây xơ vữa:
 Giảm TG: 30 - 50%1,2
 Tăng HDL-C: 5 - 15%1,2
Hiệu quả đối với các thông số lipid khác:
 Giảm ApoCIII: 17-35%3,4
 Giảm LDL-C: từ 17 - 22%5,6 (đơn trị liệu) đến 31% (với statin)7
Fibrates có thể làm giảm nguy cơ bệnh mạch 
máu NHỎ còn tồn tại (FIELD study)
Tần suất huỷ cơ vân khi phối hợp fibrate-statin 
tùy thuộc vào loại fibrate và loại statin sử dụng
EFFECTS ON LIPID METABOLISM
HDL-C
18%
TG
35%
  LDL-C
35-40%
 LDL
Small, dense
 Plaque Stability
STATIN and FIBRATE
LDL Levels LDL Quality
 Low level of adverse events
reported to the FDA
 Over 3.4 million prescriptions
were dispensed for fenofibrate
in combination with a statin
(excluding cerivastatin)
SỐ TRƢỜNG HỢP BỊ TIÊU CƠ VÂN KHI PHỐI HỢP 
ĐIỀU TRỊ VỚI STATIN KHÁC (KHÔNG PHẢI CERIVASTATIN)
Jones & Davidson. Am J Cardiol 2005;95:120-2
Number of reports of 
rhabdomyolysis per million 
prescriptions in combination with 
statin (excluding cerivastatin)
0.58
8.6
Fenofibrate Gemfibrozil
N
u
m
b
e
r
 o
f 
c
a
s
e
s
 r
e
p
o
r
te
d
p
e
r
 m
il
li
o
n
 p
r
e
s
c
r
ip
ti
o
n
s
0
10
5
1
2
3
4
6
7
8
9
6,641,000
prescriptions
dispensed
3,419,000
prescriptions
dispensed
15-fold 
increase
Vai trò của Acid nicotinic tác động 
trên các thông số lipid
Hiệu quả đối với rối loạn lipid máu gây xơ vữa:
 Tăng HDL-C: 20-25%1,2
 Giảm TG: 15-25%1,5
Hiệu quả đối với các thông số lipid khác
 Giảm LDL-C: 10-15%1-5
Assessing the macro- and microvascular 
benefits of statin/fibrate combination therapy
ACCORD LIPID
AC17
ĐÁNH GIÁ LỢI ÍCH 
TRÊN MẠCH MÁU LỚN VÀ MẠCH MÁU NHỎ 
CỦA LIỆU PHÁP PHỐI HỢP FIBRATE / STATIN
Nghiên cứu ACCORD LIPID
“Trong bối cảnh đường huyết được kiểm soát tốt, 
việc phối hợp 1 fibrate để làm giảm TG và tăng 
HDL-C cùng với statin để hạ LDL-C liệu có 
giảm được biến cố tim mạch nhiều hơn so với 
chiến lược dùng Statin cộng với placebo 
không?”
CÂU HỎI ĐƢỢC ĐẶT RA VỚI NGHIÊN CỨU 
ACCORD LIPID
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ACCORD
 Thiết kế độc lập kiểm tra 3 chiến lược điều trị nhằm giảm 
bệnh tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường
 Câu hỏi của thử nghiệm: Việc phối hợp statin và fibrate có làm 
giảm nguy cơ tim mạch hơn so với statin đơn trị trên bệnh nhân 
đái tháo đường type 2 có nguy cơ tim mạch cao ?
 Là một nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chiếu với giả dược, 
mù đôi, tại 77 trung tâm ở Mỹ và Canada.
Demographics
Simvastatin + 
Fenofibrate
(n=2,765)
Simvastatin + 
Placebo
(n=2,753)
Overall
(n=5,518)
Age, mean (yrs) 62 62 62
Women, no. (%) 851 (31) 843 (31) 1,694 (31)
Race/ethnicity , no. (%)
White 1,909 (69) 1,865 (68) 3,774 (68)
Black 392 (14) 442 (16) 834 (15)
Hispanic 213 (8) 194 (7) 407 (7)
Risk factors
Current smoker, no (%) 410 (15) 393 (14) 803 (15)
Secondary prevention (%) 37 37 37
Median diabetes duration (yrs) 10 9 9
Baseline characteristics
Demographics & risk factors
ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.
AC25
Risk factors
Simvastatin + 
Fenofibrate
(n=2,765)
Simvastatin + 
Placebo
(n=2,753)
Overall
(n=5,518)
Mean HbA1c (%) 8.3 8.3 8.3
Mean SBP (mmHg) 134 134 134
Mean DBP (mmHg) 74 74 74
Mean BMI (kg/m2) 32 32 32
Mean serum creatinine 
[mg/dL (µmol/L)]
0.9 (80) 0.9 (80) 0.9 (80)
Baseline medication use, no (%)
Insulin 919 (33) 917 (33) 1,836 (33)
Statin 1,641 (59) 1,658 (60) 3,299 (60)
Any lipid-modifying agent 1,773 (64) 1,785 (65) 3,558 (64)
Baseline characteristics 
Risk factors & medication use
ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.
AC26
Baseline lipids
Simvastatin + 
Fenofibrate
(n=2,765)
Simvastatin + 
Placebo
(n=2,753)
Overall
(n=5,518)
Mean total cholesterol 175 (4.5) 176 (4.5) 175 (4.5)
Mean LDL-C 100 (2.6) 101 (2.6) 101 (2.6)
Mean HDL-C 38 (1.0) 38 (1.0) 38 (1.0)
Median triglycerides
Interquartile range
164 (1.9)
114-232 
(1.28-2.61)
160 (1.8)
112-227 (1.25-
2.55)
162 (1.8)
113-229
(1.26-2.57)
Baseline characteristics
Lipids
Data presented as mg/dL (mmol/L)
ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.
AC27
Tất cả bệnh nhân được điều trị với simvastatin, 20 đến 
40 mg/ngày.
 Liều Simvastatin phù hợp theo khuyến cáo điều trị 
Lipid
Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, mù đôi, hoặc placebo 
hoặc fenofibrate, 54 đến 160mg/ngày.
Thời gian theo dõi : 4 đến 8 năm (TB 4.7 năm)
ACCORD LIPID PROTOCOL
140
150
160
170
180
190
200
0 1 2 3 4 5 6 7
m
g
/d
l
Years Post-
Randomization
Mean Total Cholesterol
Feno
Placebo
N = 5483 5180 4988 4783 5250 3377 1668 491 
60
70
80
90
100
110
120
0 1 2 3 4 5 6 7
m
g
/d
l
Years Post-
Randomization
Mean LDL-C
Feno
Placebo
N = 5483 5180 4988 4783 5250 3377 1668 491 
37
38
39
40
41
42
0 1 2 3 4 5 6 7
m
g
/d
l
Years Post-
Randomization
Mean HDL-C
Feno
Placebo
N = 5483 5180 4988 4783 5250 3377 1668 491 
110
120
130
140
150
160
170
0 1 2 3 4 5 6 7
m
g
/d
l
Years Post-
Randomization
Median Triglycerides
Feno
Placebo
N = 5432 5180 4988 4783 5250 3377 1668 491 
KẾT QUẢ TRÊN NHỮNG THÔNG SỐ LIPID TRONG NGHIÊN CỨU ACCORD:
HIỆU QUẢ TRONG GIẢM TRIGLYCERID VÀ TĂNG HDL-C
ACCORD Lipid 
No difference in serious adverse events between groups during 
follow-up
Adverse events, no. (%)
Simvastatin + 
Fenofibrate
(N=2765)
Simvastatin + 
Placebo
(N=2753)
p value
Out of the ordinary severe muscle 
aches/pains:
Regardless of CK 1110 (40%) 1115 (41%) 0.81
Plus CK > 5 X ULN 7 (0.3%) 8 (0.3%) 0.79
Plus CK > 10 X ULN 1 (0.04%) 2 (0.07%) 0.56
Any non-hypoglycemic SAE 54 (2.0%) 43 (1.6%) 0.27
Any myopathy/myositis/ rhabdomyolysis 
SAE
4 (0.1%) 4 (0.1%) 1.00
Any hepatitis SAE 3 (0.1%) 0 (0.0%) 0.18
Any SAE attributed to lipid meds 27 (1.0%) 19 (0.7%) 0.24
ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.
ULN, upper limit of normal
CK, creatine kinase
SAE, serious adverse event
AC32
Không có sự khác nhau về các tác dụng không mong muốn 
nghiêm trọng giữa hai nhóm trong suốt nghiên cứu
Tác dụng không mong muốn,
số lƣợng(%)
ACCORD Lipid primary macrovascular outcome
(CV death + nonfatal MI + nonfatal stroke)
Absence of difference between groups
0
20
40
60
80
100
P
ro
p
o
rt
io
n
 w
it
h
 E
v
e
n
t 
(%
)
0 1 2 3 4 5 6 7 8
2765
2753
2644
2634
2565
2528
2485
2442
1981
1979
1160
1161
412
395
249
245
137
131
No. At Risk
Fenofibrate
Placebo 
Years
p=0.32
0
10
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Placebo 
Fenofibrate 
ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.
AC36
ACCORD LIPID: kết quả của tiêu chí chính trên mạch máu lớn
(Tử vong do tim mạch + nhồi máu cơ tim không tử vong+ đột quị không tử vong)
Không thấy sự khác biệt giữa hai nhóm
ACCORD Lipid 
Significant reduction in both micro and macroalbuminuria
Laboratory Measures, no. (%)
Simvastatin + 
Fenofibrate
(N=2765)
Simvastatin + 
Placebo 
(N=2753)
p value
Post-randomization incidence
of microalbuminuria (≥30 to < 300 mg/g*)
1050 (38%) 1137 (42%) 0.01
Post-randomization incidence of 
macroalbuminuria (>300 mg/g*)
289 (10%) 337 (12%) 0.03
ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.
*mg albumin/g creatinine
AC34
Giảm có ý nghĩa cả vi đạm niệu và đạm niệu đại thể
Các hƣớng dẫn ngày càng ghi nhận tầm 
quan trọng của điều trị rối loạn lipid máu gây xơ vữa
Fibrate có thể có vai trò hỗ trợ trong điều trị bệnh nhân có TG cao/HDL thấp, đặc biệt khi phối hợp với 
statin.1
Kiểm soát lipid máu tích cực () cùng với statin, fenofibrate khi TG máu >2.3mmol/L (200mg/dL) 
khi LDL-C đã được kiểm soát tối ưu nhất2
HDL 150mg/dL (1.7mmol/L) chứng tỏ nguy cơ tim mạch tăng. Điều trị 
fibrate không được khuyến cáo là điều trị hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 nhưng có thể xem xét ở 
những người có HDL thấp kéo dài. Fibrate có thể xem xét ở người tăng TG nặng, chủ yếu để phòng 
ngừa biến chứng như viêm tuỵ3
Trên bệnh nhân đái tháo đường có tăng triglyceride máu >2mmol/L (177mg/dL) sau khi đã đạt mục 
tiêu LDL-C bằng statin () có thể xem xét điều trị phối hợp thuốc với ezetimibe, acid nicotinic hay 
fibrates 
Mức mong muốn là TG 40mg/dL (1.0mmol/L) ở nam và >50mg/dL 
(1.3mmol/L) ở nữ. Điều trị phối hợp, với statin và fibrate hoặc statin và niacin, có thể hiệu quả để điều trị 
cả ba thành phần lipid5
Sử dụng fibrate (fenofibrate là thuốc hàng đầu) khi TG vẫn >4.5mmol/L (400mg/dL) dù đã lưu ý các 
nguyên nhân khác. Nếu nguy cơ tim mạch cao (thường ở bệnh nhân đái tháo đường type 2), xem xét 
phối hợp fibrate và statin nếu mức TG vẫn cao trong khoảng 2.3-4.5mmol/L (200-400mg/dL) dù đã điều 
trị statin.6
Thông điệp (1)
 Dù các biện pháp điều trị chuẩn hiện tại có hiệu quả, nhất là
đạt đƣợc mục tiêu mức LDL-C, bệnh nhân vẫn chịu nguy cơ còn 
tồn tại cao bị các biến cố mạch máu lớn và các biến chứng 
mạch máu nhỏ.
 Nguy cơ còn tồn tại bị bệnh mạch máu lớn hiện diện cả ở 
bệnh nhân đái tháo đƣờng và không bị đái tháo đƣờng, nhƣng 
bệnh nhân đái tháo đƣờng đặc biệt bị ảnh hƣởng nhiều hơn.
 Rối loạn lipid máu gây xơ vữa là một yếu tố quan trọng của 
nguy cơ còn tồn tại bệnh mạch máu nhỏ và mạch máu lớn.
Thông điệp (2)
 Điều trị statin chƣa giải quyết đƣợc đầy đủ nguy cơ mạch máu do tăng TG 
và HDL-C thấp, đặc biệt ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá hay đái tháo 
đƣờng.
 Việc thay đổi lối sống hay phối hợp thêm fibrate, acid nicotinic hay acid 
béo omega-3 với statin đã đƣợc chứng minh cải thiện các thông số lipid 
chƣa đƣợc giải quyết .
 Hƣớng dẫn mới nhất của Mỹ và châu Âu ngày càng ghi nhận tầm quan 
trọng của việc điều trị rối loạn lipid máu gây xơ vữa.
 Một số nghiên cứu còn đang đƣợc tiếp tục tiến hành sẽ cung cấp thông tin 
quan trọng về việc phối hợp điều trị các thuốc để điều chỉnh rối loạn lipid 
máu ./.
XIN CẢM ƠN