Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp

ĐẠI HỌC HUẾ 
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC 
PHẠM MINH ĐỨC 
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG 
PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT CỔNG 
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
HUẾ - 2017 
ĐẠI HỌC HUẾ 
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC 
PHẠM MINH ĐỨC 
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG 
PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT CỔNG 
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP 
Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA 
Mã số: 62 72 01 25 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Người hướng dẫn 1: GS.TS. BÙI ĐỨC PHÚ 
Người hướng dẫn 2: PGS. TS. PHẠM ANH VŨ 
HUẾ - 2017 
Lời Cảm Ơn 
Trong suốt thời gian học nghiên cứu sinh tại trường Đại học Y Dược Huế, tôi 
đã được tạo điều kiện để học hỏi, tính lũy những kiến thức, kỹ năng để hoàn thiện 
luận án. 
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban Giám đốc, Ban Đào tạo sau 
Đại học Đại học Huế; Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học trường 
Đại học Y Dược Huế; Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện trường 
Đại học Y Dược Huế. 
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến quý thầy cô giáo Bộ môn Ngoại trường Đại 
học Y Dược Huế; Tập thể cán bộ Khoa Ngoại Tiêu hóa, Khoa Gây mê hồi sức, Phòng 
Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế; Tập thể cán bộ Khoa 
Ngoại Nhi Cấp Cứu Bụng, Khoa Gây mê hồi sức, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và Phòng 
Y vụ Bệnh viện Trung Ương Huế. 
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến GS.TS Bùi Đức Phú và 
PGS.TS Phạm Anh Vũ, những người thầy mẫu mực, tâm huyết của ngành y, đã giúp đỡ 
tôi trong quá trình chọn đề tài và trực tiếp truyền đạt, hướng dẫn cho tôi phát huy 
được khả năng chuyên môn, nghiên cứu khoa học để thực hiện luận án. 
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến PGS.TS Phạm Như Hiệp, người 
thầy hết lòng vì học trò, đã tận tụy dạy dỗ cho tôi những kỹ thuật đầu tiên và tạo điều 
kiện cho tôi thực hiện luận án tại Bệnh viện Trung Ương Huế. 
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến cố PGS.TS Nguyễn Văn Liễu, người 
thầy đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện luận án tại Bệnh viện trường Đại 
học Y Dược Huế. 
Tôi xin cảm ơn đến các bệnh nhân đã tham gia cùng tôi trong suốt thời gian 
nghiên cứu và hoàn thành luận án này. 
Con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến cha mẹ đã động viên, giúp đỡ, chăm sóc 
và dạy dỗ cho con trên bước đường học tập. 
Dành những tình cảm yêu thương đến người vợ hiền Phạm Thị Ngọc Trinh, đã ở 
bên cạnh và cùng tôi vượt qua khó khăn để hoàn thành luận án. 
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè, đồng nghiệp đã tạo điều kiện, giúp 
đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. 
 Phạm Minh Đức 
 LỜI CAM ĐOAN 
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng 
tôi, thực hiện trung thực, chính xác trên bệnh nhân và hồ sơ 
bệnh án. Các số liệu chưa từng được công bố trong bất cứ công 
trình nào khác. Nếu sai khác tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. 
Tác giả luận án 
Phạm Minh Đức 
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT 
ASA Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa kỳ 
(American Society of Anesthesiologists) 
 BMI Chỉ số khối cơ thể 
 (Body Mass Index) 
 CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh 
 (Centers for Disease Control and Prevention 
 G6PD Men Glucose-6-phosphat dehydrogenase 
ICU Đơn vị chăm sóc tích cực 
 (Intensive care unit) 
 NOTES Phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên 
 (Natural orifice translumenal endoscopic surgery) 
SILS Phẫu thuật nội soi một vết mổ 
 (Single incision laparoscopic surgery) 
 VAS Thang điểm mức độ đau hình ảnh 
 (Visual analogue scale) 
 WHO Tổ chức Y tế Thế giới 
 (World Health Organization) 
MỤC LỤC 
Trang 
Trang phụ bìa 
Lời cảm ơn 
Lời cam đoan 
Danh mục từ viết tắt 
Mục lục 
Danh mục các bảng 
Danh mục các biểu 
Danh mục các hình 
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................................................ 1 
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3 
1.1. Phôi thai và giải phẫu học ruột thừa ..............................................................3 
1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp .................................................. 11 
1.3. Các thể lâm sàng .............................................................................................. 18 
1.4. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng điều trị viêm ruột thừa cấp 20 
1.5. Kết quả phẫu thuật nội soi một cổng điều trị viêm ruột thừa cấp ................33 
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................36 
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................36 
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...........................................................................36 
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ..........................................................................57 
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................58 
3.1. Đặc điểm chung ..........................................................................................58 
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm viêm ruột thừa cấp .............59 
3.3. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng cắt viêm ruột thừa cấp ...... 67 
3.4. Kết quả phẫu thuật ......................................................................................69 
Chương 4. BÀN LUẬN ..................................................................................82 
4.1. Đặc điểm chung ..........................................................................................82 
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm viêm ruột thừa cấp .............84 
4.3. Đặc điểm về kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng cắt viêm ruột thừa cấp .. 91 
4.4. Kết quả phẫu thuật ......................................................................................95 
KẾT LUẬN .................................................................................................... 122 
KIẾN NGHỊ .................................................................... ... utional 
experience of 29 cases, J Minim Access Surg., 9(2), pp. 76–79. 
116. Vettoretto N. and Mandalà V. (2011), Single port laparoscopic 
appendectomy: are we pursuing real advantages?, World J Emerg 
Surg., 6:25. 
117. Villalobos M.R., Escoll Rufino J., Herrerías González F., Mias 
Carballal M.C., Escartin Arias A., Olsina Kissler J.J. (2014), 
Prospective, randomized comparative study between single-port 
laparoscopic appendectomy and conventional laparoscopic 
appendectomy, Cir Esp., 92(7), pp. 472-477. 
118. Vilallonga R., Barbaros U., Nada A., Sümer A., Demirel T., Fort J.M., 
González O., Armengol M. (2012), Single-port transumbilical 
laparoscopic appendectomy: a preliminary multicentric comparative 
study in 87 patients with acute appendicitis, Minim Invasive Surg, 
2012:492409. 
119. Vîlcea I., Maggiori L., Burcoş T., Panis Y. (2016), Single Port Right 
Colectomy: Surgical Technique, Chirurgia, 111(4), pp. 358-364. 
120. Vincent M.V., Doyle A., Bernstein S., Jackman S. (2014), Absence of 
the appendix discovered during Childhood, SpringerPlus, 3:522. 
121. Wani M.D., Mir S.A., Yaqoob M., Watali Y., Moheen H.A. (2016), A 
comparative study between single incision laparoscopic appendectomy 
and conventional laparoscopic appendectomy, Int Surg J., 3(1), 
pp. 177-183. [124] 
122. Weiss H.G., Brunner W., Biebl M.O., Schirnhofer J., Pimpl K., 
Mittermair C., Obrist C., Brunner E., Hell T. (2014), Wound 
Complications in 1145 Consecutive Transumbilical Single-incision 
Laparoscopic Procedures, Ann Surg., 259(1), pp. 89-95. [125] 
123. Wersäll J., Stenström P., Arnbjörnsson E., Salö M. (2015), Evaluation 
of Different Treatments for Appendiceal Abscess in Children. A Case 
for Surgical Approach, MOJ Surg., 2(1), 00009. 
124. Wolfe J.M. and Henneman P.L. (2013), Acute Appendicitis, 
Gastrointestinal System, Chapter 93, pp. 1225-1232. 
125. Wong S.K. (2014), Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery (LESS), 
LESS Lectures,  
126. Wray C.J., Kao L.S., Millas S.G., Tsao K., Ko T.C. (2013), Acute 
appendicitis: controversies in diagnosis and management, Curr Probl 
Surg., 50(2), pp. 54-86. 
127. Yale S.H., Musana K.A. (2005), Charles Heber McBurney, Famous 
Names and Medical Eponyms, 3(3), pp. 187-197. 
128. Young RH, Louis DN (2011), Reginald Heber Fitz, Keen Minds to 
Explore the Dark Continents of Disease, Chapter 2, pp. 13-19. 
129. Zhou H., Jin K., Zhang J., Wang W., Sun Y., Ruan C., Hu Z. (2014), 
Single incision versus conventional multiport laparoscopic 
appendectomy: a systematic review and meta-analysis of randomized 
controlled trials, Dig Surg, 31(4-5), pp. 384-391. 
PHỤ LỤC 
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 
I. Đặc điểm chung 
Họ và tên:....................................................................... Tuổi:......... 
Nghề nghiệp:.. Giới:...... 
Địa chỉ:. 
Chiều cao:. Cân nặng:.. BMI:..... 
Số bệnh án:... 
Ngày vào viện:..h.,.//. Ngày mổ: ..h..,....// 
Ngày ra viện: ..h.,.// 
II. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm viêm ruột thừa cấp 
2.1. Đặc điểm lâm sàng 
+ Lý do vào viện: ................................................................................................. 
+ Thời gian khởi bệnh: ........................................................................................ 
+ Tiền sử: 
- Bệnh lý kèm theo: Có Không 
Bệnh lý: ..................................................................................................... 
Ảnh hưởng đến sinh hoạt: ....................................................................... 
- Phẫu thuật vùng bụng: Có Không 
Phương pháp: ............................................................................................. 
Đường mổ: ................................................................................................. 
+ Chỉ số ASA 
 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 
+ Dấu hiệu toàn thân 
Mạch:............................. Nhiệt:.............................. Huyết áp:........................ 
+ Triệu chứng cơ năng 
- Vị trí đau: ..................................................................................................... 
Mã số: 
- Triệu chứng kèm theo 
 Nôn, buồn nôn Tiêu chảy Bí trung, đại tiện 
+ Triệu chứng thực thể 
- Vị trí điểm đau:............................................................................................. 
- Phản ứng thành bụng 
 Phản ứng nhẹ Phản ứng vừa Phản ứng mạnh 
- Dấu hiệu Blumberg: Có Không 
2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 
+ Xét nghiệm bạch cầu 
- Số lượng bạch cầu: ....................................................................................... 
- Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính: ................................................................ 
+ Siêu âm bụng 
- Kích thước ruột thừa: .................................................................................... 
- Độ dày thành ruột thừa: ................................................................................ 
- Vị trí trong ổ phúc mạc: ................................................................................ 
- Vị trí so với manh tràng và hồi tràng: ........................................................... 
2.3. Đặc điểm viêm ruột thừa cấp 
- Vị trí ruột thừa trong ổ phúc mạc: ................................................................. 
- Vị trí ruột thừa so với manh tràng và hồi tràng: ............................................ 
- Mức độ viêm ruột thừa cấp: .......................................................................... 
- Viêm ruột thừa cấp liên quan với tổ chức lân cận: ........................................ 
- Tính chất dịch ổ phúc mạc: ........................................................................... 
III. Đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật 
- Kỹ thuật cắt ruột thừa: .................................................................................. 
- Phẫu tích mạc treo ruột thừa: ........................................................................ 
- Xử lý gốc ruột thừa: ...................................................................................... 
- Buộc chỉ gốc ruột thừa: ................................................................................. 
- Lấy ruột thừa ra ngoài: 
 Bỏ vào bao Lấy trực tiếp ra ngoài 
- Đóng vết mổ 
 Chỉ 2.0 Chỉ 1.0 
 Mũi rời chữ O Mũi liên tục 
IV. Kết quả phẫu thuật 
4.1. Kết quả sớm sau phẫu thuật 
- Tai biến trong quá trình phẫu thuật: Có Không 
Tai biến: ..................................................................................................... 
- Chuyển đổi phương pháp phẫu thuật: Có Không 
Kỹ thuật chuyển đổi: .................................................................................. 
- Thời gian phẫu thuật: .................................................................................... 
- Biến chứng sau phẫu thuật: Có Không 
Biến chứng: ............................................................................................... 
- Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Dindo và Clavien 
 Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V 
- Thời gian phục hồi nhu động ruột: ................................................................ 
- Thời gian ăn lại sau phẫu thuật: .................................................................... 
- Đau sau phẫu thuật: 
Ngày thứ nhất: ........................................................................................... 
Ngày thứ hai: ............................................................................................. 
Ngày thứ bảy: ............................................................................................ 
- Thuốc giảm đau sau phẫu thuật: 
 Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 
 ≥ Ngày 6, số ngày: .................................................................................. 
- Thời gian nằm viện: ...................................................................................... 
PHIẾU TÁI KHÁM SAU 7 NGÀY 
I. Đặc điểm chung 
Họ và tên:....................................................................... Tuổi:......... 
Số bệnh án:.. Giới:...... 
Ngày ra viện: ../../. Ngày tái khám:......// 
II. Kết quả tái khám sau 7 ngày 
Tái khám sau 7 ngày: Có Không 
+ Toàn thân: 
- Nhiệt độ: ....................................................................................................... 
+ Tính chất đau: 
- Đau vết mổ: Không Có 
Nếu có, mức độ: ..................................................................................... 
- Đau hố chậu phải: Không Có 
Nếu có, mức độ: ..................................................................................... 
- Phản ứng thành bụng: Không Có 
Nếu có, mức độ: ..................................................................................... 
+ Tình trạng vết mổ: 
 Sưng Đỏ Dịch Chảy máu Bình thường 
- Dấu hiệu khác: ............................................................................................. 
+ Sinh hoạt: 
- Chế độ ăn: Bình thương Hạn chế 
Hạn chế: ................................................................................................. 
- Nôn, buồn nôn: Không Có 
Nếu có, tính chất: ................................................................................... 
- Sinh hoạt: Bình thường Giới hạn 
Sinh hoạt giới hạn: ................................................................................. 
Mã số: 
III. Kết quả hài lòng 
- Anh/Chị đánh giá mức độ hài lòng như thế nào về đau sau phẫu thuật? 
Rất không hài lòng 
Không hài lòng 
Bình thường 
Hài lòng 
Rất hài lòng 
- Anh/Chị đánh giá mức độ hài lòng như thế nào về biến chứng sau phẫu thuật? 
Rất không hài lòng 
Không hài lòng 
Bình thường 
Hài lòng 
Rất hài lòng 
- Anh/Chị đánh giá mức độ hài lòng như thế nào về viện phí chi trả? 
Rất không hài lòng 
Không hài lòng 
Bình thường 
Hài lòng 
Rất hài lòng 
- Anh/Chị đánh giá mức độ hài lòng như thế nào về phương pháp phẫu thuật nội soi 
một cổng? 
Rất không hài lòng 
Không hài lòng 
Bình thường 
Hài lòng 
Rất hài lòng 
- Anh/Chị đánh giá mức độ hài lòng như thế nào về kết quả thẩm mỹ? 
Rất không hài lòng 
Không hài lòng 
Bình thường 
Hài lòng 
Rất hài lòng 
Bác sĩ khám 
PHIẾU TÁI KHÁM SAU 3 THÁNG 
I. Đặc điểm chung 
Họ và tên:....................................................................... Tuổi:......... 
Số bệnh án:.. Giới:...... 
Ngày ra viện: ../../. Ngày tái khám:......// 
II. Tái khám sau 3 tháng: Có Không 
Cách khám: Phòng khám Qua điện thoại 
- Vết mổ nhiễm trùng: Không Có 
- Vết mổ thoát vị: Không Có 
- Đau hố chậu phải: Không Có 
Nếu có, mức độ: ..................................................................................... 
Nguyên nhân: ......................................................................................... 
- Chế độ ăn: Bình thương Hạn chế 
Hạn chế: ................................................................................................. 
Nguyên nhân: ......................................................................................... 
- Sinh hoạt: Bình thường Giới hạn 
Sinh hoạt giới hạn: ................................................................................. 
Nguyên nhân: ......................................................................................... 
Bác sĩ khám 
Mã số: 
PHIẾU TÁI KHÁM SAU 6 THÁNG 
I. Đặc điểm chung 
Họ và tên:....................................................................... Tuổi:......... 
Số bệnh án:.. Giới:...... 
Ngày ra viện: ../../. Ngày tái khám:......// 
II. Tái khám sau 6 tháng: Có Không 
Cách khám: Phòng khám Qua điện thoại 
- Vết mổ nhiễm trùng: Không Có 
- Vết mổ thoát vị: Không Có 
- Đau hố chậu phải: Không Có 
Nếu có, mức độ: ..................................................................................... 
Nguyên nhân: ......................................................................................... 
- Chế độ ăn: Bình thương Hạn chế 
Hạn chế: ................................................................................................. 
Nguyên nhân: ......................................................................................... 
- Sinh hoạt: Bình thường Giới hạn 
Sinh hoạt giới hạn: ................................................................................. 
Nguyên nhân: ......................................................................................... 
Bác sĩ khám 
Mã số: 
PHIẾU TÁI KHÁM SAU 12 THÁNG 
I. Đặc điểm chung 
Họ và tên:....................................................................... Tuổi:......... 
Số bệnh án:.. Giới:...... 
Ngày ra viện: ../../. Ngày tái khám:......// 
II. Tái khám sau 12 tháng: Có Không 
Cách khám: Phòng khám Qua điện thoại 
- Vết mổ nhiễm trùng: Không Có 
- Vết mổ thoát vị: Không Có 
- Đau hố chậu phải: Không Có 
Nếu có, mức độ: ..................................................................................... 
Nguyên nhân: ......................................................................................... 
- Chế độ ăn: Bình thương Hạn chế 
Hạn chế: ................................................................................................. 
Nguyên nhân: ......................................................................................... 
- Sinh hoạt: Bình thường Giới hạn 
Sinh hoạt giới hạn: ................................................................................. 
Nguyên nhân: ......................................................................................... 
Bác sĩ khám 
Mã số: 
PHỤ LỤC ẢNH 
Rạch da vùng rốn Đặt dụng cụ một cổng 
Góc quan sát phẫu trường Bộc lộ mạc treo ruột thừa 
Kẹp đốt mạch máu mạc treo ruột thừa Phẫu tích mạch máu mạc treo ruột thừa 
Phẫu tích mạc treo ruột thừa Bộc lộ gốc ruột thừa 
Đưa thòng lọng vào ổ phúc mạc Đưa phần đầu ruột thừa qua thòng lọng 
Buộc gốc ruột thừa 
Buộc nút tăng cường bằng 1 dụng cụ 
Cắt ruột thừa Kẹp, đưa ruột thừa ra ngoài 
Đưa ruột thừa trực tiếp ra ngoài 
Đóng vết mổ