Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai

1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Khối u tuyến nước bọt mang tai (TNBMT) là loại khối u điển hình về 
tính đa dạng hình thái mô học giữa các khối u khác nhau cũng như trong cùng 
một khối u [126]. Hơn nữa, các khối u hỗn hợp, sự biệt hóa và xu hướng ác 
tính hóa các u lành có thể làm cho các chẩn đoán mô học bị mất giá trị theo 
dõi trong một thời gian dài [126]. Phần lớn số u là lành tính chiếm tỷ lệ từ 
85% đến 90% nhưng có thể thoái hoá ác tính lại khá cao [3], [32]. Tổng số 
ung thư TNBMT nói chung chiếm 2% đến 4% các ung thư vùng Đầu Cổ [4]. 
Ở Mỹ, ung thư TNBMT chiếm 6% các ung thư đầu - cổ, 0,3% tổng số ung 
thư toàn cơ thể [134]. Triệu chứng khối u TNBMT mờ nhạt, khi được chẩn 
đoán thì phần lớn các trường hợp khối u đã lớn, mức độ tổn thương rộng, 
chức năng, thẩm mỹ bị ảnh hưởng gây khó khăn cho việc tiên lượng, điều 
trị phẫu thuật và điều trị sau phẫu thuật, đồng thời làm tăng nguy cơ biến 
chứng và tái phát. 
Ở nước ta, việc chẩn đoán xác định trước mổ đang dừng lại ở kỹ thuật 
chọc hút tế bào và kết quả giá trị thu được chưa cao do lượng bệnh phẩm 
thu được ít, lại thiếu sự hướng dẫn chọc hút của Chẩn đoán hình ảnh 
(CĐHA) [32]. 
Với những lí do trên, việc sinh thiết khối u qua kim trước mổ là rất cần 
thiết để đạt chẩn đoán xác định [116]. Sinh thiết qua kim sẽ được khối lượng 
bệnh phẩm đảm bảo đủ để xác định được bản chất mô bệnh học, tuy nhiên tai 
biến lưỡi kim cắt phải dây thần kinh VII và mạch máu là khó tránh khỏi. Do 
vậy, ngoài việc khảo sát hình thái, gợi ý chẩn đoán [57], [158] và chẩn đoán 
giai đoạn khối u, một số kỹ thuật CĐHA như siêu âm (SA), cắt lớp vi tính 
(CLVT) cũng được dựng kết hợp để dẫn đường cho kim sinh thiết nhằm 
giảm thiểu tai biến và tăng giá trị chẩn đoán xác định [125]. 
2 
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, được lựa chọn đầu tay, xạ trị 
đóng vai trò bổ trợ chính, hóa trị có vai trò khi bệnh di căn xa. 
Cho đến nay, ở nước ta chưa có nhiều công trình nghiên cứu đóng góp 
cho thực tiễn thực hành về chẩn đoán xác định trước mổ và điều trị phẫu thuật 
u TNBMT. Thực tiễn công việc đòi hỏi cần có thêm hiểu biết đầy đủ và hệ 
thống hơn nữa về chẩn đoán, điều trị phẫu thuật. Do vậy, chúng tôi tiến hành 
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến 
nước bọt mang tai” nhằm hai mục tiêu: 
1. Xác định giá trị chẩn đoán một số u TNBMT bằng lâm sàng, SA, 
CLVT và sinh thiết qua kim dưới hướng dẫn của SA. 
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật. 
3 
CHƯƠNG 1 
TỔNG QUAN 
1.1. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI 
1.1.1. Giải phẫu học [12], [13], [24] 
Tuyến mang tai (Hình 1-1) [24] là một tuyến nước bọt to nhất, nặng 25-
30 gam. Nằm ở dưới ống tai ngoài, giữa quai hàm và mỏm chũm, mỏm châm. 
1.1.1.1 Khu mang tai 
Khu mang tai là một trong hai khu của vùng trước trâm. Có thể coi như 
hình lăng trụ tam giác có 3 mặt và 2 đầu. 
1.1.1.1.1. Mặt ngoài 
Gồm có ba lớp: da, tổ chức tế bào dưới da và lá nông của cân cổ nông, lá 
này khi tới bờ trước của cơ ức đòn chũm thì chia ra làm hai lá: 
+ Lá nông chạy tới xương hàm và liên tiếp với cân của cơ cắn 
+ Lá sâu quặt vào trong, đi tới tận hầu 
Hình 1.1: Giải phẫu tuyến mang tai 
A 
B 
H 
G 
D 
C 
A 
F B 
E 
A: Tuyến NBMT B: Cơ ức đòn chũm C: Thần kinh mặt 
D: Cơ cắn E: Bao cảnh (ĐM & TM) F: Ống tuyến 
G: Cơ mút H: Khoang hàm hầu 
4 
1.1.1.1.2. Mặt sau: 
Liên quan với mỏm chũm (trên đó có cơ ức đòn chũm và cơ nhị thân 
bám) và với mỏm châm (trên dó có cụm hoa Riolan bám). 
Các cơ đó được lá sâu của của cân cổ nông bao phủ và nối liền với 
nhau, để tạo nên một phần của hoành đi từ cơ ức đòn chũm đến hầu (hoành 
trâm hàm hầu). Hoành này gồm ba khe: 
- Khe trong (khe trước trâm móng) ở giữa cơ trâm móng (ở ngoài) và các 
cơ hay dây chằng khác của cụm Riolan (ở trong). 
- Khe ở giữa cơ trâm móng và cơ nhị thân (khe sau trâm móng), ở khe 
này, tuyến liên quan với tĩnh mạch cảnh trong, dây VII cùng lách qua 
khe này vào trong tuyến nước bọt mang tai. 
- Khe ngoài ở giữa cơ nhị thân và cơ ức đòn chũm. Tại đây có dây XI bắt 
chéo tuyến nước bọt (đây là nơi được chọn làm thủ thuật nối dây VII và 
XI cho bệnh nhân bị liệt mặt). 
1.1.1.1.3. Mặt trước: 
 Liên quan với quai hàm được đệm ở mặt ngoài bởi cơ cắn và mặt trong 
bởi cơ chân bướm trong (điều này giải thích tại sao ung thư tuyến mang tai 
giai đoạn muộn lai có khít hàm). Mặt trước có khuyết Juvara (khuyết sau lồi 
cầu), chui qua đó có động mạch hàm trong và dây thần kinh thái dương. 
1.1.1.1.4. Đầu trên: 
Liên quan với khớp thái dương hàm và ống tai ngoài. Tại đây liên quan 
với động mạch thái dương nông ở trước, tĩnh mạch và dây thần kinh thái 
dương ở sau. 
1.1.1.1.5. Đầu dưới: 
Nằm trên dải ức hàm đi từ cơ ức đòn chũm tới góc hàm tạo vách ngăn 
giữa. Dải này tạo nên một vách ở giữa tuyến mang tai và tuyến dưới hàm. 
1.1.1.2. Tuyến mang tai 
Tuyến mang tai hình lăng trụ tam giác, nằm trong khu mang tai nhưng 
lại lấn cả ra ngoài khu mang tai ra trước, ra sau và nhất là vào trong để tạo 
5 
nên mẩu hầu của tuyến nước bọt mang tai có thể sờ thấy từ phía trong miệng 
(Hình 1-2) [24]. Tuyến được bọc trong một vỏ; ở giữa vỏ và khu có tổ chức tế 
bào nên tuyến dễ tách khỏi khu, trừ hai chỗ mà vỏ dính vào là: bờ trước cơ ức 
đòn chũm và bao khớp thái dương hàm. Những u của tuyến nước bọt mang tai 
phát triển trên hai vùng này thường dính và khi mổ lấy tuyến, hai vùng này 
không bóc tách được mà phải cắt. 
Tuyến mang tai có hai thùy, giữa hai thùy có các cấu trúc cầu nối sang 
nhau làm cho hai thùy này tuy áp vào nhau nhưng có một diện bóc tách, dây 
thần kinh VII nằm giữa hai thùy này như sợi chỉ đánh dấu nằm giữa hai trang 
sách, gáy quay về phía trước. Thùy trên nằm lên trên cả thùy dưới và dây VII 
như nắp của một chiếc hộp. Từ các nang tuyến, nước bọt được tiết ra sẽ đổ 
vào các ống trong tiểu thuỳ, ống gian tiểu thuỳ, ống bài xuất, ống Stenon. 
1.1.1.3. Ống Stenon 
Ống Stenon là ống tiết dịch của tuyến nước bọt mang tai, dài độ 4 cm,  ... .... 58 
Bảng 3.3: Thời gian diễn biến lâm sàng ...................................................... 58 
Bảng 3.4: Đặc điểm về vị trí, kích thước và mật độ khối u.......................... 59 
Bảng 3.5: Đặc điểm về ranh giới và mức độ di động của khối u. ................ 60 
Bảng 3.6: Các đặc điểm khác ...................................................................... 61 
Bảng 3.7: Kết quả giải phẫu bệnh ............................................................... 62 
Bảng 3.8: Vị trí khối u xác định trên siêu âm .............................................. 63 
Bảng 3.9: Kích thước khối u xác định trên siêu âm ..................................... 64 
Bảng 3.10: Số lượng khối u / 1 tuyến xác định trên siêu âm ......................... 64 
Bảng 3.11: Hình dạng và ranh giới xác định trên siêu âm ............................. 65 
Bảng 3.12: Đặc điểm mật độ và cấu trúc âm ................................................. 66 
Bảng 3.13: Đặc điểm cấu trúc âm ................................................................. 67 
Bảng 3.14: Hình ảnh tín hiệu mạch trên siêu âm ........................................... 67 
Bảng 3.15: Vị trí u tuyến đa hình và u tuyến - lympho trên siêu âm.............. 68 
Bảng 3.16: Kích thước và số lượng của UTĐH và UTL trên siêu âm ........... 68 
Bảng 3.17: Hình dạng và ranh giới trên siêu âm của UTĐH và UTL ............ 69 
Bảng 3.18: Đặc điểm mật độ và cấu trúc âm của UTĐH và UTL ................. 69 
Bảng 3.19: Đặc điểm cấu trúc âm của UTĐH và UTL .................................. 70 
Bảng 3.20: Kết quả sinh thiết ........................................................................ 71 
Bảng 3.21: Đối chiếu siêu âm và GPBL ....................................................... 73 
Bảng 3.22: Vị trí khối u ................................................................................ 73 
Bảng 3.23: Sự phân bố kích thước khối u theo từng nhóm bệnh ................... 74 
Bảng 3.24: Ranh giới của u theo từng nhóm bệnh......................................... 74 
Bảng 3.25: Sự phân bố cấu trúc u theo từng nhóm bệnh ............................... 75 
Bảng 3.26: Đặc điểm cấu trúc của nhóm không đồng nhất............................ 76 
 Bảng 3.27: Đặc điểm thay đổi tỷ trọng theo từng nhóm bệnh ....................... 77 
Bảng 3.28: Tổn thương do u ......................................................................... 78 
Bảng 3.29: Đặc điểm tổn thương tổ chức do u .............................................. 79 
Bảng 3.30: Tính chất ngấm thuốc cản quang của u ....................................... 80 
Bảng 3.31: Xuất hiện hạch ............................................................................ 80 
Bảng 3.32: Đặc điểm vị trí của khối u ........................................................... 81 
Bảng 3.33: Kích thước của khối u ................................................................. 82 
Bảng 3.34: Đặc điểm cấu trúc khối u ............................................................ 82 
Bảng 3.35: Đặc điểm về loại cấu trúc ........................................................... 82 
Bảng 3.36: Tỷ trọng khối u ........................................................................... 83 
Bảng 3.37: Đặc điểm vị trí của khối u ........................................................... 83 
Bảng 3.38: Kích thước của khối u ................................................................. 84 
Bảng 3.39: Đặc diểm cấu trúc khối u ............................................................ 84 
Bảng 3.40: Tỷ trọng khối u ........................................................................... 85 
Bảng 3.41: Đối chiếu CLVT và GPBL ......................................................... 85 
Bảng 3.42: Phân loại cách thức phẫu thuật nhóm UBMLT ........................... 86 
Bảng 3.43: Phân loại cách thức phẫu thuật nhóm UBMAT........................... 87 
Bảng 3.44: Phân loại cách thức phẫu thuật nhóm UTCLK ............................ 88 
Bảng 3.45: Kết quả theo dõi sau điều trị phẫu thuật nhóm UBMAT ............. 90 
Bảng 3.46: Kết quả theo dõi sau điều trị phẫu thuật nhóm UBMLT ............. 90 
Bảng 3.47: Kết quả theo dõi từ sau điều trị phẫu thuật nhóm UTCLK .......... 91 
Bảng 3.48: Kết quả theo dõi sau điều trị phẫu thuật đến 3 tháng ................... 92 
Bảng 3.49: Sau điều trị phẫu thuật từ 6 tháng đến 24 tháng .......................... 92 
Bảng 4.1: Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ................................................. 100 
 DANH MôC BIÓU §å 
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính trong từng nhóm bệnh ......................... 57 
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ lành tính và ác tính trong số u biểu mô tuyến mang tai .. 62 
Biểu đồ 3.3: Ranh giới của u theo từng nhóm bệnh ..................................... 75 
Biểu đồ 3.4: Cấu trúc của u theo từng nhóm bệnh ....................................... 76 
Biểu đồ 3.5: Tổn thương do u ..................................................................... 78 
 DANH MỤC HÌNH 
Hình 1.1: Giải phẫu tuyến mang tai ............................................................ 3 
Hình 1.2: Động & Tĩnh mạch cảnh ............................................................. 7 
Hình 1.3: Cấu trúc vi thể tuyến mang tai .................................................... 9 
Hình 1.4: Mô học ung thư biểu mô tế bào nang tuyến .............................. 10 
Hình 1.5: UTBM biểu bì nhày độ thấp...................................................... 10 
Hình 1.6: UTBM biểu bì nhày độ trung gian ở độ phong đại 100 và 400, có 
các tế bào dạng biểu bì bất thục sản và các tế bào chế nhày 
nhuộm mucicarmin ................................................................... 10 
Hình 1.7: UTBM biểu bì nhày độ cao, hình thái phát triển dạng đặc chiếm 
ưu thế với mô học chứa chủ yếu các tế bào dạng vảy ................ 11 
Hình 1.8: Hình thái ống, các ống có tế bào cơ biểu mô bao quanh ............ 11 
Hình 1.9: Hình thái đặc, các tế bào có kích thước nhỏ, bào tương ít, các tế 
bào sắp xếp kiểu phên dậu. ....................................................... 11 
Hình 1.10: UTBM tuyến độ thấp đa hình .................................................... 12 
Hình 1.11: Cấu trúc giống ống lớp kép, lớp trong là các tế bào biểu bì lát bên 
ngoài là các tế bào cơ biểu bì có bào tương sáng rộng. .............. 12 
Hình 1.12: Nhuộm hóa mô miễn dịch thấy rõ hình ảnh các sợi cơ trơn actin .. 12 
Hình 1.13: Các tế bào u đứng thành bè, đám, ổ, nhuộm PAS dương tính do tế 
bào chất giàu glycogen.............................................................. 13 
Hình 1.14: Các tế bào sáng đứng thành bè, đám, ổ bị phân cách bởi các dải 
đặc sợi collagen đã bị kính hóa. ................................................ 13 
Hình 1.15: U tuyến đa hình có hình ảnh dị sản vảy thành ổ và vùng kính hóa 17 
Hình 1.16: U tuyến đa hình tái phát ............................................................ 17 
Hình 1.17: Hình ảnh u tế bào cơ biểu mô lành tính ..................................... 17 
Hình 1.18: Biến thể không màng ................................................................ 18 
Hình 1.19: Biến thể màng ........................................................................... 18 
 Hình 1.20: U warthin có hình ảnh các khoang trống gấp nếp được lót bởi các 
tế bào hạt. Mô lim phô có mặt ở hầu hết các nhú. ..................... 19 
Hình 1.21: U warthin có hình ảnh dị sản, hoại tử lan rộng. ......................... 19 
Hình 1.22: U tế bào hạt màu sáng tối nằm trong các biến thể đặc, bè, ống. . 20 
Hình 1.23: U tuyến ống dẫn của tuyến nước bọt môi trên, hình ảnh lớp biểu 
mô u là lớp kép gồm 2 lớp tế bào biểu mô lót thành ống nằm 
trong mô đệm phù và ít mạch máu. ........................................... 20 
Hình 1.24: U tuyến nang, hình ảnh chất ưa eosin lắng đọng vách nang ...... 22 
Hình 1.25: U tuyến nang, hình ảnh các tế bào bọt và tế bào viêm ............... 22 
Hình 1.26: U máu mạch hóa mạnh ............................................................. 22 
Hình 1.27: Hình ảnh hệ thống ống tuyến .................................................... 24 
Hình 1.28. Hình ảnh toàn cảnh của siêu âm TMT bình thường ................... 25 
Hình 1.29. Ảnh siêu âm cắt ngang TMT phải và sơ đồ tương ứng .............. 26 
Hình 1.30: Giải phẫu TNBMT trên bình diện Axial CHT ........................... 28 
Hình 1.31: Giải phẫu TNBMT trên bình diện Axial CHT ........................... 28 
Hình 1.32: Hình ảnh ống Stenon................................................................. 30 
Hình 1.33: Ung thư tuyến mang tai trái, mép khối u nham nhở, xâm nhiễm 
mô mỡ dưới da. UTBM tuyến. .................................................. 30 
Hình 1.34: Ung thư tuyến mang tai phải, mép khối u nham nhở, xâm nhiễm 
mô mỡ dưới da, (a) giảm tín hiệu T1, (b) giảm tín hiệu T2, (c) 
tăng nhẹ tín hiệu T1 sau tiêm thuốc đối quang từ. UTBM tế bào 
cơ biểu bì. ................................................................................. 31 
Hình 1.35: a.Ung thư tuyến mang tai phải, xâm lấn khoang cạnh họng và hố 
thái dương dưới. b- UTBM dạng tuyến nang tuyến mang tai phải, 
thùy sâu xâm nhiễm dọc theo dây hàm dưới đi lên lỗ bầu. ........ 31 
Hình 1.36: Giải phẫu CLVT trên bình diện Coronal ................................... 32 
Hình 1.37: Giải phẫu CLVT trên bình diện Axial ....................................... 33 
 Hình 1.38: Hình ảnh A- ung thư tuyến mang tai phải thùy nông, ngấm thuốc 
mạnh sau tiêm. B- ung thư tuyến mang tai trái kết hợp u tuyến đa 
hình sau phẫu thuật cắt u ........................................................... 34 
Hình 1.39: PET phối hợp với CLVT, CHT ................................................. 35 
Hình 2.1: Kim sinh thiết (dạng súng) và đầu dò máy siêu âm. .................. 46 
Hình 2.2: Kim sinh thiết sát lớp vỏ khối u. ............................................... 46 
Hình 2.3: Vùng phẫu thuật và đường rạch da. ........................................... 49 
Hình 2.4: Bộc lộ tuyến mang tai ............................................................... 49 
Hình 2.5: Tìm và bộc lộ dây TK VII ......................................................... 50 
Hình 2.6: Cắt thuỳ nông bảo tồn dây TK VII. ........................................... 51 
Hình 2.7: Cắt thuỳ sâu bảo tồn dây VII. .................................................... 52 
Hình 3.1. Hình ảnh khối u TĐH có hình dạng tròn, cấu trúc giảm âm tương 
đối đồng nhất, bờ viền rõ nét. BN Phạm Thị Th., 55 tuổi. ......... 65 
Hình 3.2. Hình ảnh khối u tuyến lympho hình bầu dục, có cấu trúc trống âm 
đồng nhất. BN Nguyễn Mạnh C., 32 tuổi. ................................. 66 
Hình 3.3. Hình ảnh đầu kim sinh thiết sát vỏ bao khối u và đẩy lún vỏ vào 
lòng khối u. BN Nông Thanh Ph., 55 tuổi. ................................ 72 
Hình 3.4. Hình ảnh kim sinh thiết đã cắt gọn ttỏ chức trong lòng khối u. . 72 
Hình 4.1. Nguyễn Thị Ph (756-K0) - U tuyến đa hình HE x400 ............... 98 
Hình 4.2: Nguyễn Thị S (926-K09) - Tổn thương lympho - biểu mô x400 . 100 
Hình 4.3: Lương Xuân L (447-K09) - U tuyến TB ưa acid HE x400 ...... 101 
Hình 4.4: Trần Thị Thanh Ng (683-K09) - U tuyến đa hình x400 ........... 102 
Hình 4.5: BN Phạm Kim Th (953-K09) - U Warthin HE x400 ............... 103 
Hình 4.6: Nông Thanh Ph (BVK09-11297) Ung thư biểu mô biểu bì nhày 
độ thấp .................................................................................... 103 
Hình 4.7. Ranh giới của khối u rõ trên siêu âm ....................................... 107 
Hình 4.8. Ranh giới khối u không rõ ...................................................... 108 
Hình 4.9. Hình ảnh các khối u tuyến đa hình tái phát ............................. 110 
 DANH MỤC ẢNH 
Ảnh 4.1. Khối u căng phồng vùng mang tai ............................................ 95 
Ảnh 4.2: BN u tuyến đa hình ................................................................. 111 
Ảnh 4.3: BN u tuyến đa hình ................................................................. 112 
Ảnh 4.4: BN u tuyến đa hình ................................................................. 113 
Ảnh 4.5: BN 81 tuổi, nam ..................................................................... 114 
Ảnh 4.6: BN Ung thư biểu mô tuyến ..................................................... 115 
Ảnh 4.7: BN Ung thư biểu mô tuyến ..................................................... 116 
Ảnh 4.8: BN K biểu mô tuyến ............................................................... 117 
Ảnh 4.9: BN K biểu mô tuyến ............................................................... 117 
Ảnh 4.10: Khối u tuyến đa hình tái phát, hình ảnh có nhiều khối nhỏ, điển 
hình của sự “bỏ sót” hoặc/và “gieo rắc” tổ chức u sau phẫu thuật 
bóc nhân u đơn thuần hoặc cắt u kèm một phần tuyến. ........... 121 
Ảnh 4.11: PT cắt u đơn thuần .................................................................. 121 
Ảnh 4.12: PT cắt u kèm một phần thuỳ nông .......................................... 122 
Ảnh 4.13: PT cắt u và toàn bộ tuyến........................................................ 122 
Ảnh 4.14: PT cắt u kèm thuỳ nông .......................................................... 126 
Ảnh 4.15: Tụ máu vết mổ ........................................................................ 127 
Ảnh 4.16: Liệt nhánh TK VII tạm thời sau mổ ........................................ 129 
Ảnh 4.17: Sẹo mổ cũ trên bệnh nhân u tuyến đa hình tái phát ................. 130 
 3,7,9-13,17-20,22,24-26,28,30-35,46,49-52,57,62,65,66,72,75,76,78,95,98,100-
103,107,108,110-117,121,122,126,127,129,130 
3,9-13,17-20,22,46,57,62,75,76,78,95,98,100-103,122,126,127,129,130 
7,24,25,26,28,30,31-33,35,49-52,65,66,72,107,108,110-117,121 
1-2,4-6,8,14-16,21,23,27,29,36-45,47,48,53-56,58-61,63,64,67-71,73,74,77,79-
94,96,97,99,104-106,108,109,118-120,123-125,128,131-163