Insulin: Phân loại, khởi trị, chỉnh liều và điều trị tăng cường

Insulin:  Phân loại, khởi trị, chỉnh liều và điều trị tăng cường 
Mục tiêu 
Phát triển kỹ năng trong việc khởi trị và chỉnh liều insulin nền và insulin trộn sẵn. 
Xem xét chỉnh liều insulin phù hợp ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, bao gồm cả việc sử dụng insulin tác dụng ngắn. 
Mô tả 3 phương pháp cụ thể để vượt qua trở ngại từ bệnh nhân và/hoặc trở ngại từ lâm sàng cho việc sử dụng insulin. 
Phân biệt các loại insulin hiện có và cách thức tiến hành phương pháp điều trị cá thể hóa với insulin. 
Insulin là gì ? 
Một hormone được tiết ra bởi tế bào beta tụy 
Được tiết ra để đáp ứng với nồng độ glucose hay các chất kích thích khác, như acid amin 
Đáp ứng bình thường là một mức thấp insulin nền, lượng insulin được tiết ồ ạt hơn khi đường máu được hấp thụ nhiều 
Sinh lý bài tiết insulin 
4:00 
25 
50 
75 
8:00 
12:00 
16:00 
20:00 
24:00 
4:00 
Ăn sáng 
Ăn trưa 
Insulin huyết thanh (µ U/ml) 
Thời gian 
Ăn tối 
Cơ chế hoạt động 
Khi nào khởi trị insulin? 
Nhiễm toan ceton do ĐTĐ (DKA) 
Hội chứng tăng đường huyết do tăng áp lực thẩm thấu không ceton (HHNS) 
Khi cơ thể có nhiễm trùng, đại phẫu, nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ 
Suy giảm chức năng gan hay thận 
ĐTĐ thai kỳ, không kiểm soát được bằng chế độ ăn 
Chống chị định có/hoặc không tăng nhạy cảm với thuốc uống HĐH 
Tiến triển tự nhiên của ĐTĐ týp 2 
ĐTĐ týp 2 là bệnh lý tiến triển 
Based on data from UKPDS. Diabetes . 1995; 44: 1249-58; Kendall DM et al. Am J Med 2009; 122: S37-S50; Kendall DM et al. Am J Managed Care. 2001; 7: S327-S343 
Khởi trị insulin 
Mặc dù insulin là thuốc có hiệu quả nhất, nhưng nó thường không được sử dụng đúng liều lượng cần thiết để đạt mục tiêu ĐH theo khuyến cáo 1 . 
Việc sử dụng insulin để cải thiện kiểm soát ĐH thường bị trì trệ và không đủ xông xáo 2 
Sử dụng insulin sớm hơn và tích cực chỉnh liều hơn là những bước quan trọng để đạt mục tiêu ĐH 3 
1. Nathan DM. N Engl J Med 2002; 347:1342-1349. 2. Riddle M, Rosenstock J, Gerich J et al. Diabetes Care . 2003; 26: 3080-3086. 3. DeWitt DE, Dugdale DC. JAMA . 2003; 289: 2265-2269. 
Insulin tại Việt Nam(1 of 2) 
Loại insulin 
Khởi phát tác dụng 
Đỉnh tác dụng 
Thời gian tác dụng 
Dạng trình bày 
Insulin theo bữa ăn 
Insulin tác dụng ngắn 
Insulin thường (Insuman® Rapid, Actrapid®, Humulin® R) 
30-60 phút 
120-180 phút 
5-8 giờ 
Lọ, Bút 
Insulin analog tác dụng nhanh 
Insulin Lispro (Humalog®) 
5-15 phút 
30-90 phút 
3-5 giờ 
Bút 
Insulin Glulisine (Apidra®) 
5-15 phút 
30-90 phút 
3-5 giờ 
Bút 
Insulin Aspart (Novorapid®) 
5-15 phút 
30-90 phút 
3-5 giờ 
Bút, lọ 
Insulin tại Việt Nam(2 of 2) 
Loại insulin 
Khởi phát tác dụng 
Đỉnh tác dụng 
Thời gian tác dụng 
Dạng trình bày 
Insulin tác dụng trung bình 
NPH (Insuman® Basal, Insulatard®, Humulin® N) 
2-4 giờ 
4-10 giờ 
10-16 giờ 
Lọ, Bút 
Insulin tác dụng kéo dài 
Insulin Glargine (Lantus®) 
2-4 giờ 
Không đỉnh 
20-24 giờ 
Bút 
Insulin Detemir (Levemir®) 
2-4 giờ 
Không đỉnh 
16-24 giờ 
Bút 
Insulin trộn sẵn 
70% NPH 30% Regular 
( Insuman ®Comb, Mixtard®, Humulin® 30/70) 
30-60 phút 
Hai pha 
10-16 giờ 
Bút/Lọ 
70% Insulin Aspart Protamin 
30% Insulin Aspart (Novomix® 30) 
10-20 phút 
Hai pha 
15-18 giờ 
Bút 
75% Insulin Lispro Protamin 
25% Insulin Lispro (HumalogMix® 25) 
5-15 phút 
Hai pha 
16-18 giờ 
Bút 
Insulin trộn sẵn 
Insulin trộn sẵn có thể sử dụng trong: 
 Điều trị tăng cường sau khi thất bại với chiến lược insulin nền. 
 Lựa chọn đơn giản hơn để thay thế, sau khi insulin nền- tiêm phóng đạt liều ổn định 
Tổng liều nền phụ thuộc vào bữa ăn nào là bữa ăn chính 
Chỉnh liều trộn sẵn 
Nếu cần một mũi trộn sẵn thứ ba, có thể thêm liều 10% tổng liều trộn sẵn vào bữa ăn trưa 
Long (Detemir) 
Rapid (Lispro, Aspart, Glulisine) 
Hours 
Long (Glargine) 
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 
Short (Regular) 
Hours after injection 
Insulin level 
Intermediate (NPH) 
Tác động của insulin 
Chọn insulin như thế nào? 
Cả insulin người và analog đều có hiệu quả gần như nhau 
Tính an toàn (hạ đường huyết) khác nhau, có thể kiểm soát được bằng cách giáo dục. 
Cân nhắc dùng insulin analog cho những bệnh nhân đã từng hoặc có tái diễn hạ đường huyết 
Insulin analog linh động hơn các loại insulin khác 
Tiếp cận khởi trị và chỉnh liều insulin trong ĐTĐ týp 2 
Insulin nền 
Khởi trị: 10 U/ngày hay 0.1 – 0.2 U/kg/ngày 
Chỉnh liều: 10-15% hay 2-4 U 1-2lần mỗi tuần để đạt mục tiêu ĐH đói 
Nếu có HĐH: Xem xét và xác định nguyên nhân; giảm liều 4U hay 10-20% 
Sinh lý bài tiết insulin 
4:00 
25 
50 
75 
8:00 
12:00 
16:00 
20:00 
24:00 
4:00 
Insulin huyết thanh (µ U/ml) 
Thời gian 
Kéo dài (Glargine) 
Tiếp cận khởi trị và chỉnh liều insulin trong ĐTĐ týp 2 
Insulin nền 
Khởi trị: 10 U/ngày hay 0.1 – 0.2 U/kg/ngày 
Chỉnh liều: 10-15% hay 2-4 U 1-2x mỗi tuần để đạt mục tiêu ĐH đói 
Nếu có HĐH: Xem xét và xác định nguyên nhân; giảm liều 4U hay 10-20% 
Insulin nền 
Nếu không kiểm soát được sau khi đã đạt mục tiêu ĐH đói, hay liều >0.5U/kg/ngày, thêm insulin theo bữa ăn 
Tiếp cận khởi trị và chỉnh liều insulin trong ĐTĐ týp 2 
Insulin nền 
Khởi đầu: 4 U, 0.1 U/kg hay 10% liều nền. Nếu A1C <8, cân nhắc  liều nền lượng tương đương . 
Chỉnh liều:  liều 1-2 U hay 10-15% 1-2lần mỗi tuần đến khi ĐH tự theo dõi đạt mục tiêu 
Nếu HĐH: Xem xét và xác định nguyên nhân; giảm liều 2-4U hay 10-20% 
Insulin nhanh trước bữa ăn chính 
Nếu không kiểm soát được sau khi đã đạt mục tiêu ĐH đói, hay liều >0.5U/kg/ngày, thêm insulin theo bữa ăn 
Tiếp cận khởi trị và chỉnh liều insulin trong ĐTĐ týp 2 
Insulin nền 
Khởi đầu: Chia liều nền thành 2/3 sáng, 1/3 chiều hay ½ sáng, ½ chiều. 
Chỉnh liều:  liều 1-2 U hay 10-15% 1-2x mỗi tuần đến khi ĐH tự theo dõi đạt mục tiêu . 
Nếu HĐH: Xem xét và xác định nguyên nhân; giảm liều 2-4U hay 10-20% 
Chuyển insulin trộn sẵn 2 lần/ngày 
Nếu không kiểm soát được sau khi đã đạt mục tiêu ĐH đói, hay liều >0.5U/kg/ngày, thêm insulin theo bữa ăn