Góp phần chẩn đoán và điều trị viêm động mạch takayasu: Nhân 5 trường hợp lâm sàng

GÓP PHẦN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 
 VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU: 
 NHÂN 5 TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG
 BS.Hồ Minh Tuấn 
 PGS.TS.BS.Phạm Nguyễn Vinh
 Bệnh Viện Tim Tâm Đức
(1859 – 1938)
 DỊCH TỂ HỌC CỦA VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU
-Lần đầu tiên được mô tả bởi Bác Sĩ Mikito Takayasu vào năm
1908.
-Phần lớn bệnh nhân dưới 40 tuổi
-Ưu thế ở nữ ( 80%)
- Thường gặp ở các nước: Nhật Bản, Ấn Độ, Đông Nam Á
 -Tần xuất 2.6 ca/1 triệu dân/năm ở Bắc Mỹ
 -Tính phổ biến: 9/1.000.000 ở Bắc Mỹ, 1/3.000 dân ở Nhật Bản
- Vanoli M et al. Takayasu's arteritis: a changing disease. J Nephrol 14, 497–505, 2001
- Numano F, the story of TA, Rhumatology, 2002
 VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU
-Bệnh viêm mạch máu thâm nhiễm bạch cầu hạt mạn tính.
-Bệnh mạn tính: gây xơ hóa dầy thành mạch-tạo thành hẹp 
hoặc phá hủy lớp áo giữa gây phình động mạch.
-Tổn thương lan tỏa trên động mạch chủ và nhánh động mạch 
chủ .
- Weyand CM et al, medium and large vessels vasculitis, The New England Journal of Medicine 2003
- Inder SJ et al: Immunophenotypic analysis of the aortic wall in Takayasu's arteritis: involvement of lymphocytes, dendritic cells and granulocytes in immuno-
inflammatory reactions. Cardiovasc Surg 2000
 VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU
GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH:
 LÂM SÀNG
 Sốt , đau khớp, đau cơ, đổ mồ hôi đêm
 Xét Nghiệm Máu
 Tốc độ lắng máu, CRP, IL-18, IL-6.
 F-FDG-PET ( 18 F-Fluorodeoxyglucose-PET)
ĐIỀU TRỊ
 Steroids, kháng viêm.
 Ức chế miễn dịch (MTX, AZA) +/- steroid
 Can thiệp mạch máu qua da: ngoài giai đoạn tiến triển . 
- Webb M et al, the role of F-FDG-PET in characterizing disease activity in TA, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004
- MC PARK et al serum cytokine profiles and their correlation with disease activity in TA, Rheumatology 2006 
- J.Andrews et al Takayasu’s arteritis recent advances in imaging offer promise, Rhumatology 2007
- Hearther L et al Aortitis , Circulation 2008.
 Phẫu Thuật
 Tỉ lệ tái phẫu thuật bắc cầu: 15-20%
- Fields CE et al, Takayasu's arteritis: operative results and influence of disease activity, Division of Vascular Surgery, Mayo Clinic and Foundation, Rochester, Minn., USA, J Vasc Surg 
2006;43:64-71
 Phƣơng Pháp
 Phân tích 5 bệnh nhân Việt Nam chẩn đoán Viêm động mạch 
 Takayasu trong giai đoạn từ 03/2008 → 09/2010.
 Chỉ định can thiệp động mạch : Khi bệnh nhân ngoài giai 
 đoạn tiến triển của bệnh và:
  Đặt stent ĐM chủ bụng khi hẹp có ý nghĩa và THA kháng 
 trị.
  Đặt stent ĐM dưới đòn khi hẹp có ý nghĩa ĐM dưới đòn và 
 có triệu chứng cách hồi chi trên hoặc hội chứng trộm máu 
 dưới đòn
  Can thiệp mạch vành theo hướng dẫn của hiệp hội tim 
 mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ 
  Can thiệp ĐM thận theo hướng dẫn hiệp hội tim mạch và 
 trường môn tim mạch Hoa Kỳ năm 2005
Tiêu chuẩn chẩn đoán của American college of Rheumatology 
 năm 1990
 TIÊU CHUẨN
 1.Tuổi khởi bệnh < 40 
 2.Triệu chứng cách hồi
 3.Mạch cánh tay yếu
 4.Khác biệt HA hai tay >10 mmHg 
 5.Âm thổi ở ĐM dưới đòn hoặc ĐM chủû 
 6.Tổn thương trên hình ảnh chụp mạch máu
 CHẨN ĐOÁN VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU : >= 3 TRONG 6 TIÊU CHUẨN
 - Độ nhạy: 90.5%
 - Độ đặc hiệu: 97.8%
- Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The american College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990;33:1129-34
Phaân loaïi theo toån thöông maïch maùu 
 naêm 1994
 - Động mạch phổi bị tổn thƣơng: P(+)
 - Động mạch vành bị tổn thƣơng: C(+)
Sharma BK, Jain S, Suri S, Numano F, Diagnostic criteria for Takayasu’s arteritis. Int J Cardiol 1996; 54( Suppl): S141-S147.
 Tiêu Chuẩn Xác Định Giai đoạn Tiến Triển 
 1.Triệu chứng toàn thân ( sốt, triệu chứng ở cơ).
 2.Tăng tốc độ lắng máu giờ đầu>20mm/h ở nữ, >15mm ở nam.
 3.Triệu chứng thiếu máu chi (cách hồi, giảm hoặc mất mạch, âm thổi).
 4.Tổn thương điển hình trên hình ảnh chụp mạch máu: mới hoặc tiến triển.
 >= 2 dấu hiệu mới hoặc tiến triển chẩn đoán “ GIAI ĐOẠN 
 TIẾN TRIỂN”.
Gail S Kerr et al Takayasu Arteritis, American collegue physician, 1994 .
 Đặc điểm lâm sàng và phân 
 loại tổn thƣơng mạch máu
Bệnh Giới Tuổi Dấu Mạch Âm thổi Tăng Phân Thời gian
nhân tính chẩn cách chi yếu động huyết loại theo dõi(năm)
 đoán hồi mạch áp
1 Nữ 32 (-) (+) (+) (+) Type V 1.7
2 Nam 13 (-) (+) (+) (+) Type 2.6
 IIb
3 Nữ 51 (-) (+) (+) (+) Type 1.7
 IIb
4 Nữ 40 (-) (+) (+) (+) Type 0.6
 IIb
5 Nữ 26 (+) (+) (+) (+) Type 0.5
 IV
 Vị trí đặt stent và kết quả
Bệnh nhân Stent động Mạch Mạch Dƣới Kết quả
 mạch chủ vành thận đòn
 bụng
 1 (+) (-) (-) (-) Cải thiện HA
 2 (+) (-) (-) (-) Cải thiện HA
 3 (+) (-) (-) (-) Cải thiện HA
 4 (-) (-) (-) (-) Điều trị nội khoa
 5 (-) (+) (+) (+) Cải thiện triệu
 chứng
 Kết Luận
 Phân tích 5 trường hợp lâm sàng: 
  Triệu chứng thường gặp là âm thổi hẹp động mạch, THA, 
 mạch chi yếu. 
  Đặt stent hẹp ĐM chủ ngực bụng trên thận cải thiện HA tốt.
  Đặt Stent mạch vành và dưới đòn cải thiện triệu chứng. 
  Chúng tôi sẽ tiến hành thu thập theo dõi tiếp các ca trong 
 tương lai và tìm kiếm đa trung tâm để phân tích nghiên cứu 
 trên số lượng lớn bệnh nhân Việt Nam.
 Cần theo dõi tái hẹp và giai đoạn tiến triển của bệnh.
Nong và đặt stent bệnh viêm động mạch Takayasu
 ( Y Văn)
Ca 1: - Nữ 32 tuổi, khám bệnh vì THA trong thời gian dài, THA chẩn đoán 15 năm 
trước đây (150/90 mmHg) với 3 loại thuốc HA liều cao.
- Âm thổi tâm thu ở ĐM cảnh, dưới đòn hai bên, chủ bụng; Mạch chi yếu; Dấu cách 
hồi(-). Takayasu TypeV C(-) P(-)
 Trƣớc đặt stent Sau đặt stent 6 tháng
Trƣớc đặt stent Sau đặt stent ( Wallstent 18/90mm)
 Dấu hiệu lâm sàng và cận 
 lâm sàng
 Trƣớc đặt stent Lúc xuất viện Sau 6 tháng
HA tay 165/90 mmHg 130/80 mmHg 120/80 mmHg
HA chân 95/60 mmHg 125/80 mmHg 110/80 mmHg
Thuốc trị HA 4 loại 3 loại 2 loại
Độ chênh áp tâm thu qua 70 mmHg 10 mmHg( sau đặt
chỗ hẹp ĐMC stent)
Hở van ĐMC 3+ 2+ 2+
Ca 2: Nữ 51 tuổi, khám bệnh vì THA, THA phát hiện 32 năm, thường nhập 
viện cấp cứu vì HA cao. Lúc khám thuốc HA: 4 loại liều cao
- HA tay phải 280/100 mmHg, tay trái: 160/90 mmHg.
- Khám: âm thổi tâm thu ở ĐM dưới đòn trái, ĐM chủ bụng; Mạch chi yếu; Cách 
hồi(-). Takayasu Type IIb C(-) P(-)
Trƣớc đặt stent, hẹp đông mạch chủ ngực vôi hóa Sau đặt stent, độ chênh áp: 30 mmHg
nặng, độ chênh áp:110 mmHg
 Dấu hiệu lâm sàng và cận 
 lâm sàng
 Trƣớc đặt stent Lúc xuất viện Sau 6 tháng
HA tay 280/100 mmHg 170/70 mmHg 145/70 mmHg
HA chân 165/95mmHg 120/70 mmHg 110/65 mmHg
Thuốc trị HA 4 loại 3 loại 2 loại
Độ chênh áp tâm thu qua 110 mmHg 30 mmHg( sau đặt stent)
chỗ hẹp ĐMC
Hở van ĐMC 2+ 1+ 1+
 Ca 3: Nam 13 tuổi, BV bạn chuyển đến vì THA và phân xuất tống máu giảm (EF:38%) 
 - Thuốc HA : 4 loại liều cao. HA tay phải 180/100 mmHg, tay trái: 160/90 mmHg.
 - Khám: âm thổi tâm thu ở ĐM dưới đòn hai bên, chủ bụng, ngực; Mạch chi yếu; Cách 
 hồi(-) Takayasu Type IIb C(-) P(-)
Trƣớc đặt stent, độ chênh áp 150 mmHg Sau đặt stent, độ chênh áp 15 mmHg
 Dấu hiệu lâm sàng và cận 
 lâm sàng
 Trƣớc đặt stent Lúc xuất viện Sau 6 tháng
HA tay 180/100 mmHg 140/80 mmHg 130/80 mmHg
HA chân 70/40 mmHg 110/70 mmHg 120/80 mmHg
Thuốc trị HA 4 loại 3 loại 2 loại
Độ chênh áp tâm thu qua chỗ 130 mmHg 15 mmHg( sau đặt 
hẹp ĐMC stent)
Hở van ĐMC 2+ 2+ 1+
Phân xuất tống máu 38% 55%
Ca 4:- Nữ 26 tuổi khám bệnh vì yếu tay trái và đau ngực từ cách 2 tháng trước nhập viện, trước 
đó 8 năm cô ấy được chẩn đoán Viêm động mạch Takayasu và điều trị nội khoa. 
- Khám: HA tay phải 80/50mmHg, tay trái: 70/40 mmHg. Âm thổi tâm thu ở ĐM dưới đòn trái, 
ĐM chủ bụng, Cách hồi chi trên trái(+), Mạch chi yếu. Takayasu Type IIb C(+) P(-)
 Hẹp động mạch dƣới đòn trái Sau đặt stent
Hẹp động mạch thận hai bên Sau đặt stent
Hẹp thân chung Sau đặt stent
 Dấu hiệu lâm sàng và cận 
 lâm sàng
 Trƣớc đặt Lúc xuất viện Sau 4 tháng
 stent
HA tay trái 70/40 mmHg 130/80 mmHg 130/80 mmHg
Cách hồi tay trái Có Không Không 
Thuốc trị HA 2 loại 2 loại 2 loại
Đau ngực Có Không Không
Ca 5:- Nữ 40 tuổi nhập viện vì THA, thuốc HA : 3 loại liều thấp
-Khám: HA tay phải 140/80 mmHg, tay trái: 110/70 mmHg, chân phải: 90/50 mmHg. Âm thổi 
tâm thu ở ĐM dưới đòn trái, ĐM chủ bụng; Mạch chi yếu; Cách hồi(-). 
-Takayasu Type IV C(-) P(-)
 Hẹp động mạch dƣới đòn trái, Gd: Hẹp động mạch chủ ngực bụng trên
 15mmHg thận, Gd: 45 mmHg
XIN CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE 
 CỦA QUÍ ĐỒNG NGHIỆP