Đánh giá và kiểm soát nguy cơ tim mạch ở người có bệnh động mạch ngoại vi

 HỘI NGHỊ TĂNG HUYẾT ÁP VIỆT NAM LẦN THỨ HAI 
 Hà nội - 5/2016 
 ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM SOÁT 
 NGUY CƠ TIM MẠCH 
Ở NGƯỜI CÓ BỆNH ĐỘNG MẠCH 
 NGOẠI VI 
TS.BS.Nguyễn Thị Thu Hoài 
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam 
 Prevalence of PAD increases with age 
 Rotterdam Study (ABI Test <0.9)1 San Diego Study (PAD by noninvasive tests)2 
 60
 50
 40
 30
 20
 10
 Patients with PAD (%) Patients withPAD 
 0
 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89
 Age group (y)
Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 
1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192. 
2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515. 
 Mortality is very high in patients with 
 severe PAD 
 Relative 5-year mortality 
 48 
 50 44 
 45 38 
 40 
 35 
 30 
 25 
 15 
 20 
 15 
 Patients Patients (%)
 10 
 5 
 0 
 Breast Colon/rectal Severe Non-Hodgkin’s 
 cancer1 cancer1 PAD2 lymphoma3 
1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 
2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28. 
3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000. 
 There is a strong two-way association 
 between decreased ABI and increased risk 
 for cardiovascular death1 
 70 
 60 
 All-cause mortality 
 50 
 CVD Mortality 
 40 
 Percent 30 
 20 
 10 
 0 
 Baseline ABI* 
Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739. *Mean participant follow-up 8.3 years 
 PAD and Limb Loss 
• 10 million people in USA have PDA 
• In 1996: 128,588 individuals lost limbs due 
 to PDA 
• Amputation amongs people with PDA: 2,174 
 people, including many people with diabetes. 
• Risk of limb loss due to PDA increased with 
 age, more in men than women. 
 Trường hợp lâm sàng 
• Bn nam 62 tuổi. 
• Hút thuốc lá 30 điếu/ngày 
• Lý do đến khám bệnh: vì triệu chứng đau 
 cách hồi 
• Đến khám tháng 2-2016 
• Điều trị bệnh ĐMV năm 2008: 
 – Stent LAD and RCA 
• Tiền sử gia đình: Cha có bệnh ĐM ngoại vi 
 Khám lâm sàng 
• Mạch chi dưới bên phải yếu 
• HA = 155/95 mmHg 
• TS tim = 80 ck/p 
• Cân nặng = 87 kg 
• BMI = 33.2 kg/m2 
 Thuốc đang dùng 
• Amlodipine 5 mg/ngày 
 Xét nghiệm máu 
• Đường máu lúc đói = 6,4 mmol/l (115 mg/dL) 
• HbA1C = 5,9% 
• Total cholesterol = 237 mg/dL 
• HDL cholesterol = 41 mg/dL 
• LDL cholesterol = 169 mg/dL 
• Triglycerides = 127 mg/dL 
 Các thăm dò chức năng 
• ĐTĐ 12 chuyển đạo: 
• Nhịp xoang đều 80ck/p, trục xu hướng trái. 
• XQ tim phổi: bt 
• Siêu âm tim: 
• Các thành thất trái dày nhẹ, EF 63% 
• NPGS âm tính về mặt BTTMCB 
 Huyết áp tâm thu khi nghỉ 
 Phải Index Trái Index 
Cánh tay 152 154 
Đùi 84 .55 111 .72 
Bắp chân 102 .66 108 .70 
Cổ chân 97 .63 107 .69 
(PT) 
Cổ chân 92 .60 106 .69 
(DP) 
 NPGS điện tâm đồ (thảm chạy) 
• 9.0 phút 
• Ngừng NPGS vì đau chân phải 
• TS tim 82 132 bpm (83,5% TS tim lý 
 thuyết tối đa) 
• HA: 145/95 190/102 mmHg 
• Không có biến đổi ST-T trên ĐTĐ 
 200 Left arm SBP
 180 Right PT SBP
 160 Left PT SBP
 140
 120
 100
 0.61
 80 0.39
 0.32
 60
 0.21 0.54
 40
 SystolicBlood Pressure 0.28
 20 0.19 0.25
 0
 0 2 4 6 8 10 12
 Time Post-Exercise
Figure 1. Systolic blood pressures post-exercise and 
ankle/arm indices for left brachial, right posterior tibial, and left 
posterior tibial arteries. 
Các vấn đề còn tồn tại ở bn này? 
• Giảm dung nạp với gắng sức 
• Huyết áp vẫn còn cao, mặc dù đang được điều 
 trị. 
• Kiểm soát lipid máu chưa đạt 
• Không uống thuốc Aspirin 
• Không uống thuốc UCMC 
• Chưa từng được tham gia chương trình tập 
 luyện PHCN. 
• Chưa bỏ hút thuốc lá. 
 Bệnh động mạch ngoại vi 
• Bệnh ĐM ngoại vi có triệu chứng: đau cách hồi, 
 hạn chế khả năng đi lại và hoạt động thể lực. 
• Nguy cơ biến cố tim mạch cao (NMCT cấp, đột 
 quỵ: ~2%/năm) 
• Tỷ lệ tử vong cao = 8.2%/năm so với 6.3%/năm 
 ở các bn sau NMCT. 
 Caro J et al. BMC Cardiovasc Disord 2005;5:14-19 
 Bệnh ĐM ngoại vi 
• Tiến triển của bệnh liên quan rõ rệt với hút 
 thuốc lá, tỷ lệ TC/HDL-C, HbA1C, CRP-hs, 
 HA tâm thu. 
 Aboyans V et al. Circulation 2006;113:2623-2629 
• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ ở bn bị bệnh ĐM 
 ngoại vi còn chưa tốt, so với các bn tim mạch 
 khác. 
• Không những không được dùng đầy đủ statin, 
 chẹn bêta, mà cả UCMC và thuốc kháng ngưng 
 tập tiểu cầu cũng không được dùng đầy đủ. 
 Bongard V et al. Euro J Cardiovasc Prev Rehabil 2004:11:394-402 
Table 1. Cardio-protective medication use in ischemic stroke and 
PAD compared to myocardial infarction patients in 3 French 
observational studies, 1999-2000. 
Drug class Myocardial Ischemic PAD 
 Infarction Stroke N = 3998 
 N = 5341 N = 3129 
Anti-platelets 82.7% 72.2% 78.7% 
Anti-coagulants 11.8% 14.3% 8.5% 
Beta blockers 60.0% 22.8% 15.7% 
ACE inhibitor 45.4% 40.9% 38.5% 
or ARB 
Statins 61.7% 32.5% 40.4% 
 Bongard V et al. Euro J Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11:394-402 
 Câu hỏi 
• Bệnh nhân có cần được tái tưới máu hay 
 không? 
• Bệnh nhân này có nên được dự phòng thứ 
 phát các bệnh tim mạch hay không? 
• Các yếu tố nguy cơ đã được kiểm soát tốt 
 chưa? 
• Khuyên BN thay đổi lối sống như thế nào? 
• Các thuốc nên dùng? 
Các thăm dò không xâm nhập về 
 mạch máu 
• Đo ABI 
• Siêu âm Doppler mạch. 
• Đo huyết áp từng đoạn chi dưới 
• MSCT 
 The Ankle-Brachial Index 
 Lower extremity systolic pressure 
 ABI = Brachial artery systolic pressure 
 • The ankle-brachial index is 95% sensitive and 99% specific for PAD 
 • Establishes the PAD diagnosis 
 • Identifies a population at high risk of CV ischemic events 
 • “Population at risk” can be clinically & epidemiologically defined: 
  Exertional leg symptoms, non-
 healing wounds, age > 70, age > 50 
 years with a history of smoking or 
 diabetes. 
 • Toe-brachial index (TBI) useful in 
 individuals with non-compressible pedal 
 pulses 
 Lijmer JG. Ultrasound Med Biol 1996;22:391-8; Feigelson HS. Am J Epidemiol 1994;140:526-34; 
Baker JD. Surgery 1981;89:134-7; Ouriel K. Arch Surg 1982;117:1297-13; Carter SA. J Vasc Surg 2001;33:708-14 
 Exercise ABI 
• Confirms the PAD 
 diagnosis 
• Assesses the functional 
 severity of claudication 
• May “unmask” PAD 
 when resting the ABI is 
 normal 
 Đánh giá nguy cơ tim mạch 
1. Framingham Risk Score 
2. ATP IV 
3. PROCAM 
4. QRISK 
5. Reynolds 
6. EURO-SCORE 
7. Pooled Cohort 
 Điều trị làm giảm đau cách hồi? 
1. Phẫu thuật bắc cầu ĐM 
2. Can thiệp ĐM qua da 
3. Điều trị nội khoa + PHCN 
 AHA/ACC Secondary Prevention 
 Guidelines: 2011 Update 
• Smoking 
 – Complete cessation 
 – Avoidance of environmental tobacco smoke 
• Blood pressure 
 – BP < 140/90 
 – Initial agents beta blocker and ACE-I 
 – Add HCTZ or other agent as needed 
• Lipids 
 – LDL < 100 mg/dL (< 70 mg/dL reasonable) 
 – Non-HDL < 130 mg/dL (< 100 mg/dL reasonable) 
 if TG > 200 mg/dL 
• Physical activity 
 – Minimum 30 minutes 7 days per week 
 – Cardiac rehabilitation for high risk patients 
 – Recent acute coronary syndrome, congestive heart 
 failure, or revascularization 
 – Medically supervised program for high risk 
 patients (cardiac rehabilitation) 
• Anti-platelet/anti-coagulation 
 – ASA 81-162 mg/day 
 – Clopidogrel 
 – P2Y12 receptor antagonist 
 – Warfarin for A-fib and LV thrombus 
• Renin-angiotensin-aldosterone system blockers 
 – ACE-inhibitor if EF 40% or hypertension, 
 diabetes, or chronic kidney disease 
 – Consider for all patients; optional for low risk 
 patients with normal LVEF and good risk factor 
 control 
 – ARB if ACE-intolerant 
 – Aldosterone blockade in post–myocardial 
 infarction patients without significant renal 
 dysfunction or hyperkalemia already receiving 
 therapeutic doses of an ACE inhibitor and ß-
 blocker with a left ventricular ejection fraction 
 40% and either diabetes or heart failure 
• Beta blockers 
 – Post-MI or acute coronary syndrome or LV 
 dysfunction 
 – Consider for all patients 
• Influenza vaccination 
 – For all patients with cardiovascular disease 
• Patients covered by these guidelines include 
 those with established coronary and other 
 atherosclerotic vascular disease, including 
 peripheral arterial disease, atherosclerotic 
 aortic disease, and carotid artery disease. 
 Medications 
1. Statin 8. Ticagrelor 
2. Ezetimibe 9. Metformin 
3. Beta blocker 10. TZD 
4. Calcium channel 11. Cilostazol 
 blocker 12. Pentoxiphylline 
5. Aspirin 13. Varenicline 
6. Diuretic 14. Bupoprion 
7. Clopidogrel 15. Nicotine replacement 
 ATP IV - Hướng dẫn ghi rõ liều dùng của các statin 
 Cường độ cao Cường độ trung bình Cường độ thấp 
 Statin 
 ↓ LDL-C ≥50% ↓ LDL-C : 30–50% ↓ LDL-C <30%* 
 Atorvastatin (40)–80 mg 10–20 mg – 
 Rosuvastatin 20–40 mg 5–10 mg – 
 Simvastatin – 20–40 mg 10 mg 
 Pravastatin – 40–80 mg 10–20 mg 
 Lovastatin – 40 mg 20 mg 
 Fluvastatin XL – 80 mg – 
 Fluvastatin – 40 mg 2 lần/ngày 20–40 mg 
 Pitvastatin – 2–4 mg 1 mg 
In đậm: Statin và liều dùng đã qua đánh giá của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nghiên (RCTs) 
Italics: Statin và liều dùng đã được phê duyệt của FDA Hoa Kỳ nhưng chưa được đánh giá bởi thử nghiệm lâm sàng ngẫu nghiên 
*Nên được dùng cho các bệnh nhân không dung nạp được liệu pháp cường độ trung bình-cao 
 Với bệnh nhân gốc châu Á có thể điều chỉnh cường độ statin 
 33 Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print 
 Reproduced with kind permission from American College of Cardiology Jan 2014 
 Thêm thuốc 
• UCMC (lisinopril 5mg/ngày) 
• Aspirin 81 mg/ngày 
• Atorvastatin 10 mg/ngày 
• Cilostazol 100mg x 2 viên/ngày 
 Tiến triển 
 Trước điều trị Sau 3 tháng 
Date 2-2016 5-2016 
Số điếu thuốc/ngày 30 10 
LDL cholesterol 169 mg/dL 94 mg/dL 
Huyết áp 155/95 120/70 mmHg 
 mmHg 
Đường máu 115 mg/dL 102 mg/dL 
Cân nặng 87 kg 83 kg 
Quãng đường đi bộ 50m 400 km 
 Cần hạ LDL-C hơn nữa 
 Khuyên BN bỏ hẳn thuốc lá 
 Strategies for Using Cardiac Rehab 
 for Patients with PAD in US 
• Look for co-existing CAD 
 – Angina qualifies patient for cardiac rehab 
• Inquire about Phase IV cardiac rehab program 
 – Self-pay, generally inexpensive 
• Lobby CMS for policy change 
• Conduct large RCT for benefits of cardiac 
 rehab in PAD patients 
Role of Cardiac Rehabilitation in 
 Secondary Prevention 
 Outcomes in Cardiac Rehabilitation 
 AHCPR Guidelines 
1. Smoking cessation 
2. Lipid management 
3. Weight control 
4. Blood pressure control 
5. Improved exercise tolerance 
6. Symptom control 
7. Return to work 
8. Psychological well-being/stress management 
 Meta-Analysis: Exercise for 2° 
 CHD Prevention 
• 8440 CHD patients in exercise-based rehab 
 programs 
• 27% reduction in all-cause mortality 
• 31% reduction in CHD mortality 
• No evidence of reduction in non-fatal CHD 
 Jolliffe et al, The Cochrane Library 2003:Issue 4 
 Trường hợp bn này 
• Bn có triệu chứng đau cách hồi. 
• ABI < 0.9 
• Siêu âm Doppler mạch chi dưới và đo HA từng đoạn chi 
 để định vị chỗ hẹp. 
• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: ngừng thuốc lá, kiểm soát 
 HA, lipid máu 
 - Cilostazol 100mg x 2v/ngày. 
 - Có thể tăng liều statin nếu bilan lipid chưa đạt mục tiêu 
 (theo ATP IV). 
• Tập PHCN do bác sĩ hướng dẫn. 
• Nếu không cải thiện triệu chứng thì phải chụp động mạch 
 (MSCT, DSA) và xét can thiệp hoặc phẫu thuật mạch 
 máu. 
 Kết luận 
• Ở các bn bệnh ĐM ngoại vi: kiểm soát tốt các 
 yếu tố nguy cơ, tuân thủ thuốc theo guidelines 
 và tập theo chương trình phục hồi chức năng 
 giúp cải thiện triệu chứng và tiên lượng. 
• PHCN đóng vai trò quan trọng ở các bn bệnh 
 ĐM ngoại vi. 
XIN CHÂN THÀNH 
CẢM ƠN!