Đánh giá sự tái lập tư thế trong kỹ thuật xạ trị 4ddibh cho ung thư vú trái sử dụng 3D - Cbct hàng ngày

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 259 
ĐÁNH GIÁ SỰ TÁI LẬP TƯ THẾ TRONG KỸ THUẬT XẠ TRỊ 4D-
DIBH CHO UNG THƯ VÚ TRÁI SỬ DỤNG 3D-CBCT HÀNG NGÀY. 
HÀ NGỌC SƠN1, TRẦN BÁ BÁCH2, NGUYỄN ĐÌNH LONG2, CHU VĂN DŨNG1, PHẠM TUẤN ANH1, 
NGUYỄN VĂN HÂN1, NGUYỄN VĂN NAM1, NGUYỄN TRUNG HIẾU1, ĐOÀN TRUNG HIỆP3 
Địa chỉ liên hệ: Hà Ngọc Sơn 
Email: v.sonhn1@vimec.com 
Ngày nhận bài: 08/10/2020 
Ngày phản biện: 03/11/2020 
Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 
1 Kỹ thuật viên Xạ trị - Khoa Xạ trị - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City 
2 Kỹ sư xạ trị - Khoa Xạ trị - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City 
3 ThS.BS. Trưởng Khoa Xạ trị - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Ung thư vú là loại ung thư đứng thứ 2 về tỉ lệ 
mắc và đứng thứ 5 về tỉ lệ tử vong trên thế giới 
(Global cancer 2018), đối với phụ nữ ung thư vú 
là loại đứng đầu về nguy cơ mắc. 
Do vị trí giải phẫu của tim, bệnh nhân được 
xạ trị ung thư vú trái có nguy cơ mắc bệnh về tim 
cao hơn do các mô tim bị nhiễm xạ, làm thế nào 
để giảm liều chiếu xạ đến tim, giảm thiểu các tác 
dụng phụ lâu dài và nâng cao chất lượng cuộc 
sống cho người bệnh đó cũng là nỗi trăn trở của 
các nhà làm xạ trị. Các kỹ thuật xạ trị hiện đại: 
VMAT, IMRT ra đời với mục đích giảm mức chiếu 
xạ vào tim tuy nhiên không thể tránh hoàn toàn tất 
cả các mô và cấu trúc tim khi điều trị ung thư vú 
bên trái 
Phương pháp xạ trị 4D-DIBH ( Deep 
Inspiration Breath Hold) nhịn thở cuối thì hít vào 
tối đa là một phương pháp được công nhận để 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: Đánh giá sai số cài đặt hàng ngày sử dụng giữ liệu hình ảnh 3D-CBCT nhằm xác định 
Setupmargin trong kỹ thuật xạ trị 4D-DIBH (nhịn thở cuối thì hít vào tối đa) cho ung thư vú trái. 
Đối tượng và phương pháp: Tổng số 13 bệnh nhân ung thư vú trái có chỉ định xạ trị thông qua Hội 
đồng ung thư đa chuyên khoa (Tumorboard) từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 8 năm 2020 tại Bệnh viện 
ĐKQT Vinmec Times City. Các bệnh nhân được chia làm hai nhóm: Nhóm 1- Đã phẫu thuật bảo tồn vú 
trái, Nhóm 2- Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn vú trái. Bệnh nhân được chụp CT mô phỏng trên máy Optima 
580, sử dụng hệ thống quản lý nhịp thở RPM và bộ dụng cụ cố định Breast board cho xạ trị ung thư vú. 
Chụp xác minh 3D- CBCT hàng ngày trong khi bệnh nhân nhịn thở cuối thì hít vào tối đa, sử dụng hệ 
thống OBI trên máy gia tốc Clinac iX. Tổng số 181chuỗi ảnh 3D-CBCT đối với các đối tượng nhóm 1 và 
149 chuỗi ảnh 3D-CBCT đối với các đối tượng nhóm 2 được phân tích so sánh với hình ảnh chụp CT mô 
phỏng. 
Kết quả: Trong 181 bộ hình ảnh CBCT đối với các đối tượng thuộc nhóm 1, giá trị trung bình và SD 
của lỗi thiết lập bệnh nhân là: 2.64 ± 3.87mm (tối đa 14 mm), 2,1 ± 3.15mm (tối đa 12mm), 2,86 ± 3.73 
mm (tối đa 12mm) theo các hướng AP, SI, LR tương ứng. Tổng số 149 bộ hình ảnh CBCT đối với các đối 
tượng thuộc nhóm 2, giá trị trung bình và SD của lỗi thiết lập bệnh nhân là: 1.88 ± 2.89mm (tối đa 15mm), 
1.99 ± 2.96mm (tối đa 14mm), 3.74 ± 4.39mm (tối đa 16mm) theo các hướng AP, SI, LR tương ứng. 
Kết luận: Setup margin đối với các nhóm 1 và 2 lần lượt là 6.43mm, 3.67mm, 7.26mm theo các 
hướng AP, SI, LR tương ứng. SM đối với các đối tượng nhóm 2: 4.91mm, 5.09mm, 9.45mm theo các 
hướng AP, SI, LR tương ứng. Đây chính là cơ sở quan trong để các bác sĩ và kỹ sư tính toán và đưa ra 
mức PTVmargin phù hợp đối với xạ trị ung thư vú trái sử dụng kỹ thuật 4D-DIBH. 
Từ khoá: Xạ trị ung vú, xạ trị 4D, theo dõi nhịp thở, DIBH. 
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 260 
đạt được điều này. Kỹ thuật (DIBH) làm thể tích 
phổi, tăng khoảng cách giữa tim và thành ngực 
trong các trường chiếu xạ, làm giảm liều hiệu quả 
cho tim và giảm thể tích phổi bị chiếu xạ. Nhiều 
nghiên cứu đã chỉ ra lợi ích đo liều của phương 
pháp điều trị DIBH trong việc giảm liều tim so với 
phương pháp điều trị thở tự do tiêu chuẩn. Do đó, 
DIBH đã được chấp nhận rộng rãi như một trong 
những kỹ thuật xạ trị vú trái để giảm thiểu liều tim 
Mặc dù lợi ích của DIBH đã được thừa nhận 
rõ ràng, các vấn đề như khả năng tái tạo mức độ 
nín thở, sự chính xác về tư thế và sự hợp tác của 
bệnh nhân là những yếu tố hạn chế. Để đảm bảo 
sự chính xác trong quá trình chiếu xạ hàng ngày 
chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá 
khả năng tái thiết lập mức độ nín thở, tư thế điều 
trị qua đó xác định Setup margin riêng đối với điều 
trị ung thư vú trái sử dụng kỹ thuật 4D-DIBH tại 
trung tâm xạ trị Vinmec times city. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
Đối tượng 
Tổng số 13 bệnh nhân ung thư vú trái có chỉ 
định xạ trị thông qua Hội đồng ung thư đa chuyên 
khoa (Tumorboard) từ tháng 7 năm 2018 đến 
tháng 8 năm 2020 tại Bệnh viện ĐKQT Vinmec 
Times City. Các bệnh nhân được chia làm 2 
nhóm: Nhóm 1- Phẫu thuật bảo tồn vú trái, Nhóm 
2- Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn vú trái. 
Bảng 1. Thông tin bệnh nhân 
Bệnh nhân Số lượng Tỉ lệ % 
Giới tính Nữ 
Nhóm 
1 
Nhóm 
2 100 
 7 6 
Độ tuổi nhóm 
1 
Nhỏ nhất 44 
Lớn nhất 72 
Trung 
bình 60 ±9,7 
Độ tuổi nhóm 
2 
Nhỏ nhất 37 
Lớn nhất 65 
Trung 
bình 53,6 ± 11,7 
Chụp xác minh 3D- CBCT 
nhóm 1 181 100% 
Chụp xác minh 3D- CBCT 
nhóm 2 149 100% 
Thời gian nhịn thở trung 
bình 15 - 25 giây 
Chụp CT mô phỏng nhịn thở (BH: Breath Hold) 
Bệnh nhân được đặt tư thế nằm ngửa đầu 
phía trên sử dụng hệ thống dụng cụ cố định 
Breast board, tay bên trái vuông góc với thân 
mình, độ dốc bàn 50, giá đỡ tại phần cánh tay và 
cổ tay. Để hạn chế di động theo hướng đầu chân, 
mông bệnh nhân được kê đệm sát mông, chân 
được gác trên knee fix. Hệ thống đồng bộ hóa 
nhịp thở RPM (Real-Time position management) 
bao gồm camera và marker block (Varian Medical 
Systems, Palo Alto, CA) được sử dụng cho kỹ 
thuật BH. Maker block được đặt ở vị trí dưới mũi 
ức 2 khoát ngón tay và được đánh dấu ngay sau 
khi kết thúc mô phỏng. Đảm bảo vị trí đặt marker 
cố định trong tất cả các lần điều trị. Trước khi 
chụp mô phỏng, các BN được huấn luyện quy 
trình quản lý thở, kiểu thở ngực, biên độ thở ổn 
định, bệnh nhân nhịn thở cuối thì hít vào tối đa, 
thời gian nhịn thở 15-20s, lặp lại chu kỳ tối thiểu 5 
lần. Chụp CT mô phỏng trên máy Optima 580 (GE 
Medical System, Milwaukee, Wisconsin USA). 
Chuỗi ảnh chụp CT mô phỏng được thực hiện khi 
bệnh nhân nhin thở cuối thì hít vào tối đa. 
Hình 1. Đặt tư thế và cố định BN (trái) và tín hiệu 
biên độ thở của BN (phải) trong chụp CT mô phỏng 
BH 
Xạ trị hàng ngày 
Trước khi chiếu xạ hành ngày theo kế hoạch 
đã được phê duyệt, bệnh nhân được chụp ảnh 
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 261 
xác minh 2D-kV matching theo các mốc xương 
đánh giá biên độ thở, tư thế và vị trí điều trị. 
Không tiến hành dịch bàn do giới hạn của hệ 
thống máy điều trị không cho phép. Chụp 3D-
CBCT matching theo mô mềm, tập trung vào PTV 
để đảm bảo độ chính xác trong việc cấp liều. Tổng 
số 330 chuỗi ảnh CBCT thu được cho cả hai 
nhóm, được sử dụng để phân tích sai số cài đặt 
tư thế trong quá trình xạ trị hàng ngày. 
Hình 2. Xác minh hình ảnh 2D-kV theo hướng LR 
và hướng AP. Hình phía dưới bên trái là hình 
DRR, hình hưới bên phải là hình chụp 2D-kV 
a 
 b 
Hình 3. Xác minh hình ảnh 3D-CBCT. Hình 3.a 
matching theo mô mềm, hình 3.b so sánh sai số 
giữa hình ảnh mô phỏng và hình ảnh CBCT theo 
dải màu, màu càng đậm thể hiện sai số càng lớn 
Phương pháp 
Phương pháp nghiên cứu hồi cứu. 
Dựa trên việc so sánh bộ ảnh 3D-CBCT với 
bộ ảnh chụp CT mô phỏng ban đầu theo mô mềm 
(thường sử dụng PTV), sự thay đổi vị trí điều trị 
hàng ngày được ghi nhận. 
Sai số cài đặt tính theo công thức van 
Herrk: SMvanHerk = 2,5 Σsetup +0,7 σsetup trong đó: 
sai số cài đặt (SMvanHerk: setup margin) sai số hệ 
thống (Σ: systematic error) được xác định bằng 
độ lệch chuẩn của các sai số cài đặt trung bình 
cho từng BN, sai số ngẫu nhiên (σ: random 
error) được xác định bằng trung bình của các 
độ lệc chuẩn cho từng BN. 
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 
Sai số cài đặt 
Trong 181 bộ hình ảnh CBCT đối với các 
đối tượng thuộc nhóm 1, giá trị trung bình và 
SD của lỗi thiết lập bệnh nhân là: 2.64 ± 3.87 
mm (tối đa 14mm), 2,1 ± 3.15mm (tối đa 12mm), 
2,86 ± 3.73mm (tối đa 12 mm) theo các hướng 
AP, SI, LR tương ứng. Tổng số 149 bộ hình ảnh 
CBCT đối với các đối tượng thuộc nhóm 2, giá 
trị trung bình và SD của lỗi thiết lập bệnh nhân 
là: 1.88 ± 2.89mm (tối đa 15mm), 1.99 ± 2.96mm 
(tối đa 14mm), 3.74 ± 4.39mm (tối đa 16mm) theo 
các hướng AP, SI, LR tương ứng. Setup margin 
theo công thức của van Herk đối với các bệnh 
nhân nhóm 1: 6.43mm, 3.67mm, 7.26mm theo 
các hướng AP, SI, LR tương ứng. SM đối với 
các đối tượng nhóm 2: 4.91mm, 5.09mm, 
9.45mm theo các hướng AP, SI, LR tương ứng. 
Tổng hợp sai số theo từng nhóm tại bảng 2 
và 3. 
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 262 
Bảng 2. Sai số cài đặt theo 3 hướng - 
Nhóm BN 1 
Hướng Vrt (AP) mm 
Lng (SI) 
mm 
Lat (LR) 
mm 
Sai số trung bình 2.64 2.10 2.86 
Sai số lớn nhất 14 12 12 
Sai sô hệ thống, ∑SM 1.62 0.68 2.08 
Sai số ngẫu nhiên, 
σSM 3.41 2.82 2.92 
Setup Margin (van 
Herk) 6.43 3.67 7.26 
Hình 4. Biểu đồ thể hiện xu hướng sai số cài đặt xảy ra theo 3 hướng-Nhóm BN 1 
Bảng 3. Sai số cài đặt theo 3 hướng -Nhóm BN 2 
Hướng Vrt (AP) mm Lng (SI) mm Lat (LR) mm 
Sai số trung bình 1.88 1.99 3.74 
Sai số lớn nhất 15 14 16 
Sai sô hệ thống, ∑SM 1.27 1.34 2.85 
Sai số ngẫu nhiên, σSM 2.48 2.50 3.31 
Setup Margin (van Herk) 4.91 5.09 9.45 
Hình 5. Biểu đồ thể hiện xu hướng sai số cài đặt xảy ra theo 3 hướng-Nhóm BN 2 
THẢO LUẬN 
Một số nghiên cứu chứng mình rằng việc 
sử dụng dữ liệu hình ảnh 2D: 2D kV, 2D-MV 
xác minh vị trí điều trị matching theo các mốc 
xương đối với xạ trị ung thư vú trái là chưa đủ 
do toàn bộ vú có thể di chuyển độc lâp với 
xương thành ngực. Do đó việc sử dụng 3D-
CBCT xác minh vị trí chiếu xạ hàng ngày đối với 
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 263 
xạ trị ung thư vú trái sử dụng kỹ thuật 4D-DIBH 
là hết sức cần thiết. 
Việc nhịn thở giúp tăng thể tích lồng ngực, 
tăng khoảng cách giữa tim và thành ngực tuy 
nhiên đó cũng có thể là nguyên nhân gây ra sự 
dịch chuyển tư thế của bệnh nhân. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi đối với cả 
hai nhóm đối tượng sai số theo chiều trước sau 
khá ổn định cho thấy việc tái lập biên độ thở, 
quản lý nhịp thở được thực hiện rất tốt. Bên 
cạnh đó sai số chủ yếu xảy ra theo hướng LR 
(Trái phải) ở cả hai nhóm đã phản ảnh rất chính 
xác những hạn chế của hệ thống thiết bị cố định 
tư thế hiện tại (bàn Breast board) đó là khả 
năng khống chế di động theo hướng hai bên 
kém. Việc sử dụng Vaclok cố định sẽ hỗ trợ tốt 
hơn trong việc hạn chế di động theo hướng 
ngang. Ngoài ra hệ thống hướng dẫn bề mặt 
Surface guide sẽ là phương án tối ưu nhất trong 
việc kiểm soát di động trước và trong quá trình 
điều trị để đảm bảo sự chính xác và hiệu quả 
của quá trình điều trị. 
Kỹ thuật xạ trị 4D-DIBH đã cho thấy rất 
nhiều ưu điểm vượt trội so với các kỹ thuật xạ 
trị thông thường cho ung thư vú trái, tuy nhiên 
để áp dung rộng rãi kỹ thuật đòi hỏi có sự đồng 
bộ về cơ sở vật chất trang thiết bị, kinh nghiệm 
vận hành bên cạnh đó vấn đề thời gian điều trị 
cho mỗi bệnh nhân sẽ kéo dài hơn so với các 
phương pháp xạ trị tiêu chuẩn (thời gian điều trị 
trung bình 25-30 phút) cũng là một dào cản khá 
lớn mà các trung tâm xạ trị cần cân nhắc. 
KẾT LUẬN 
Việc sử dụng CBCT hàng ngày trong điều 
để giảm thiểu các lỗi thiết lập đối với xạ trị ung 
thư vú trái sử dụng kỹ thuật xạ trị 4D-DIBH là 
rất cần thiết. Setup margin đối với các nhóm 1 
và 2 lần lượt là 6.43mm, 3.67mm, 7.26mm theo 
các hướng AP, SI, LR tương ứng. SM đối với 
các đối tượng nhóm 2: 4.91mm, 5.09mm, 
9.45mm theo các hướng AP, SI, LR tương ứng. 
Đây chính là cơ sở quan trong để các bác sĩ và 
kỹ sư tính toán và đưa ra mức PTVmargin phù 
hợp đối với xạ trị ung thư vú trái sử dụng kỹ 
thuật 4D-DIBH. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. T.J. Whelan, J. Julian, J. Wright, et al. Does 
locoregional radiation therapy improve survival in 
breast cancer? A meta-analysis Clin 
0ncol, 18 (2000), pp. 1220 - 1229 
2. M. Clarke, R. Collins, S. Darby, et al. Effects of 
radiotherapy and of differences in the extent of 
surgery for early breast cancer on local 
recurrence and 15-year survival: An overview of 
the randomized trials 
3. Lancet, 366 (2005), pp. 2087 - 2106 
4. S.C. Darby, P. McGale, C. Correa, C. Taylor, R. 
Arriagada, M. Clarke, D. Cutter, C. Davies, M. E
wertz, J. Godwin, et al.Effect of radiotherapy 
after breast-conserving surgery on 10-year 
recurrence and 15-year breast cancer death: 
Meta-analysis of individual patient data for 
10,801 women in 17 randomized trials 
Lancet, 378 (2011), pp. 1707 - 1716 
5. P. McGale, C. Taylor, C. Correa, D. Cutter, F. Du
ane, M. Ewertz, R. Gray, G. Mannu, R. Peto, T. 
Whelan, et al.Effect of radiotherapy after 
mastectomy and axillary surgery on 10-year 
recurrence and 20-year breast cancer mortality: 
Meta-analysis of individual patient data for 8135 
women in 22 randomized trials 
Lancet, 383 (2014), pp. 2127-2135 
6. M.J. Hooning, A. Botma, B.M. Aleman, et al. 
Long-term risk of cardiovascular disease in 10-
year survivors of breast cancer J Natl Cancer 
Inst, 99 (2007), pp. 365 - 375 
7. B. Offersen, I. Hojris, M. OvergaardRadiation-
induced heart morbidity after adjuvant 
radiotherapy of early breast cancer - Is it still an 
issue? 
8. Radiother Oncol, 100 (2011), pp. 157 - 159 
9. S.C. Darby, P. McGale, C.W. Taylor, et al. Long-
term mortality from heart disease and lung 
cancer after radiotherapy for early breast cancer: 
Prospective cohort study of about 300,000 
women in US SEER cancer registries Lancet 
Oncol, 6 (2005), pp. 557 - 565 
10. Sardaro, M.F. Petruzzelli, M.P. D'Errico, L. Grim
aldi, G. Pili, M. PortaluriRadiation-induced 
cardiac damage in early left breast cancer 
patients: risk factors, biological mechanisms, 
radiobiology, and dosimetric constraints 
Radiother Oncol, 103 (2012), pp. 133 - 42 
11. S.C. Darby, M. Ewertz, P. McGale, A.M. Bennet, 
U. Blom-oldman, D. Bronnum, et al. Risk of 
ischemic heart disease in women after 
radiotherapy for breast cancer N Eng J 
Med, 368 (2013), pp. 987-998 
12. Y.H. Lee, J.S. Chang, I.J. Lee, et al. The deep 
inspiration breath hold technique using ABC 
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 264 
reduces cardiac doses in patients undergoing 
left-sided breast irradiation Radiat Oncol 
J, 31 (2013), pp. 239-246 
13. T. Swanson, I.S. Grills, H. Ye, et al.Six-year 
experience routinely using moderate deep 
inspiration breath-hold for the reduction of 
cardiac dose in left-sided breast irradiation for 
patients with early-stage or locally advanced 
breast cancer Am J Clin Oncol, 36 (2013), 
pp. 24-30 
14. A.J. Hayden, M. Rains, K. Tiver Deep inspiration 
breath hold technique reduces heart dose from 
radiotherapy for left-sided breast cancer 
15. J Med Imaging Radiat Oncol, 56 (2012), pp. 
464 - 472 
16. M.H. Hjelstuen, I. Mjaaland, J. Vikstrom, K.I. Dyb
vik Radiation during deep inspiration allows loco-
regional treatment of left breast and axillary-, 
supraclavicular- and internal mammary lymph 
nodes without compromising target coverage or 
dose restrictions to organs at risk 
17. Acta Oncol, 51 (2012), pp. 333 - 344 
18. W. Wang, T.G. Purdie, M. Rahman, A. Marshall, 
F.F. Liu, A. Fyles Rapid automated treatment 
planning process to select breast cancer patients 
for active breathing control to achieve cardiac 
dose reduction Int J Radiat Oncol Biol 
Phys, 82 (2012), pp. 386 - 393 
19. J. Vikstrom, M.H. Hjelstuen, I. Mjaaland, K.I. Dyb
vik Cardiac and pulmonary dose reduction for 
tangentially irradiated breast cancer, utilizing 
deep inspiration breath-hold with audio-visual 
guidance, without compromising target coverage 
Acta Oncol, 50 (2011), pp. 42 - 50 
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 265 
ABSTRACT 
Objectives: To evaluated the setup error and daily movement used 3D-CBCT imaging data to determine 
Setup margin in 4D-DIBH radiotherapy ( Deep Inspiration Breath Hold) for left breast cancer. 
Materials and methods: A total of 13 patients with left breast cancer are receiving radiotherapy through 
the Tumorboard from July 2018 to August 2020 at Vinmec Times City International Hospital. The patients were 
divided into two groups: Group 1- had surgery to preserve the left breast, Group 2 had surgery to remove the 
left breast completely. Patient was simulated CT scan on Optima 580, using the RPM breathing management 
system and the Breast board immobilizer kit for breast cancer radiation therapy. Daily 3D-CBCT verification 
while the last breath-holding patient inhales maximum, using the OBI system on the Clinac iX accelerator. A 
total of 181 3D-CBCT image sequences for group 1 objects and 149 3D-CBCT image sequences for group 2 
subjects were analyzed and compared with simulated CT images. 
Results: Of the 181 sets of CBCT images for group 1 subjects, the mean and SD of the patient setup error 
were: 2.64 ± 3.87mm (up to 14 mm), 2.1 ± 3.15mm (up to 12). mm), 2.86 ± 3.73mm (maximum 12mm) in the 
respective AP, SI, LR directions. A total of 149 sets of CBCT images for group 2 subjects, the mean and SD of 
the patient setup error were: 1.88 ± 2.89 mm (maximum 15 mm), 1.99 ± 2.96mm (up to 14mm) 3.74 ± 4.39mm 
(maximum 16 mm) in the AP, SI, LR directions respectively 
Conclusion: The setup margin for groups 1 and 2 is 6.43mm, 3.67mm, and 7.26mm respectively in the 
AP, SI, LR directions respectively. SM for group 2 objects: 4.91mm, 5.09mm, 9.45mm in the directions AP, SI, 
LR respectively. This is an important basis for doctors and engineers to calculate and propose the appropriate 
PTVmargin level for radiation therapy for left breast cancer using 4D-DIBH.