Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu theo hướng dẫn “Chiến dịch hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn”
Đặt vấn đề
Mục tiêu nghiên cứu
Tổng quan tài liệu
Phương pháp nghiên cứu
Kết quả - Bàn luận
Kết luận
Trang 1
Trang 2
Trang 3
Trang 4
Trang 5
Trang 6
Trang 7
Trang 8
Trang 9
Trang 10
Tải về để xem bản đầy đủ
Bạn đang xem 10 trang mẫu của tài liệu "Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu theo hướng dẫn “Chiến dịch hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn”", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
Tóm tắt nội dung tài liệu: Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu theo hướng dẫn “Chiến dịch hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn”
Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn 1 trong 6 giờ đầu theo hướng dẫn “Chiến dịch hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn” Tên học viên: NGUYỄN THỊ HOÀNG ANH GV hướng dẫn: TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO 27/02/2017 Dàn bài 2 Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu Tổng quan tài liệu Phương pháp nghiên cứu Kết quả - Bàn luận Kết luận 27/02/2017 Đặt vấn đề 3 NHIỄM KHUẨN HUYẾT NKH nặng Tại Mỹ: • 1 trong 10 nguyên nhân tử NMCT cấp vong hàng đầu (23-46%) K phổi • Số bệnh nhân mới mắc nhiễm khuẩn huyết nặng gia tăng mỗi Kđại tràng năm: 750.000 (2001) K vú → 900.000 (2010) • 17 tỷ USD/năm (2012) Số bệnh nhân tử vong mỗi năm 27/02/2017 Đặt vấn đề 4 Nhiễm khuẩn huyết • Dân số: khoảng 51-206 trường hợp/100.000 dân • HSTC: hơn 30% số bệnh nhân. • Cấp cứu: 20,5% số bệnh nhân. NKH → Ngày càng tăng dần. 27/02/2017 Đặt vấn đề 5 • Châu Á: Phua, J. (2009) tỷ lệ tử vong 44.5%, tuân thủ hướng dẫn lâm sàng trong 6 giờ đầu 7.6%. • T. T. Trà (2014) ghi nhận tỷ lệ tuân thủ và hiệu quả điều trị này vẫn còn thấp tại khoa Cấp cứu. 27/02/2017 Mục tiêu nghiên cứu 6 Mục tiêu tổng quát: Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy theo hướng dẫn lâm sàng “Chương trình toàn cầu về hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn (SSC – 2012)” trong 6 giờ đầu. 27/02/2017 Mục tiêu nghiên cứu 7 Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu. 2. Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị theo hướng dẫn lâm sàng SSC–2012 của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn được điều trị tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu. 3. Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy. 27/02/2017 Tổng quan tài liệu 8 Các giai đoạn nhiễm khuẩn huyết SNK NKH nặng NKH kèm dai nặng dẳng NKH NKH Rối loạn 2 tr/chứng ĐUV + chức năng O ĐUV toàn - T > 38 C hoặc - Rối loạn cơ quan < 36OC thân chức năng - Mạch > 90 l/p + cơ quan - NT > 20 l/p Ổ nhiễm HATT<90 hoặc PaCO2 - HATT<90 mmHg < 32mmHg khuẩn (nghi mmHg - Bạch cầu ngờ hoặc có - Lactat > 12,000/uL bằng Lactat máu hoặc 4 chứng) > 4 mmol/l mmol/l Nguồn: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis The Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101;1644- 1655 27/02/2017 Tổng quan tài liệu 9 Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 27/02/2017 Tổng quan tài liệu 10 Hồi sức sớm hướng đến mục tiêu Australia and New 35% 18,4% Zealand 2000 2012 27/02/2017 11 60% Tỷ lệ tử vong 56.9% Tử vong 28 ngày (p=0,01) 49.2% 50% 46.5% 44.3% 60% 49.2% 50% 40% 33.3% 40% 33.3% 30.5% 30% 30% p=0,03 20% P=0,009 p=0,01 20% 10% 0% 10% Điều trị chuẩn Điều trị sớm n=133 hướng mục tiêu n=130 0% Trong bệnh viện 28 ngày 60 ngày Điều trị chuẩn Điều trị sớm hướng mục tiêu Nguồn: Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77. Nguồn: River E. NEJM 2010; 345: 1368-1377 27/02/2017 Tổng quan tài liệu 12 Mục tiêu 3 giờ đầu: ngay khi tiếp nhận và hoàn thành trong vòng 3 giờ, không chờ đợi nhập khoa HSTC. 1. Đo nồng độ lactat máu 2. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh. 3. Dùng kháng sinh phổ rộng trong vòng 1 giờ sau khi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn 4. Nếu có hạ huyết áp hoặc lactat > 4 mmol/l → khởi động truyền nhanh dịch tinh thể 30 ml/kg 27/02/2017 Tổng quan tài liệu 13 Mục tiêu 6 giờ đầu: ngay khi tiếp nhận và hoàn thành trong 6 giờ 1. Vận mạch: không đáp ứng với dịch truyền ban đầu → duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg. 2. Trong trường hợp hạ huyết áp dai dẳng dù đã bù dịch đủ (sốc nhiễm khuẩn) hay lactat ban đầu ≥ 4 mmol/l: CVP 8 -12 mmHg ScvO2 ≥ 70% Thể tích nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ. 27/02/2017 So sánh những nghiên cứu gần đây 14 Số Tỷ lệ Nghiên Phương Thời bệnh Đối Nơi thực tuân thủ Tỷ lệ cứu pháp gian nhân tượng hiện chung tử vong Phua, J. Mô tả NKH ICU – 2009 1285 7,6% 44,5% 2011 tiến cứu nặng Châu Á Phua, J. Mô tả hồi NKH ICU – 2009 128 18% 39% 2012 cứu nặng Singapore Quan sát NKH Cohort, nặng và Li, Z. Q 2007 - ICU – 28 ngày: đa trung 218 sốc 5,5% 2013 2008 Trung Quốc 33% tâm, tiến nhiễm cứu khuẩn NKH hoặc Khoa Cấp 33,8% T. T. Trà Mô tả sốc 2014 145 cứu – BV - 28 ngày: 2015 loạt ca nhiễm Chợ Rẫy 20,7% khuẩn 27/02/2017 Phương pháp nghiên cứu 15 Đối tượng nghiên cứu: Dân số mục tiêu: Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn ≥ 16 tuổi Dân số chọn mẫu: Tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn ≥ 16 tuổi nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 01/03/2015 đến 31/05/2015. Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhân nhập khoa Cấp cứu trong thời gian từ 01/03/2015 đến 31/05/2015 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thỏa tiêu chuẩn loại trừ. Địa điểm: Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy. 27/02/2017 Phương pháp nghiên cứu 16 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân ≥ 16 tuổi Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn khi nhập khoa Cấp cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh nhân không hiểu tiếng Việt Bệnh nhân có bệnh lý chấn thương, phỏng, có thai, ghép cơ quan Bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan Child C, ung thư giai đoạn cuối, suy tim mạn Bệnh nhân có ngưng tim ngưng thở trước đó. 27/02/2017 Phương pháp nghiên cứu 17 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện Tiến hành nghiên cứu: Phương tiện nghiên cứu: bảng câu hỏi Sơ đồ nghiên cứu 27/02/2017 Sơ đồ nghiên cứu 18 27/02/2017 Phương pháp nghiên cứu 19 Xử lý số liệu: Bằng phần mềm xử lý số liệu SPSS 19.0 Mô tả dữ liệu: Biến số định tính: trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%). Biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn, hoặc trung vị (và khoảng tứ phân vị 25% - 75%) nếu không có phân phối chuẩn. So sánh 2 biến định tính: dùng phép kiểm Chi square khi thỏa điều kiện. Nếu không, dùng phép kiểm Fisher. So sánh 2 biến định lượng: dùng phép kiểm T khi thỏa điều kiện. Nếu không, dùng phép kiểm Mann-Whitney. Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05. 27/02/2017 Kết quả - bàn luận 20 Mục tiêu 1: Giới tính: Nam Nữ 43.5% 56.52% Nghiên cứu Năm Nam P. T. N. Thảo 2011 61,7% Kubler A. 2015 58% Biểu đồ phân bố theo giới tính 27/02/2017 Kết quả - bàn luận 21 Tuổi: % 25% 23% 20% 20% 17% 15% 12% Tuổi 10% Nghiên cứu trung bình 10% 8% 7% 6% T. T. Trà (2015) 57,1 5% 3% P. T. N. Thảo (2011) 59,2 Chúng tôi 58,6 0% 90 Tuổi Bảng so sánh nhóm tuổi Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi 27/02/2017 Kết quả - bàn luận 22 Thời gian điều trị: Thời gian điều trị tại khoa cấp cứu : 5,62 giờ Trung Khoảng tứ phân vị Nghiên cứu Địa điểm vị (25% - 75%) T. T. Trà Tại khoa cấp cứu (giờ) 5,11 (2015) Chúng tôi Tại khoa cấp cứu (giờ) 5,62 (3,89; 7,93) Bảng thời gian điều trị 27/02/2017 Kết quả - bàn luận 23 Nguồn nhiễm khuẩn nguyên phát: T. T. T. T. 70% Phua J. Chúng Trà Trà 57% 2011 tôi 60% 2014 2015 50% Hô hấp 37,4 29,8 20,7 13,8 40% (%) Tiêu hóa 30% 21,1 34,5 16,6 57,2 (%) 20% 16% 14% Tiết niệu 10% 8% 8,5 4,7 6,9 8 3% 2% (%) 0% Da, mô Tiêu Da, Hô Tiết TKTƯ Khác 4,4 11,9 24,8 15,9 hóa mô hấp niệu mềm (%) mềm Thần 2,1 1,2 3,4 2,9 Biểu đồ nguồn nhiễm khuẩn nguyên phát kinh (%) 27/02/2017 Kết quả - bàn luận 24 Mức độ nặng của bệnh: Tên biến Nghiên cứu Trung bình Độ lệch chuẩn Phua J. (2011) 22,8 8,7 Điểm APACHE II Chúng tôi 21,82 7,73 Điểm SOFA lúc nhập Chúng tôi 9,88 3,51 viện Điểm MEDS Chúng tôi 13 (10,14) Số cơ quan suy Phua J. (2011) 2,7 1,5 Chúng tôi 2,94 1,27 Bảng thống kê tình trạng bệnh lý nặng 27/02/2017 Kết quả - bàn luận 25 Sử dụng thuốc từ tuyến trước: Kháng sinh: 15,7% không sử dụng Thuốc vận mạch: Phần Thuốc trăm 3.4% Noradrenalin 60,67 16.9% Dopamin 17,97 1 thuốc Adrenalin 1,12 2 thuốc 3 thuốc Noradrenalin + Dopamin 13,52 79.8% Noradrenalin + Adrenalin 2,24 Dopamin + Adrenalin 1,12 Noradrenalin + Dopamin 3,36 Thuốc vận mạch + Adrenalin 27/02/2017 Kết quả - bàn luận 26 Đặc điểm cận lâm sàng: Giá trị bình Xét nghiệm Đơn vị Trung vị Khoảng tứ phân vị thường Bạch cầu K/mm3 4 - 11 14,99 (9,85; 21,45) Tiểu cầu K/mm3 200 - 400 177 (80; 252,25) PT Giây < 13,8 15,8 (11; 88,66) aPTT Giây < 29 37,65 (33,45; 47,1) BUN mg/dl 7 - 20 28 (19; 41) Creatinin mg/dl 0,7 – 1,5 1,65 (1,07; 2,24) SGOT U/L 9 – 48 96 (62; 204;75) SGPT U/L 5 – 49 52 (27,5; 102) Procalcitonin ng/dl < 0,5 20,15 (5,42; 88,5) CRP mg/dl < 6 105,55 (55,07; 185,87) Lactat mmol/l 0,5 – 2,22 5,68 (2,5; 8,63) 27/02/2017 Kết quả - bàn luận 27 Vi sinh : 50% 46% Số 45% Không bệnh Mọc 40% mọc nhân 35% 30% Có 101 21,78% 78,22% 25% 20% Không 37 15% 12% 9% 9% 9% 10% 5% 5% 5% 5% Nghiên cứu Phần trăm 0% T. T. Bình (2014) 25,3 T. T. Trà (2015) 25,5 Chúng tôi 21,78 Biểu đồ kết quả cấy máu 27/02/2017 Kết quả - bàn luận 28 Mục tiêu 2: Mục tiêu sau 3 giờ: Phua J. T. T Bình T. T. Trà Chúng Mục tiêu (2011) (2014) (2015) tôi Đo lactat máu khi nhập viện (%) 39,8 67,08 8,3 40,57 Cấy máu trước khi dùng kháng sinh (%) 62,5 60,75 62,8 44,2 Kháng sinh trong 1 giờ đầu (%) 63,9 46,83 53,8 57,72 27/02/2017 Kết quả - bàn luận 29 Mục tiêu 2: Mục tiêu sau 3 giờ: Lượng dịch truyền: 2162,68 ml/6 giờ Lượng River E. ProCES ARISE T. T. Bình dịch Chúng tôi (2001) S (2014) (2014) (2014) truyền 4900 2515 2591 2770 2162,68 ml/6 giờ ± 2900 ± 1244 ± 1331 (2000-3500) (1000-3000) Lượng dịch truyền (ml/kg/giờ): 8,73 (2,86 – 11,87) 27/02/2017 Kết quả - bàn luận 30 Mục tiêu 2: Mục tiêu sau 6 giờ: Số bệnh nhân Số bệnh nhân Mục tiêu % thực hiện đạt mục tiêu 1. HATB ≥ 65 mmHg 138 97 70,28 2. Đặt catheter tĩnh mạch trung 128 79 61,71 tâm CVP 8 – 12 mmHg 79 49 62,02 3. ScvO2 ≥ 70% 54 28 51,85 4. V nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ 138 112 81,15 Đạt 4 mục tiêu (1,2,3,4) 54 14 25,92 Đạt 3 mục tiêu (1,2,4) 79 34 43,03 Đạt 2 mục tiêu (1,4) 138 85 61,59 27/02/2017 Kết quả - bàn luận 31 Mục tiêu 2: Mục tiêu sau 6 giờ: Phua J. Permpikul T. T Bình T. T. Trà Mục tiêu Chúng tôi (2011) (2014) (2014) (2015) 1. HATB ≥ 65 mmHg 39,8 73,71 98,73 22,8 70,28 2. CVP 8 – 12 mmHg 39,7 80 56,81 22,8 62,02 3. ScvO2ScvO2 ≥≥ 70%70% 10,8 61,5 59,09 1,4 51,85 4. V nước tiểu ≥ 0,5 68 81,15 ml/kg/giờ Đạt 4 mục tiêu (1,2,3,4) 7,6 25,92 27/02/2017 Kết quả - bàn luận 32 Mục tiêu 3 – kết quả điều trị: TửTử vongvong bệnhbệnh Số ngày việnviện Thở Số ngày Số ngày Thở nằm khoa Số ngày máy nằm khoa nằm viện Phua J. máy HSTC nằm viện 56,9 HSTC (2011) Wang, T. T Bình Z 65 6,6 ± 6,6 16,4 ±12,8 22,78 (2014) (2010) T. T. Trà T. T 54,8 (2014) Bình 60,7 7 (4;14) (2014) T. T. Trà 33,8 Chúng 10,16 (2015) 50,7 2,92 (0; 3) tôi (0,76; 13,22) 59,459,4 ChúngChúng tôitôi 8,78,7 (6(6 giờ)giờ) 27/02/2017 Kết quả - bàn luận 33 Hạn chế: Đề tài được thực hiện trong thời gian khá ngắn (3 tháng) Phương pháp thống kê mô tả cắt ngang và chỉ theo dõi bệnh nhân trong 6 giờ đầu nhập viện. → cần thiết có những nghiên cứu phân tích tiếp theo với thời gian dài để khảo sát rõ hơn các mối tương quan. 27/02/2017 Kết luận 34 Mục tiêu 2: Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu theo hướng dẫn lâm sàng SSC - 2012 của các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn được điều trị tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu. Tỷ lệ tuân thủ gói 3 giờ đầu: lactat máu lúc nhập viện, cấy máu, kháng sinh lần lượt là: 40,57%, 44,2%; 57,72%. Lượng dịch truyền trung bình 8,73 ml/kg/giờ. Tỷ lệ tuân thủ gói 6 giờ về mục tiêu huyết áp trung bình, CVP, ScvO2, thể tích nước tiểu lần lượt là: 70,28%, 62,02%, 51,85% và 81,15%. Đạt đủ 4 mục tiêu trong 6 giờ đầu nhập viện: 25,92%. 27/02/2017 Kết luận 35 Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu. Bệnh nhân trên 50 tuổi. Thời gian điều trị tại khoa cấp cứu trung bình 5,62 giờ. Nguồn nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất. Điểm SOFA là 9,88. Số cơ quan suy trung bình là 3 cơ quan. Nhóm vi khuẩn Gram âm chiếm đa số, chủ yếu là vi khuẩn E. coli. 27/02/2017 Kết luận 36 Mục tiêu 3: Nhận xét kết quả điều trị của các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy. Tỷ lệ tử vong bệnh viện: 59,4%; tử vong sau 6 giờ: 8,7%. Số ngày nằm viện trung bình: 10,16 ngày. Việc đạt đủ 4 mục tiêu: huyết áp trung bình, CVP, ScvO2, thể tích nước tiểu hoặc 2 mục tiêu: huyết áp trung bình, thể tích nước tiểu liên quan có ý nghĩa thống kê đến tử vong bệnh viện. 27/02/2017 Chân thành cám ơn sự lắng nghe 37 Xincủa chân thành Quý cám Thầy ơn sự lắng Cô nghe và của các Quý Thầy bạn! Cô và các bạn đồng nghiệp! 27/02/2017
File đính kèm:
- danh_gia_ket_qua_buoc_dau_dieu_tri_nhiem_khuan_huyet_nang_va.pdf