Đánh giá hiệu quả của CRT trong điều trị suy tim ở bệnh viện Chợ Rẫy

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CRT TRONG 
ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở BỆNH VIỆN CHỢ 
RẪY
BSCK2 Nguyễn Tri Thức
BSCK2 Kiều Ngọc Dũng
Dịch tễ học suy tim
• Tim mạch là nguyên nhân tử vong
hàng đầu.
• Suy tim là nguyên nhân nhập viện hàng
đầu ở bệnh nhân trên 65 tuổi
Định nghĩa hội chứng suy tim
Suy tim là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi
các triệu chứng điển hình (vd: khó thở, phu ̀ mắt cá,
mệt) và có thê ̉ đi kèm các dấu hiệu (vd: tăng áp lực
tĩnh mạch cảnh, rale nô ̉ ở phổi, phu ̀ phổi) gây ra bởi
các bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, kết
quả là làm giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực
trong buồng tim khi nghỉ hoặc khi gắng sức”.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Tại Việt Nam
Tại Việt Nam
• Chưa có con số thống kê chính xác
• Ước tính khoảng 320.000 đến 1.6 triệu người suy tim
cần điều trị
• 1-1.5%
4
Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy: 500 bệnh nhân nhập viện
trong vòng 6 tháng
5
Phân độ suy tim theo NYHA
Sinh lý bệnh và điều trị suy tim
R
ed
u
ct
io
n
 i
n
 r
el
at
iv
e 
ri
sk
 o
f
m
o
rt
al
it
y
 v
s 
p
la
ce
b
o
Tỷ lệ tử vong 5 năm vẫn cao với những điều trị mới
nhất
* On top of standard therapy at the time of study (except in CHARM-Alternative where background ACEI therapy was excluded). Patient populations 
varied between trials and as such relative risk reductions cannot be directly compared. SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), CIBIS-II 
(Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) and RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) enrolled chronic HF patients with LVEF≤35%. 
CHARM-Alternative (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) enrolled chronic HF patients with LVEF≤40%. 
ARR: absolute risk reduction; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; MRA: mineralocorticoid receptor antagonist; RRR: relative risk 
reduction
1. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 2. Granger et al. Lancet 2003;362:772–6 3. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 
4. Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709-17; 5. Roger et al. JAMA 2004;292:344–50
(4.5% ARR;
mean follow 
up of
41.4 months)
SOLV
D 1
(5.5% ARR; mean follow 
up of
1.3 years)
CIBIS-II 3
ACEI
* β-blocker
*
MRA
*
(11.0% ARR;
mean follow 
up of
24 months)
RALES
4
16
%
32
%
30
%
ARNI
(5.5% ARR;
mean follow up of
27 months)
PARADIG
M 4
20
%
Tỉ lệ tử vong do đột tử tim
phụ thuộc vào độ rộng QRS
Suy tim và mất đồng bộ tim
38%
24%
8%
Suy tim trung 
bình - nặng 
(2)
Suy tim chức 
năng tâm thất 
trái giảm (1)
Suy tim chức 
năng tâm thất 
trái bảo tồn 
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23
2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7
(3)BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015, p547
• QRS≥120ms thì được gọi là có Mất đồng bộ tim.
• Khoảng 1/3 bệnh nhân suy tim trung bình nặng có mất đồng bô ̣ tim(3).
Định nghĩa điều trị tái đồng bộ tim (CRT)
• Điều trị tái đồng bộ tim được định nghĩa là kích
thích thất trái hoặc kích thích đồng thời cả thất phải
và thất trái sau nhịp nhĩ bệnh nhân hoặc sau tạo
nhịp nhĩ hoặc trong rung nhĩ
Kenneth A. Ellenbogen, Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy 4th Ed, 2011, p279
HIỆU QUẢ CRT TRÊN SINH LÝ BỆNH SUY TIM
Francisco, 20 Years of Cardiac Resynchronization Therapy, JACC Volume 64, Issue 10, 9 September 2014, Pages 1047-1058 
HIỆU QUẢ KHI PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VỚI CRT VÀ 
ICD TRÊN LÂM SÀNG
17 12
43 43
56 53
63
70
90
MỨC ĐỘ CẢI THIỆN TỈ LỆ TỬ VONG
HÀNG NĂM
[1]Thirty Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction A Network Meta-Analysis. Circ Heart Fail.
[2] The Seattle Heart Failure Model - Prediction of Survival in Heart Failure. Circulation. 2006;113:1424-1433
[3]Leyva et al., 20 Years of Cardiac Resynchronization Therapy, JACC Volume 64, Issue 10, 9 September 2014, Pages 1047-1058 
LÝ DO THỰC HIỆN ĐỀ TÀI
Nghiên cứu về ÐTTÐBT ở Việt Nam vẫn còn hạn chế. Hiện
chưa có nghiên cứu tổng kết về hiệu quả của MTĐBT tại
bệnh viện Chợ Rẫy. Vì vậy, nhằm góp phần đánh giá một 
cách khách quan hiệu quả của MTĐBT, chúng tôi tiến hành 
nghiên cứu đề tài:
“NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA MÁY TÁI ĐỒNG 
BỘ TIM TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở BỆNH VIỆN 
CHỢ RẪY”
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nhằm nghiên cứu các mục tiêu sau:
• Đánh giá hiệu quả của điều trị tái 
đồng bộ tim trong suy tim
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 
TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
• Bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tại Bệnh viện Chợ Rẫy
• Những bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tái đồng bộ tim dựa vào các tiêu
chuẩn sau (dựa trên khuyến cáo của ACC/AHA 2008) và hướng dẫn về chỉ 
định cấy máy tạo nhịp của hội Tim mạch Việt Nam (2010) cụ thể như sau:
- Bệnh nhân được chẩn đoán là suy tim nặng trên lâm sàng (NYHA III– VI)
- Phân số tống máu thất trái thấp (EF ≤ 35%)
- Nhịp xoang
- Đã được điều trị nội khoa tối ưu: dùng các thuốc ức chế men chuyển, kháng 
aldosterol, chẹn thụ thể β ít nhất 6 tháng.
- Có rối loạn mất đồng bộ tim (QRS ≥ 120ms) hoặc lệ thuộc tạo nhịp thất.
THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2017 đến 06/2017
Phương pháp nghiên cứu
+ Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiến cứu có can thiệp 
mô tả cắt ngang có theo dõi dọc.
+ Cách lấy mẫu: thuận tiện theo thời gian.
+ Các thông số nghiên cứu được thu thập từ khi nhận 
bệnh nhân vào nghiên cứu đến tháng thứ 6 sau khi cấy 
máy tạo nhịp tái đồng bộ.
63 6
8 68
.3
31
.7 56 44
41
8
66 7
7.
8
22
.2 41
.9
58
.1
Số bệnh nhân Tuổi trung bình Nam(%) Nữ(%) BTTMCB(%) BCT dãn nở(%)
BVCR Swiss
Đặc điểm dân số nghiên cứu
[1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347
ĐẶC ĐIỂM QRS VÀ LOẠI MÁY
0
16.720.6
32.5
79.4
50.9
BVCR Swiss
ĐỘ RỘNG QRS
QRS>150ms
QRS=120-150ms
QRS<120ms
68.3 60.9
3.2
5.2
12.7
14.9
15.9 18.7
BVCR Swiss
HÌNH DẠNG QRS 
KHI ĐẶT MÁY
lệ thuộc tạo nhịp thất
IVCD
RBBB
LBBB
[1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347
61.9
87.6
38.7
12.4
BVCR Swiss
LOẠI MÁY CRT
CRTP(KHÔNG PHÁ
RUNG)
CRTD(CÓ PHÁ RUNG)
16
1
43
96
.8
0
10
0
10
0
15
.5
87
.6
11
.5
10
0
Thời gian thủ 
thuật(phút)
thời gian 
chiếu 
tia(phút)
Đặt dây LV 
thành công ở 
lần thủ thuật 
đầu(%)
Đặt dây LV 
thượng tâm 
mạc(%)
Đặt dây LV 
thành công ở 
lần thủ thuật 
thứ hai(%)
BVCR Swiss
LOẠI MÁY VÀ THỦ THUẬT
[1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347
20.6
36.6
49.2
33.3
0 7.2
26.9
22
3.3 1
BVCR Swiss
Hãng cung cấp máy
Biotronik Medtronic Boston
S.Jude Sorin
Cải thiện phân độ NYHA 
76
.3
63
.5
Tỉ lệ cải thiện ít nhất 1 phân 
độ suy tim NYHA sau 6 
tháng
THAY ĐỔI TỈ LỆ PHÂN ĐỘ SUY TIM 
NYHA SAU 6 THÁNG
BVCR SWISS [1] BVCR SWISS [1] 
BVCR SWISS [1] 
[1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347
Cải thiện chất lượng sống
3.3
2.9
2.4
1.9
2.7
2.5
1.9
1.7
3.1
2.3
2
2.2 2.1
1.6
1.3
2.6
2.4
2
1.9
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Khi nhập viện Khi xuất viện Sau 3 tháng Sau 6 tháng
Sự cải thiện chất lượng sống (càng ít điểm -
chất lượng sống càng tốt)
Khả năng di chuyển
Tự chăm sóc bản thân
Hoạt động thông thường
Đau đớn, khó chịu
Trầm cảm, lo lắng
Hiệu quả cải thiện chất lượng sống của CRT theo
thời gian so với NV
Nhập viện Xuất viện Sau 3 tháng Sau 6 tháng
Khả năng di 
chuyển
Giá trị 3.3±0.8 2.9±0.8 2.4±0.9 1.9±0.9
Cải thiện so với nhập viện 0.3±0.4 0.8±0.6 1.3±0.6
P 0.0001 0.0001 0.0001
Tự chăm sóc bản 
thân
Giá trị 2.7±0.9 2.5±0.8 1.9±0.8 1.7±0.7
Cải thiện so với nhập viện 0.2±0.4 0.8±0.6 1.0±0.6
P 0.0001 0.0001 0.0001
Hoạt động thông 
thường
Giá trị 3.1±0.9 2.9±0.8 2.3±0.8 2.0±0.7
Cải thiện so với nhập viện 0.2±0.4 0.7±0.7 1.0±0.7
P 0.0001 0.0001 0.0001
Đau đớn, khó 
chịu
Giá trị 2.2±0.7 2.1±0.7 1.6±0.6 1.3±0.5
Cải thiện so với nhập viện 0.1±0.4 0.6±0.7 0.9±0.7
P 0.010 0.0001 0.0001
Trầm cảm, lo 
lắng
Giá trị 2.6±0.9 2,4±0,8 2.0±0.8 1.9±0.8
Cải thiện so với nhập viện 0.2±0.5 0.7±0.7 0.8±0.9
P 0.0001 0.0001 0.0001
Tổng điểm
Giá trị 13,9±3,3 12,8±2,8 10,3+2,9 8,8±2,8
Cải thiện so với nhập viện 1,1±1,6 3,6±2,3 4,9±2,5
P 0,0001 0,0001 0.0001
% cải thiện 8% 25,9% 35%
Theo nghiên cứu tại BVCR, sau CRT, chất lượng sống sẽ cải thiện
35% điểm. Phù hợp với phân tích tổng hợp(cải thiện 12-43%) 
Hiệu quả cải thiện chất lượng sống của CRT 
theo thời gian so với NV
Cheuk-Man Yu. (2008). Cardiac Resynchronization Therapy, 2nd ed
Cải thiện khả năng gắng sức
Tên nghiên cứu Thời
gian
theo
dõi(thá
ng)
Cải thiện quãng
đường đi được
trong Nghiệm
pháp bộ 6 phút
sau đặt CRT 6
tháng(m)
P
COMPANION 3 +44±109 <0,001
BVCR 3 +54,5 ± 41,9 0,0001
MIRACLE 6 +39 0,001
COMPANION 6 +46±98 <0,001
BVCR 6 +73,5±51,1 0,0001
p<0,
p<0,0001)
p<0,0001
BVCR
BVCR
Nhập viện 104.9
Xuất viện 128.4
Sau 3 tháng 161.1
sau 6 tháng
182,8
182.8
Nhập viện Xuất viện
Sau 3 tháng sau 6 tháng 182,8
Cải thiện trên siêu âm tim
Cải thiện EF(%)
Tỉ lệ giảm EF hơn 
5%
Tỉ lệ EF không 
thay đổi quá 5%
Tỉ lệ EF tăng hơn 
5%
Tỉ lệ siêu đáp 
ứng với CRT (EF 
tăng >10%)
BVCR 18.20 4.70 9.50 85.80 62.70
Swiss 7.00 3.90 35.10 61.00 40.00
BVCR Swiss
[1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347
Tỉ lệ tái nhập viện
Tên nghiên cứu Thời
gian
theo dõi
Mức
độ
giảm
P
PATH-CHF[16] 3 tháng 31% <0,05
MIRACLE[36] 6 tháng 48% <0,05
NC tại BV Chợ
Rẫy
6 tháng 42% 0,001
Nghiên cứu tại BVCR cho thấy CRT giúp giảm tỉ lệ nhập viện 42%, 
phù hợp với phân tích tổng hợp(CRT giúp giảm tỉ lệ nhập viện trung
bình là 48%, và dao động trong khoảng 25-69%)
Cheuk-Man Yu. (2008). Cardiac Resynchronization Therapy, 2nd ed
1.
6
4.
8
4.
8
0 0 0
1.
6
1.
6
1.
2
5.
5
10
.6
4.
5
0.
5
3.
4 4.
1
2.
2
Bóc tách
xoang vành
Di lệch dây 
thất trái
Kích thích 
TK hoành 
sauu thủ 
thuật
Nhiễm trùng 
huyết hoặc 
túi máy 
trong 14 
ngày đầu 
tiên
Thủng xoang 
vành
Tràn khí 
màng phổi
Tụ máu vết 
mổ không 
cần mổ lại
Tụ máu vết 
mổ cần mổ 
lại
BVCR Swiss
BIẾN CHỨNG
[1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347
Tỉ lệ tử vong, LVAD hoặc ghép tim sau CRT
Đặt LVAD Ghép tim
Tử vong trong 6 
tháng đầu
Tử vong
BVCR theo dõi 3,9 năm 0 1.6 3.2 22.2
Swiss, theo dõi 3,6 năm 3.3 3.8 0 33.5
0
1.
6 3.
2
22
.2
3.
3
3.
8
K
h
ô
n
g
 g
h
i 
n
h
ậ
n
33
.5
Tỉ lệ tử vong, LVAD hoặc ghép tim(%)
[1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347
Kết luận
• Ở các bệnh nhân suy tim có mất đồng bộ tim, sau 6 
tháng được, Máy CRT sẽ giúp BN:
– Giảm 0,9±0,6 phân độ suy tim NYHA(P<0,0001). 
– 76,2% cải thiện ít nhất một phân độ NYHA. 
– Quãng đường đi được trong nghiệm pháp đi bộ 6 
phút sẽ tăng thêm 79±60,8m(p=0,001). 
– Chất lượng sống cải thiện 35% điểm.
– Phân suất tống máu thất trái tăng thêm 64% (EF 
từ 27,5% tăng lên 45,7%).
• Mặc dù thủ thuật còn kéo dài hơn so với nghiên cứu
của Thụy Sỹ, nhưng thủ thuật vẫn đảm bảo tính an 
toàn và mang lại hiệu quả điều trị suy tim cao.
Chân thành cảm ơn quý ban tổ chức, chủ tọa
đoàn và quý đồng nghiệp