Bước đầu nghiên cứu giá trị của 18F - Fdg pet / ct trong đánh giá đáp ứng sớm sau điều trị sorafenib ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng I - 131

BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG ĐÁNH GIÁ
ĐÁP ỨNG SỚM SAU ĐIỀU TRỊ SORAFENIB Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN
GIÁP BIỆT HÓA KHÁNG I-131
Bs Mai Hồng Sơn và cs
Khoa Y Học Hạt Nhân – Bệnh viện TƯQĐ 108
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
HỘI NGHỊ Y HỌC HẠT NHÂN TRONG UNG THƯ 2018
hinhanhykhoa.com
2 pts with 
brain-stem 
glioma 
previously 
treated with 
radiotherapy
Ther Adv Med Oncol (2014), Vol.6 (6) 267 – 279)
ĐẶT VẤN ĐỀ
hinhanhykhoa.com
 15 – 20% bệnh nhân kháng điều trị I-131.
 5% tiến triển nhanh, thời gian sống thêm toàn bộ: 2,5 – 3,5 năm
 Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131:
Tiếp tục điều trị 131I theo kinh nghiệm
Phẫu thuật
Xạ trị chiếu ngoài
Hoá chất Doxorubicin
Điều trị đích
Durante và cs. (2006): J Clin Endocrinol Metab.; 91(8):2892-9.
ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Điều trị đích tác động vào các đột 
biến gene trong con đường truyền
tin của tế bào.
• Làm giảm tăng sinh của tế bào
• Sorafenib, giá thành cao, độc tính 
• Cần đánh giá đáp ứng điều trị sớm
Mingzhao Xing và cs (2013): Molecular pathogenesis and mechanisms of thyroid cancer
hinhanhykhoa.com
ĐẶT VẤN ĐỀ
RECIST
PERCIST
Phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị:
- Dấu ấn sinh học ung thư 
(Thyroglobulin-Tg)
- RECIST (kích thước tổn thương)
- PERCIST (chuyển hóa FDG, SULpeak)
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI
• Brose, M. S (2014): nghiên cứu DECISION, 417 bệnh nhân ung thư
tuyến giáp kháng I-131 điều trị sorafenib, đánh giá đáp ứng theo
RECIST 1.1 sau điều trị 12 tuần, 22% bệnh nhân có đáp ứng
• Marotta, V.J (2013): 20 bệnh nhân ung thư tuyến giáp kháng I-131 điều
trị sorafenib được đánh giá đáp ứng điều trị theo PERCIST sau 6 tuần,
71% bệnh nhân có đáp ứng
ĐỐI TƯỢNG
Lựa chọn bệnh nhân theo Hội Tuyến Giáp Hoa Kỳ (ATA) 2016
Tiêu chuẩn lựa chọn
• Bệnh nhân kháng I-131 có một trong các đặc điểm:
+Bệnh tiến triển, đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu không được can thiệp điều 
trị trong vòng 6 tháng (tổn thương phổi, hạch phát triển nhanh, chèn ép gây 
khó thở, tắc nghẽn đường thở)
+Tổn thương gây ra các triệu chứng lâm sàng (khó thở, đau) nhưng không 
thể điều trị được bằng phương pháp tại chỗ
+Tổn thương lan tràn, đa ổ tại nhiều cơ quan
Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân không kháng với điều trị I-131
+ Bệnh nhân không có chỉ định điều trị đích (thể trạng yếu do có các bệnh lý 
kèm theo)
Haugen B. R. và các cộng sự. (2016), "2015 American Thyroid Association Management Guidelines’’
PHƯƠNG PHÁP
Các bước tiến hành
 Các bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng, cận
lâm sàng
 Chụp 18-FDG PET/CT toàn thân có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
 Bệnh nhân có chỉ định điều trị đích: sử dụng sorafenib 200mg x 3 v/ngày,
cung cấp bởi hãng BAYER
 Sau khi điều trị sorafenib 6 tuần, chụp 18-FDG PET/CT có tiêm cản
quang tĩnh mạch, đánh đáp ứng sau điều trị đích bằng phần mềm
PERCIST 1.0, AW 4.7, GE
 So sánh giữa đánh giá đáp ứng điều trị bằng RECIST, PERCIST và Tg
PHƯƠNG PHÁP
Tiêu chuẩn RECIST
- Đáp ứng hoàn toàn: không còn tổn thương đích sau điều trị, hạch và các tổn 
thương không đích có kích thước trục ngắn < 10 mm.
- Đáp ứng một phần: giảm ít nhất 30% tổng kích thước của các tổn thương đích 
so với ban đầu
- Bệnh tiến tiển: tăng > 20% tổng kích thước của các tổn thương đích so với ban 
đầu (sự thay đổi kích thước phải > 5mm) hoặc xuất hiện các tổn thương mới
- Bệnh ổn định: không bao gồm các tiêu chuẩn trên
Eisenhauer và cs: Revised RECIST guideline (version 1.1)
hinhanhykhoa.com
PHƯƠNG PHÁP
Tiêu chuẩn PERCIST, sử dụng SUL peak
• Đáp ứng hoàn toàn trên PET: không còn tổn thương đích tăng chuyển hóa
FDG bất thường, khu trú trên xạ hình PET/CT.
• Đáp ứng một phần trên PET: các tổn thương đích giảm về số lượng, kích
thước và chuyển hóa FDG trên xạ hình PET/CT (chuyển hóa giảm ít nhất
30% so với ban đầu), đồng thời không xuất hiện tổn thương mới tăng
chuyển hóa FDG.
• Bệnh ổn định: tổn thương không thay đổi rõ rệt về số lượng, kích thước và
chuyển hóa FDG sau điều trị.
• Bệnh tiến triển: xuất hiện tổn thương mới tăng chuyển hóa FDG bất
thường, khu trú trên xạ hình PET/CT, hoặc chuyển hóa tăng > 30% so với 
ban đầu tại các tổn thương đích
R.Walh và cs (2009):Journal of nuclear medicine. 50(Suppl 1), tr. 122-150.
PHƯƠNG PHÁP
Tiêu chuẩn đánh giá theo dấu ấn ung thư (Thyroglobulin-Tg)
• Đáp ứng một phần: giảm ít nhất 25% nồng độ Tg huyết thanh sau điều trị
• Biện tiến triển: tăng nồng > 25% của nồng độ Tg huyết thanh sau điều trị
• Bệnh ổn định: giảm < 25% nồng độ Tg huyết thanh sau điều trị
M.Tuttule và cs. (2009), Treatment response in thyroid cancer
PHƯƠNG PHÁP
• Dược chất phóng xạ và thiết bị:
- 18-F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (18- FDG)
- Trung tâm máy gia tốc 30MeV, Bệnh viện TƯQĐ 108
- Hệ thống PET/CT Discovery 710, GE
PHƯƠNG PHÁP
• Quy trình chụp hình
 Hướng dẫn của Hội Y học hạt nhân Châu Âu 2009
 BN nhịn ăn 4 - 6 giờ, uống nước lọc, kiểm tra glucose máu trước tiêm 18F-
FDG.
Chụp PET/CT có tiêm thuốc cản quang
Theo qui trình của trung tâm PET/CT Pittsburgh – Hoa Kỳ
PHƯƠNG PHÁP
PHƯƠNG PHÁP
• Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0. 
• Các biến định lượng được biểu diễn dưới dạng số trung bình ± độ lệch 
chuẩn.
• Sử dụng Student t-test so sánh các giá trị trung bình, sử dụng Chi-square 
test so sánh các tỷ lệ
• Khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê khi p <0,05.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Số lượng bệnh nhân n(%) 7 (100%)
Giới tính nam, nữ n(%) 3 (43%), 4(57%)
Tuổi trung bình 68,8 ± 11,1
Chẩn đoán mô bệnh học UTTG thể nhú 3 (43%), UTTG thể nang 4 (57%)
Giai đoạn trước điều trị
I -
II -
III -
IV 7(100%)
Phân loại kháng I-131
I 4(57,1%)
II 1(14,3%)
III -
IV 2(28,6%)
Vị trí di căn/tái phát
Giường tuyến giáp 1/7 (14,2%)
Hạch 5/7 (71,4%)
Phổi 6/7 (85,7%)
Xương 1/7 (14,2%)
Đặc điểm chung của các bệnh nhân trong nghiên cứu
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3
4
2
4
2
5
1
0
1
2
3
4
5
6
Đáp ứng trên CT Đáp ứng trên PET/CT Đáp ứng Tg
Đáp ứng Bệnh ổn định Tiến triển
Marotta và cs, Journal of oncology (2013): PET/CT phát hiện 
14/20 (70%) bệnh nhân đáp ứng với điều trị đích
Kết quả đánh giá đáp ứng điều trị
Trước điều trị sorafenib
Sau điều trị sorafenib 6 tuần
SULpeak: 8,5
SULpeak: 4,4
Trước điều trị sorafenib Sau điều trị sorafenib 6 tuần
hinhanhykhoa.com
Sau điều trị sorafenib 6 tuần
Sau điều trị sorafenib 6 tuần
SULpeak: 5,2
SULpeak: 10,4
Trước điều trị sorafenib
BỆNH TIẾN TRIỂN SAU ĐIỀU TRỊ
Trước điều trị sorafenib
Sau điều trị sorafenib 6 tuần
SULpeak: 4,58
SULpeak: 6,8
ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THEO RECIST 1.1
-15
-35
-18
-32
-37
-13
-10
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
SD PR SD PR PR SD PS
%
 T
h
a
y
đ
ổ
i
Các mức độ đáp ứng điều trị
Nghiên cứu của chúng tôi: 43% bệnh nhân có đáp ứng một phần
M.Brose và cs NEJM (2014): 22% bệnh nhân có đáp ứng một phần
ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ THEO DẤU ẤN SINH HỌC (THYROGLOBULIN)
-5
-1
-8
-32
-27
-3
-8
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
SD SD SD PR PR SD SD
%
 T
H
A
Y
 Đ
Ổ
I 
T
H
Y
R
O
G
L
O
B
U
L
IN
CÁC MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ
Nghiên cứu của chúng tôi: 28% bệnh nhân có đáp ứng sau điều trị
Bible KC và cs Lancet Oncol (2010): vai trò của Tg còn hạn chế
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
PD PR PR PR PR SD SD
CÁC MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG
PD: bệnh tiến triển, PR: bệnh đáp ứng một phần, SD: bệnh ổn định
CHỈ SỐ SULpeak TRƯỚC VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
S
U
L
p
e
a
k
SỰ BIẾN ĐỔI CỦA CHỈ SỐ SULpeak TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
0
2
4
6
8
10
12
14
PR SD PR PR PR PS
Trước điều trị Sau điều trị
P= 0.001
P= 0.014
P= 0.209
P= 0.32
P= 0.107
P= 0.178
PD: bệnh tiến triển, PR: bệnh đáp ứng một phần, SD: bệnh ổn định
Đáp ứng Không đáp ứng
SUVmax > 8 2/7 (28%) 5/7(72%)
SUVmax < 8 4/7 (57%) 3/7(47%)
Tg > 500 ng/ml 2/7 (28%) 5/7(72%)
Tg < 500 ng/ml 2/7 (28%) 5/7(72%)
Marotta và cộng sự Journal Oncology (2013): PET/CT thể dự báo đáp ứng điều trị đích ở 71% bệnh
nhân ung thư tuyến giáp kháng I-131 điều trị sorafenib
MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ SUVmax VÀ NỒNG ĐỘ 
THYROGLOBULIN TRONG DỰ BÁO ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ
KẾT LUẬN
• PET/CT phát hiện được 4/7 trường hợp đáp ứng điều trị đích, 2/7 trường
hợp bệnh ổn định và 1/7 trường hợp có dấu hiệu bệnh tiến triển. Đánh giá
đáp ứng điều trị theo PERCIST phát hiện được sớm hơn các trường hợp
có đáp ứng và tiến triển sau điều trị so với RECIST và đáp ứng sinh học.
• Đây là nghiên cứu bước đầu, số lượng bệnh nhân còn hạn chế do đó cần
phải tiếp tục nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân lớn hơn, theo dõi lâu
dài hơn và đánh giá vai trò của 18F-FDG PET/CT trong tiên lượng thời
gian sống thêm không bệnh.
Xin trân trọng cảm ơn các đồng nghiệp 
và chương trình KC10