Báo cáo Cập nhật về xử trí sốc nhiễm khuẩn

CẬP NHẬT VỀ XỬ TRÍ SỐC NHIỄM 
 KHUẨN 
 TS. Nguyễn Văn Chi 
 Khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai 
 SEPSIS - LỊCH SỬ 
 Từ hơn một thế kỷ trước (1914) sepsis đã được 
 Schottmueller đã báo về việc vi trùng gây bệnh vào 
 cơ thể, vào máu và là thủ phạm gây ra các triệu 
 chứng toàn thân và những dấu hiệu thay đổi cơ 
 thể, thuật ngữ "nhiễm trùng” đã được hiểu là sự 
 đáp ứng của hệ thống cơ thể với vi trùng. 
 Báo cáo này đến nay vẫn còn giá trị 
Vincent JL and Edward Abraham - The Last 100 Years of Sepsis - Am J Respir Crit 
 Care Med Vol 173. pp 256 – 263, 2006 
 SEPSIS - LỊCH SỬ 
• Tỷ lệ BN nhập viện và tỷ lệ tử vong do sepsis 
 luôn ở mức cao. 
• Tỷ lệ mắc hàng năm severe sepsis là 18 triệu, tử 
 vong 1 400 BN/ngày 
• Mỹ là 3 BN/1000 dân (khoảng 751 000 BN/năm), 
 chi phí 17.4 tỷ dollars. Tử vong do sepsis 200 
 000 BN/năm. 
• 
 Angus DC et al. Crit Care Med; 29:1303 
 SEPSIS – LỊCH SỬ 
• Bone (1989) 
• Sepsis-1: Năm 1991 American Colleague of Chest 
 Physicians (ACCP) và Society of Critical Care 
 Medicine (SCCM) thống nhất định nghĩa 
• Sepsis-2: SCCM, ACCP, ATS, ESCCM, Surgical 
 Infection Society: tiêu chuẩn và định nghĩa 2001 
 tăng cường khả năng chẩn đoán, theo dõi và 
 điều trị sepsis. 
 SEPSIS – LỊCH SỬ 
Năm 1989 
• Bone đưa ra khái niệm hội chứng đáp ứng 
 viêm hệ thống. 
• Ghi nhận các giai đoạn phát triển từ nhiễm 
 khuẩn đến SNK 
 Bone RC, Fisher CJ Jr, et al -Sepsis syndrome: a valid clinical entity. Methylprednisolone Severe 
 Sepsis Study Group; Crit Care Med.1989 May;17(5):389-93. 
 SEPSIS – LỊCH SỬ 
CÁC ĐỊNH NGHĨA CỦA SEPSIS-1 (năm 1991) 
SIRS 
• Nhiệt độ > 38 hoặc < 360C 
• Nhịp tim > 90 lần/ph 
• Nhịp thở > 20 lần/ph hoặc PaCO2 < 32 mmHg 
• Bạch cầu > 12 000 hoặc 10% BC non 
SIRS: Có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn trên 
Sepsis: 
Là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) của 
cơ thể với nhiễm khuẩn. 
 The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American 
 College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. 
 SEPSIS - LỊCH SỬ 
 Severe sepsis: Tình trạng đáp với sepsis gây tổn 
 thương cho các tạng và nhiều chức năng (hô hấp, 
 thần kinh, tim mạch, gan, đông máu, thận), tỷ lệ tử 
 vong khoảng 20%. Tình trạng này có thể tiến triển 
 thành sốc nhiễm khuẩn 
 Sốc nhiễm khuẩn: được định nghĩa là “tụt 
 huyết áp dai dẳng khó trị dù cho được truyền 
 dịch thích hợp”, tỷ lệ tử vong cao trên dưới 50%. 
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society 
of Critical Care Medicine. 
 SEPSIS - LỊCH SỬ 
 CÁC ĐỊNH NGHĨA CỦA SEPSIS- 2 (năm 2001) 
 • Các định nghĩa này được chỉnh lý lại năm 2001, do một 
 nhóm chuyên gia. 
 • Nhóm này nhận thấy các định nghĩa năm 1991 có những 
 hạn chế. SIRS quá nhạy và kém đặc hiệu 
 • Mặc dù đã phổ biến rộng rãi bản danh sách các tiêu 
 chuẩn chẩn đoán nhưng không đưa ra được các thay 
 đổi vì thiếu các bằng chứng hỗ trợ. 
 • Vẫn giữ khái niêm sepsis, severe sepsis và septic shock, 
 các khái niệm đó không có gì thay đổi trong hơn hai thập 
 niên qua 
Michell M. Levy, Michell p. Fink và cs (2003), “2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference’’, 
Intensive Care Med 2003, 29: 530 – 538. 
SEPSIS - LỊCH SỬ 
 SEPSIS - LỊCH SỬ 
Tử vong tăng theo độ nặng của sepsis 
 7% ở BN SIRS 
 16% ở BN Sepsis 
 20% ở BN Severe Sepsis 
 46% ở BN Septic Shock 
Rangel-Frausto et al. (JAMA) 
SEPSIS - LỊCH SỬ 
 SEPSIS - LỊCH SỬ 
Mỗi giờ trì hoãn sử dụng kháng sinh (đúng) từ 
 lúc có sepsis nặng 
 làm giảm khả năng sống sót 
 của BN thêm 7,6 % 
Kumar et al., Crit Care Med. 2006 
 SEPSIS – NHỮNG VẤN ĐỀ MỚI ĐẶT RA 
• Các nhà lâm sàng nói chung đã không sử dụng một 
 cách dứt khoát các tiêu chuẩn SIRS trong chẩn 
 đoán sepsis. 
• Lâm sàng đòi hỏi cần phải có chẩn đoán sớm và 
 chính xác tình trạng sepsis. 
• Trong khi đó đã có những tiến bộ to lớn về sinh học-
 bệnh lý, về xử trí và dịch tễ học của sepsis, 
• Yêu cầu của thực tế cần phải xem xét lại các định 
 nghĩa này, 
 ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT 
 CỦA SEPSIS-3 
 Định nghĩa mới của Sepsis-3 được lập ra bởi 
 Nhóm 19 chuyên gia ESICM-SCCM về định 
 nghĩa lại sepsis. 
 Khuyến cáo được gửi cho 31 Hiệp hội để lấy ý kiến phản 
 biện và công nhận 
 Được public 2/2016. 
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and 
Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. 
 ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT 
 CỦA SEPSIS-3 
Tiêu chí xây dựng tiêu chuẩn lâm sàng sepsis: 
• Các thành phần cấu thành nên sepsis (nhiễm 
 trùng, đáp ứng cơ thể và rối loạn chức năng cơ 
 quan) 
• Có thể kiểm tra trị bằng bộ dữ liệu lâm sàng sẵn có 
• Giúp BS ngoài khoa ICU có thể xác định sớm bệnh 
 nhân sepsis có khả năng tiến triển nặng. 
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and 
Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. 
 ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT 
 CỦA SEPSIS-3 
 • Sepsis — A 2016 SCCM/EISCM task force has defined 
 sepsis as life-threatening organ dysfunction caused by a 
 dysregulated host response to infection. 
 • Sepsis được định nghĩa là tình trạng đáp ứng của cơ thể 
 (ký chủ) đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên 
 rối loạn chức năng của các tạng đe dọa đến tính mạng. 
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and 
Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. 
 ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT 
 CỦA SEPSIS-3 
 • Septic shock - sốc nhiễm khuẩn là sepsis có tụt HA, 
 bất thường của tế bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ 
 bị tử vong, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi 
 thuốc co mạch để duy trì một huyết áp trung bình 
 (MAP) ≥65 mmHg và lactate> 2 mmol/L (> 18mg/dL). 
 • Như vậy sepsis 3 định nghĩa mới về sepsis và septic 
 shock đã làm mất đi severe sepsis của ĐN cũ. 
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and 
Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. 
 ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT 
 CỦA SEPSIS-3 
 • Đánh giá các tiêu chuẩn của rối loạn chức năng 
 tạng, sử dụng bảng điểm SOFA score. 
 • Điểm số SOFA tăng trong 24 giờ đầu đến 48 giờ tại 
 ICU dự báo một tỷ lệ tử vong ít nhất là 50% cho 
 đến 95%. 
 • Điểm số SOFA < 9 dự báo tỷ lệ tử vong 33% 
 • Điểm số > 11, tỷ lệ này có thể lên tới 95%. 
 • Điểm số > 2 đưa đến tỷ lệ tử vong chung là 10%. 
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and 
Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. 
 ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT 
 CỦA SEPSIS-3 
Các BN ICU nghi ngờ nhiễm khuẩn có thể nhận biết 
nhanh chóng tại giường với quick SOFA hay (qSOFA 
“HAT”), với ≥ 2 các triệu chứng: 
• Hypotension – Hạ huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg 
• Altered mental status - Trạng thái tinh thần thay 
 đổi (GCS dưới 15) 
• Tachypnoea – Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22 
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis 
and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. 
 ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT 
 CỦA SEPSIS-3 
• Các định nghĩa mới của sepsis-3, được sử dụng 
 thay thế cho các định nghĩa trước đây, có độ tin 
 cậy cao hơn cho các nghiên cứu dịch tễ và các thử 
 nghiệm lâm sàng, giúp cho các bệnh nhân sepsis 
 hay có nguy cơ bị sepsis được phát hiện sớm hơn 
 và xử trí kịp thời hơn. 
• SIRS quá nhạy và kém đặc hiệu, gây nhiễu cho BN 
 ICU. 
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis 
and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. 
 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn là biện pháp điều trị quan trọng trong 
sepsis và septic shock 
- Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm phù hợp, phổ rộng, 
 sớm, tỷ lệ tử vong tăng theo mỗi giờ chậm trễ sử dụng 
 kháng sinh. 
- Nếu chỉ dùng một loại kháng sinh tại chỗ sẽ không đủ để 
 loại bỏ ổ nhiễm khuẩn trong trường hợp: 
 – Viêm hoặc ap-xe màng phổi 
 – Thủng tạng rỗng 
 – Nhiễm khuẩn từ các ống thông hoặc dụng cụ. 
 – Liệu pháp kháng sinh phổ hẹp 
 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Ưu tiên điều trị ban đầu: 
• Kiểm soát hô hấp, kiểm soát tuần hoàn, 
 huyết động. 
• Bảo vệ chức năng các tạng do giảm tưới máu 
 cơ quan nghiêm trọng 
• Bù dịch, vận mạch, kiểm soát toan kiềm. 
 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Liệu pháp bù dịch: 
- Là mục tiêu đầu tiên định hướng trong điều trị sepsis và sốc 
 nhiễm khuẩn 
- Bắt đầu ngay từ khi tiếp cận BN (mục tiêu trong 6 giờ đầu) 
- Đặt HA động mạch xâm lấn (HA trung bình 65 mmHg) 
 Norepinephrine 
- Đặt và đo các thông số huyết động, hoặc CVP 
 Truyền dịch tinh thể tĩnh mạch 500mL/30p 
- Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2 ≥ 70%) 
 Tăng lượng oxy đến mô: Hct 30%, Dobutamine 
 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
 • Liệu pháp điều trị đích sớm theo mục tiêu (Early Goal Directed 
 Therapy) 
 - Cần nhấn mạnh thực hiện sớm theo dõi bằng biện pháp xâm 
 lấn, dịch truyền sớm, norepinephrine, truyền máu và 
 Dobutamine làm giảm tỷ lệ tử vong ở BN septic sốc 
 • Sự thay đổi 
 - Giá trị của EGDT bắt đầu được bàn luận 
 - Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên 
 - Protocol Care không có SvO2, Dobutamine, truyền máu 
 - Thực hiện 1341 BN, tỷ lệ tử vong không khác biệt giữa 2 nhóm 
Protocol-Based care for Early Septic shock” The ProCESS Investigators; NEJM 2014; 370:1683 
 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Nghiên cứu ProCESS 
- Bài học rút ra: 
 – Kháng sinh sớm / Bù dịch đều có lợi 
 – Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm, 
 truyền máu để Hct 30% và Dobutamine đều không 
 chắc chắn có lợi 
- Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn bằng kháng sinh thích hợp, 
 có thể loại bỏ được nguồn nhiễm khuẩn 
- Nhanh chóng bù dịch để bồi hoàn thể tích 
 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Bồi hoàn thể tích tuần hoàn 
- Bolus dịch qua tĩnh mạch lớn ngoại vi hoặc tĩnh 
 mạch trung tâm 
- Dịch tinh thể tốt hơn cao phân tử 
- Thuốc vận mạch không nên sử dụng cho đến 
 khi bồi hoàn đủ thể tích tuần hoàn vì có thể 
 làm giảm oxy mô 
 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
 Chọn lựa dịch 
 - không có sự khác biệt giữa dịch tinh thể và 
 albumin 
 • 1818 BN: dịch tinh thể hoặc dịch tinh thể + 
 albumin 
 • Tiêu chí chính: tỷ lệ tử vong trong 28 ngày 
 • Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong trong 
 28 ngày cũng như tiêu chí phụ. 
Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock” NEJM; 370:1412 
 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
HA mục tiêu sau bù dịch 
• 776 BN sốc nhiễm khuẩn có MAP 65-70mmHg so với 80-
 85 mmHg 
• Không có sự khác biệt trong tiêu chí chính, tỷ lệ tử vong 
 trong 28 ngày, tỷ lệ tử vong trong 90 ngày hay tác dụng 
 phụ 
• Rung nhĩ xảy ra nhiều hơn ở nhóm có HA mục tiêu cao 
• BN tăng HA mạn tính cần liệu pháp thay thế thận ít hơn 
 khi HA mục tiêu cao hơn 
High Versus Low Blood Pressure Target in Patient With Septic Shock” NEJM 2014; 
370:1583 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Vận mạch 
- Khó đạt mục tiêu duy trì HA trung bình 65-
 70mmHg nếu không bù đủ dịch 
- Sử dụng thuốc vận mạch có thể làm xấu thêm tình 
 trạng thiếu oxy mô nếu có giảm thể tịch nội mạch 
- Thuốc vận mạch được ưu tiên dùng trong sốc 
 nhiễm khuẩn đã thay đổi trong những năm vừa 
 quà và những dữ liệu mới đã được cập nhật 
 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
 • Cho đến 2010, các dữ kiện giúp cho việc lựa chọn thuốc 
 vận mạch ưu tiên còn hạn chế 
 • Nghiên cứu “So sánh Dopamin và Norepinephrine trong 
 điều trị sốc” 
 - NC 1679 BN với nhiều loại sốc khác nhau 
 - 858 Dopamine, 821 Norepinephrine 
 - Tỷ lệ tử vong ngày 28, tiêu chí chính giống nhau 
 - Tiêu chí phụ/phân tích dưới nhóm 
 • Dopamine làm tăng rung nhĩ, tăng tỷ lệ tử vong trong 28 
 ngày ở BN sốc tim 
NEJM 2010; 362:779 
 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
 Vassopressin có vai trò như thuốc vận mạch? 
 Thử nghiệm VASST: 800 BN sốc nhiễm khuẩn 
 – Vasopressin + Norepinephrine so với Norepinephrine 
 – Không khác biệt trong tỷ lệ tử vong 
 – Kết hợp tốt hơn ở BN nhẹ 
 – Có thể sử dụng rộng rãi để hỗ trợ norepinephrine 
 – Giảm hậu quả xấu của việc sử dụng liều cao 
 norepinephrine 
VASST trial (NEJM 2008; 385:877) 
 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
 • Thuốc vận mạch khác trong sốc nhiễm khuẩn 
 - Epinephrine, một vai trò mới nổi 
 - Có hiệu quả tương tự như Norepinephrine + 
 Dobutamine trong sốc nhiễm khuẩn 
 - Thuốc lựa chọn thứ 2 khi tụt HA kháng trị 
Lancet 2007;370:676 
 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Đánh giá đáp ứng điều trị ban đầu 
- Kháng sinh, dịch, vận mạch 
• HA trung bình ≥ 65 mmHg 
• Dấu hiệu thực thể khác: giảm nhịp tim, tăng lượng nước 
 tiểu, cải thiện tuần hoàn ngoại vi, cải thiện ý thức 
• Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm và lactate động mạch 
- Bình thường hóa lactate động mạch cũng như ScvO2 khi so 
 sánh tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết 
- Đo dễ dàng hoặc không cần thiết qua catheter tĩnh mạch 
 trung tâm 
 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Liệu pháp hỗ trợ 
• Có khả năng cải thiện chức năng vi tuần hoàn trong nhiễm 
 khuẩn huyết: Lọc máu, chống đông, ECMO,.. 
• Mục tiêu 
 - Loại bỏ đáp ứng viêm trong nhiễm khuẩn 
 - Chống huyết khối, chống tiêu sợi huyết trong nhiễm khuẩn 
 - Giảm tỷ lệ tử vong thêm 6% 
• Tăng nguy cơ xuất huyết nặng (xuất huyết não” 
 The PROWESS - NEJM 2001;344:649 
 Steroid 
 • Liều cao (Methylprednisolone 1g) không cái thiện tình 
 trạng sepsis và không nên được sử dụng 
 • Suy thượng thận cấp trong sepsis hiếm xảy ra. 
 • Suy thượng thận tương đối? 
 - Hydrocortisone 50mg IV mỗi 6h + Fludrocortisone 50mcg 
 (u) mỗi ngày trong 7 ngày 
 - Mức cortisone cơ bản 
 - Test kích thích ACTH 250mcg 
JAMA 2002; 288:862 
 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
 Kiểm soát đường huyết 
 • Trước đây, khuynh hướng kiểm soát chặt 
 chẽ đường huyết (80-120mg/dL) 
 • Mục tiêu đường huyết ≤ 180mg/dL làm giảm tỷ lệ tử vong 
 hơn 81-108mg/dL 
 • Sốc nhiễm khuẩn, đường huyết mục tiêu ≤ 180mg/dL 
Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients” NICE-SUGAR Study 
(NEJM 2009;358:111) 
 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Liệu pháp hỗ trợ 
- Thở máy với Vt thấp ở BN ARDS 
- Kiểm soát dịch chặt chẽ sau khi ổn định huyết 
 động. Giữ phổi khô trong ARDS nếu có thể 
- Chăm sóc đường truyền trung tâm để tránh 
 nhiễm khuẩn 
- Phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy 
- Dự phòng xuất huyết tiêu hóa 
- Kháng sinh phổ hẹp theo nuôi cấy và lâm sàng 
 Thanks for Your Attention ! 
Chinvvn@yahoo.com 
ĐT: 0913567849