Báo cáo Cập nhật điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tái phát, di căn kháng I - 131

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ 
TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA
TÁI PHÁT, DI CĂN KHÁNG I-131
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU
TS. BS. Phạm Văn Thái
hinhanhykhoa.com
Đặt vấn đề
Đặt vấn đề
hinhanhykhoa.com
Đặt vấn đề
 Mô bệnh học: 3 nhóm chính:
- Thể biệt hóa (bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn
hợp, tế bào Hurthle)
- Thể tủy
- Thể kém biệt hóa
 Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa: phẫu thuật + điều
trị I-131 + điều trị nội tiết
- Phần lớn các trường hợp, mang lại hiệu quả điều trị
cao với tỷ lệ sống thêm 5 năm trên 80%.
- Khoảng 5-15% trường hợp kháng với I-131.
 Việc điều trị các UT tuyến giáp thể biệt hóa tái phát,
di căn thất bại sau điều trị I-131 là một thách thức
trong thực tế LS.
hinhanhykhoa.com
Mục tiêu
Cập nhật kiến thức về điều trị trị ung thư tuyến giáp
thể biệt hóa ti kháng I-131
Phương pháp nghiên cứu:
Tổng hợp, phân tích các khuyến cáo, các hướng dẫn
các nghiên cứu quốc tế gần đây nhất về chẩn đoán,
điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131
Kết quả và bàn luận
 Tiêu chuẩn chẩn đoán UT tuyến giáp kháng I-131
Theo Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ, chẩn đoán là UT
tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 khi có 1 trong các
tiêu chuẩn sau:
 Mô ung thư hoặc tổ chức di căn không bắt I-131
 Tổ chức khối u mất khả năng bắt I-131 sau 1 lần
điều trị
 I-131 chỉ bắt vào 1 số tổn thương, có 1 số tổn
thương không bắt I-131
 Các tổn thương tiến triển mặc dù có bắt I-131
Xử trí
 Nguyên tắc điều trị
Tùy thuộc vào:
 Vị trí
 Số lượng tổn thương
 Mức độ tiến triển
 Triệu chứng xuất hiện.
Xử trí
Phương pháp điều trị:
- Phẫu thuật lấy bỏ tổ chức ung thư tái phát, di
căn nếu có khả năng phẫu thuật được chỉ định
cho tất cả các trường hợp
- Kết hợp với Levothyroxine để ức chế TSH
1. Đối với các trường hợp còn tổ chức UT tại chỗ và
hoặc tái phát tại chỗ, tại vùng kháng I-131 mà không
PT được :
hoặc di căn mô mền (phổi, gan, cơ,..) kháng I-131 mà
không phẫu thuật được
-Nếu có triệu chứng và hoặc bệnh tiến triển:
+ Hóa chất: ít hiệu quả
+ Nên dùng Lenvatinib hoặc sorafenib.
+ Hiệu quả của Levatinib đã được chứng minh tốt hơn
Sorafenib.
Cách dùng:
+ Levatinib: 24 mg/ngày, uống hàng ngày
+ Sorafenib: 400 mg x 2 lần/ngày, uống hàng ngày
hinhanhykhoa.com
Levatinib
Cơ chế tác dụng của Levatinib
Sorafenib
Cơ chế tác dụng của Sorafenib
- Thử nghiệm lâm sàng pha 3, ngẫu nhiên mù đôi
- 77 trung tâm ở 18 quốc gia
- n = 417 bệnh nhân
+ 207 bệnh nhân dùng sorafenib 400 mg x 2 lần/ngày,
uống hàng ngày
+ 210 bệnh nhân nhóm Placebo)
Đối tượng nghiên cứu: BN được chẩn đoán là ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa di căn hoặc tiến triển tại chỗ kháng
I-131
Thiết kế nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân
Sống thêm không tiến triển
 Nhóm dùng
sorafenib: 
10,8 tháng
 Nhóm Placebo: 
5,8 tháng
 P=0,0001
Phân tích dưới nhóm
Các biến cố bất lợi
Tỷ lệ BN gặp tác dụng phụ
- Sorafenib: 98,6%
- Placebo: 87,6%
Phần lớn là độ 1, 2
Các tác dụng phụ thường
gặp là:
+ phản ứng ngoài da vùng
tay chân (76,3%)
+ tiêu chảy (68,6%)
+ rụng tóc (67,1%),
+ ban tróc vảy (50,2%).
hinhanhykhoa.com
- Thử nghiệm lâm sàng pha 3, mù đôi, ngẫu
nhiên
- Đa trung tâm, ở 21 quốc gia, trên 392 BN (261
bệnh nhân dùng Levatinib, 131 BN placebo)
Đối tượng nghiên cứu: ung thư tuyến giáp thể
nhú và nang kháng I-131
Thiết kế nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân
Tỷ lệ đáp ứng khách quan
Đáp ứng Levatinib Placebo p
Hoàn toàn 1,5 0
< 0,001Đáp ứng một phần 63,3 1,5
Đáp ứng toàn bộ 64,8 1,5
Sống thêm không tiến triển
Tỷ lệ ST không
tiến triển 6 tháng
- Levatinib: 77,5%
- Placebo: 25,4 %
Phân tích dưới nhóm
Các biến cố bất lợi
Tỷ lệ BN gặp tác dụng phụ
- Levatinib: 97,3%
- Placebo: 59,5%
Phần lớn là độ 1, 2
Các tác dụng phụ thường gặp
là:
+ Tăng huyết áp (67,8%)
+ Tiêu chảy (59,4%)
+ Mệt mỏi (59,0%)
+ Giảm cảm giác ngon
miệng (50,2%)
+ Giảm cân (46,4%)
+ Buồn nôn, nôn (41%)
 Các biện pháp điều trị tại chỗ
- Xạ ngoài tốt nhất là xạ trị điều biến liều (IMRT:
Intensity-Modulated Radiation Therapy)
- Xạ trị định vị thân (SBRT: Stereotactic Body Radiation
Therapy)
- Các biện pháp điều trị tại chỗ khác:
+ Đốt sóng cao tần
+ Tiêm cồn tuyệt đối
+ Điều trị đông lạnh
 Nếu không đau, không có di căn não, không có triệu
chứng: không có chỉ định dùng Levatinib hoặc sorafenib
2. Nếu có di căn xương, kháng I-131
- Nếu có triệu chứng hoặc không có triệu chứng
nhưng ở vị trí chịu lực:
+ Phẫu thuật
+ hoặc xạ trị chiếu ngoài, xạ trị định vị thân (SBRT)
- Trong trường hợp phẫu thuật nên tắc mạch trước
để giảm nguy cơ chảy máu.
- Kết hợp điều trị tại chỗ + thuốc ức chế hủy xương
(Biphosphonat hoặc Denosumab)
- Nếu có triệu chứng và hoặc bệnh tiến triển:
+ Nên dùng Levatinib hoặc sorafenib.
+ Hiệu quả của Levatinib đã được chứng minh tốt hơn
Sorafenib
 Cách dùng:
+ Levatinib: 24 mg/ngày, uống hàng ngày
+ Sorafenib: 400 mg x 2 lần/ngày, uống hàng ngày
- Nếu không có triệu chứng, tổn thương ở vị trí không
chịu lực: không có chỉ định dùng Levatinib hoặc
sorafenib
3. Nếu di căn thần kinh trung ương
 Nếu di căn đơn độc 1 ổ:
+ Phẫu thuật lấy u
+ Xạ phẫu liều 18-24 Gy, tùy theo kích thước tổn
thương di căn
3. Nếu di căn thần kinh trung ương
 Nếu di căn đa ổ
- Xạ trị chiếu ngoài, tốt nhất là xạ trị điều biến liều
(IMRT: Intensity-Modulated Radiation Therapy)
- hoặc xạ trị dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình
ảnh (IGRT: Image-guided Radiation Therapy)
- Xạ trị chiếu ngoài toàn não ± xạ phẫu
3. Nếu di căn thần kinh trung ương
 Nếu có triệu chứng và hoặc bệnh tiến triển, có tổn
thương ngoài não
- Nên dùng Levatinib hoặc sorafenib kết hợp với xạ trị
chiếu ngoài, ưu tiên kỹ thuật xạ trị điều biến liều.
- Hiệu quả của Levatinib đã được chứng minh tốt hơn
Sorafenib với tổn thương ngoài não. Tuy nhiên với
tổn thương di căn não chưa rõ ràng
hinhanhykhoa.com
KẾT LUẬN
 Qua phân tích, tổng hợp các khuyến cáo, các
nghiên cứu trong nước, quốc tế gần đây nhất về chẩn
đoán, ĐT ung thư tuyến giáp thê biệt hóa tái phát, di
căn kháng I-131:
- ĐT tùy thuộc vào:
+ Vị trí
+ Số lượng tổn thương
+ Mức độ tiến triển
+ Trriệu chứng xuất hiện,
KẾT LUẬN
 Các biện pháp điều trị bao gồm:
- Phẫu thuật lấy bỏ tổ chức ung thư tái phát, di căn nếu
có khả năng phẫu thuật được
- Điều trị đích: Levatinib hoặc Sorafenib. Trong đó
Levatinib được chứng minh có hiệu quả hơn Sorafenib
về lợi ích thời gian sống thêm không tiến triển, tỷ lệ đáp
ứng
KẾT LUẬN
 Các biện pháp điều trị bao gồm:
- Các biện pháp điều trị tại chỗ khác:
+ Xạ trị điều biến liều
+ Xạ trị định vị thân
+ Xạ phẫu
+ Đốt sóng cao tần
+ Tiêm cồn tuyệt đối.
- Khi có di căn xương: cần kết hợp với thuốc ức chế hủy
xương (Biphosphonat hoặc Denosumab)
- Khi bệnh nhân không có triệu chứng, tổn thương ở mức
độ nhẹ, không có di căn não: không có có chỉ định dùng
sorafenib, levatinib