Báo cáo Cập nhật điều trị tăng huyết áp Vai trò của tối ưu hóa liều và phối hợp thuốc

 Cập nhật điều trị tăng huyết áp
Vai trò của tối ưu hóa liều và phối hợp 
 thuốc
 Ý nghĩa của cá thể hóa điều trị 
 tăng huyết áp 
 . Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ: (sự kết hợp của các yếu tố nguy 
 cơ tim mạch, mức HA, tổn thương cơ quan không triệu chứng và các biến 
 chứng lâm sàng).
 . Xác định mục tiêu điều trị huyết áp:
 Bệnh nhân THA nguy cơ từ thấp- trung bình
 Bệnh nhân lớn tuổi
 Bệnh nhân nguy cơ cao.
 . Các chiến lược điều trị khác nhau:
 Bệnh nhân nguy cơ cao: vai trò của điều trị phối hợp thuốc với liều 
 khởi đầu, tăng dần
 Chọn lựa và/ hoặc kết hợp thuốc hạ áp.
 Vai trò của viên thuốc phối hợp
ESC/ESH 2013 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
THA – Yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh 
 thận
 CAD
 CHF
 Stroke LVH
 Hypertension
 Renal  Morbidity
 disease
  Disability
 Peripheral vascular 
 disease
 National High Blood Pressure Education Program Working Group. Arch Intern Med. 1993;153:186-
 208.
 Hai cách nhìn nhận về tăng huyết áp 
. THA = Huyết áp cao
. THA = Bệnh tim mạch đi kèm với huyết áp cao
 – Tổn thương cơ quan đích
 • LVH & Rối loạn hoạt động
 • Lớn nhĩ T
 • Xơ vữa mạch
 • Rối loạn chức năng thận
 – Ảnh hưởng tim mạch
 Chiến lược mới 
 Điều trị THA nhằm làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch toàn bộ
Volpe M, et al. J Human Hypertens 2007; in press
 Hướng dẫn ESH/ESC 2013 về tăng huyết áp
 Phân tầng tăng huyết áp theo nguy cơ tim mạch toàn bộ 
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
 Ý nghĩa của việc cá thể hóa điều trị 
 tăng huyết áp
 . Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ: (sự kết hợp của các yếu tố nguy 
 cơ tim mạch, mức HA, tổn thương cơ quan không triệu chứng và các biến 
 chứng lâm sàng).
 . Mục tiêu điều trị huyết áp:
 Bệnh nhân THA có nguy cơ từ thấp- trung bình
 THA ở người lớn tuổi
 Bệnh nhân nguy cơ cao
 . Các chiến lược điều trị khác nhau:
 Bệnh nhân nguy cơ cao: vai trò của điều trị phối hợp thuốc với liều 
 khởi đầu, tăng dần
 Chọn lựa và/ hoặc kết hợp thuốc hạ áp.
 Vai trò của viên thuốc phối hợp
ESC/ESH 2013 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
 Một đích duy nhất về HA Tâm Thu cho 
 hầu hết các bệnh nhân
 HA Tâm Thu <140 mmHg được khuyến cáo / xem xét, bất kể mức nguy cơ, 
 cho các bệnh nhân với: 
 . Nguy cơ tim mạch thấp/ trung bình 
 . Đái tháo đường
 . Bệnh thận mạn do ĐTĐ/ không do ĐTĐ
 . Có bệnh tim mạch/ tiền sử đột quị hoặc cơn thoáng thiếu máu 
 não.
  HA tâm trương < 90 mmHg luôn được khuyến cáo 
  HA tâm trương < 85mmHg được đề nghị điều chỉnh cho BN đái tháo đường 
 G. Mancia / IT / 1822
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
 Ngưỡng bắt đầu điều trị THA ở 
 bệnh nhân trên 65 tuổi và 85 tuổi
 . Các NC ngẫu nhiên cho thấy bằng chứng rõ lợi ích điều trị 
 bắt đầu với SBP ≥ 160 mmHg
 . Chỉ định bắt đầu thuốc điều trị khi SBP ≥ 160 mmHg (IA)
 . Dựa trên một số bằng chứng nghiên cứu (ở bệnh nhân 
 tuổi < 80) có thể bắt đầu thuốc điều trị nếu SBP 140-159 
 mmHg (IIbC)
 Ý nghĩa của cá thể hóa điều trị 
 tăng huyết áp 
 . Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ: (sự kết hợp của các yếu tố nguy 
 cơ tim mạch, mức HA, tổn thương cơ quan không triệu chứng và các biến 
 chứng lâm sàng).
 . Mục tiêu điều trị huyết áp:
 Bệnh nhân THA có nguy cơ từ thấp- trung bình
 THA ở người lớn tuổi
 Bệnh nhân nguy cơ cao
 . Các chiến lược điều trị khác nhau:
 Bệnh nhân nguy cơ cao: Vai trò của điều trị phối hợp thuốc với liều 
 khởi đầu, tăng dần
 Chọn lựa và/ hoặc kết hợp thuốc hạ áp.
 Vai trò của viên thuốc phối hợp
ESC/ESH 2013 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
 Các chiến lược về chỉnh liều 
 trong điều trị tăng huyết áp
Khởi trị với một thuốc, chỉnh đến liều tối đa, sau đó cộng 
thêm một thuốc thứ hai
 Khởi trị với một thuốc, sau đó cộng thêm một thuốc 
 thứ hai trước khi chỉnh đến liều tối đa thuốc thứ nhất.
Khởi trị với phối hợp thuốc ngay từ đầu, hoặc là cùng trong 
một viên, hay là 2 viên rời. 
 Tại sao nên phối hợp thuốc ngay từ đầu 
 đối với bệnh nhân THA nguy cơ cao?
1. Phối hợp thuốc giúp giảm huyết áp mạnh hơn và nhanh hơn 
 về mức mong muốn
2. Khi bệnh nhân có nguy cơ cao, các biến cố có thể xảy ra 
 trong thời gian ngắn ngủi, đòi hỏi việc bảo vệ cơ quan đích 
 (hạ huyết áp) phải được thực hiện nhanh chóng không 
 chậm trễ
3. Trong một số thử nghiệm, hiệu quả bảo vệ cơ quan đích 
 của điều trị THA có thể xuất hiện nhanh sau khi đạt được 
 mức kiểm soát huyết áp
4. Việc phối hợp thuốc từ đầu (đặc biệt viên cố định), làm tăng 
 tuân thủ điều trị (một vấn đề tối quan trọng trong thực hành 
 điều trị THA Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27:2121-2158.
 So sánh hiệu quả hạ áp 
khi tăng liều gấp đôi và phối hợp thuốc
 14
Phối hợp thuốc hạ áp theo ESH/ESC - 2013
 Slide 15
16
 ƯCMC và ƯCTT 
 giảm biến cố và tử vong tim mạch
 ACEIs ARBs
 SOLVD CONSENSUS HOPE LIFE Val-Heft CHARM-Added
 Placebo (n=1284) Placebo (n=126) Placebo (n=4652) Atenolol (n=4588) Valsartan (n=2511) Placebo (n=1272)
 Enalapril (n=1285) Enalapril (n=127) Ramipril (n=4645) Losartan (n=4605) Placebo (n=2499) Candesartan (n=1276)
 0
 –10
 % –20
 –30 Mortality in Total mortality MI, stroke, Death, MI, All cause CV death 
 chronic HF in severe HF or CV death or stroke in mortality and or HF 
 in high-risk patients aged morbidity hospitalization
 Relative Risk Reduction,Risk Relative –40 patients 55–80 years in patients in patients 
 with with HF
 with chronic HF
 hypertension 
 and LVH
 angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI); angiotensin receptor blocker (ARB); myocardial infarction (MI); 
 cardiovascular (CV); heart failure (HF); left ventricular hypertrophy (LVH). 
 Yusuf S et al. N Engl J Med. 2000;342:145-153; The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435; 
 The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302; Granger CB et al. Lancet. 2003;362:772-776; Dahlof B et al.
 Lancet. 2002;359:995-1003; Cohn JN et al. N Eng J Med. 2001;345:1667-1675.
 Sự thoái triển phì đại thất trái 
 Phân tích gộp 80 nghiên cứu liên quan 3767 bệnh nhân 
 mức giảm huyết áp tương đương 
 Beta 
 blockers Diuretics CCBs ACEIs ARBs
 0
 -2
 -4
 -6
 -6
 (LVMI) (LVMI) -8
 -8
 -10
 -10
 -12 -11 *
 % Giảm chỉ số khối thất trái trái khối số chỉ thất Giảm % *
 -14 -13
 *
*P<0.05 vs beta-blockers.
Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46.
 17
RENAAL: Bệnh thận do ĐTĐ týp 2
 ESRD
 30
Tiêu chí chính về bệnh thận Risk Reduction: 28%
 p=0.002
 20
 Placebo
 with event with Losartan
 Tăng gấp đôi Ser.Creatinine 10
 % %
 30 Risk Reduction: 25% 0
 p=0.006 0 12 24 36 48
 Months
 20 P (+ CT) 762 715 610 347 42
 L (+ CT) 751 714 625 375 69
 Placebo
 50
 10 Losartan
 with event with ESRD or Death
 40
 % % Risk Reduction: 20%
 p=0.010
 0 30 P
 0 12 24 36 48
 L
 Months 20
 with event with 
 P (+ CT) 762 689 554 295 36 % 10
 L (+ CT) 751 692 583 329 52
 0
 0 12 24 36 48
 Months
 P (+ CT) 762 715 610 347 42
 L (+ CT) 751 714 625 375 69
Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. 18
 RENAAL
 Nhập viện lần đầu do suy tim
 20
 15
 10
 % with event % 5
 Risk reduction: 32%
 p=0.005
 0
 0 12 24 36 48
 Months
 Placebo (+CT) 762 685 616 375 53
 Losartan (+CT) 751 701 637 388 74
Adapted from Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861-869. 
 Tiêu chí chính
 Tử vong hoặc nhập viện do suy tim
 50
 Losartan 50 mg
 Losartan 150 mg
 40
 HazardHR 0.90 ratio: (0.82, 0.90, 0.99) p=0.027 
 P=0.027
 30
 20
% BN với biến cố đầu tiên đầu cố biến với BN % 10
 Percentage of patients with first of event patients Percentage
 0
 0 1 2 3 4 5
 Number of patients at risk Năm 
 Losartan 50 mg 16461646 14221421 12771275 11261126 644644 
 Losartan 150 mg 16841683 14931492 13441343 12051205 711711 
 Konstam MA et al, Lancet 2009; 374: 1840–48 20
 Liều tối ưu của Losartan cho tác dụng 
bảo vệ thận trên bệnh thận – đái tháo đường
 Liều tối ưu của Losartan cho tác dụng 
bảo vệ thận trên bệnh thận – đái tháo đường
 Liều tối ưu của Losartan cho tác dụng bảo vệ thận 
 trên bệnh thận-đái tháo đường
Kết luận: Nghiên cứu cho thấy liều tối ưu của Losartan là 100 
mg/ ngày cho tác dụng bảo vệ thận và hạ HA 
trên bệnh nhân ĐTĐ típ I với bệnh thận-đái tháo đường
 Thuốc chẹn thụ thể AT1 giảm hiện tượng phù ngoại 
 vi do thuốc chẹn kênh Ca
 CCB
 + ARB
Opie et al. In: Opie LH, editor. Drugs for the Heart. 3rd ed. 1991:42–73; White et al. Clin Pharmacol Ther. 1986;39:43–48; Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol.
1987;10:S121–S131; Messerli et al. Am J Cardiol. 2000;86:1182 1187.
Makani H, Bangalore S, Romero J, et al. Effect of renin-angiotensin system blockade on calcium channel blocker-associated peripheral edema. Am J Med. 
2011;124:128–135. 25
 90% bệnh nhân đáp ứng giảm huyết áp tốt 
 với COZAAR XQ 1 viên/ngày
Evaluation of the Dose-Response Relationship of Amlodipine and Losartan Combination in Patients with Essential Hypertension_ Park et al . Am J 
Cardiovasc Drugs 2012; 12 (1): 35-47 26
 Điều trị phối hợp thuốc
 Sự tuân thủ điều trị
 Nghiên cứu hồi cứu Risk ratio
 (95% CI) % Weight
 Taylor et al 0.74 (0.67, 0.81) 27.1
 Dezii 0.74 (0.65, 0.84) 13.9
 NDC dataset 0.81 (0.77, 0.86) 46.4
 Dezii 0.71 (0.62, 0.80) 12.6
Overall (95% CI) 0.77 (0.73, 0.80) P<.0001
 0.1 1 10
 Risk Ratio
 Favors SPC Agent Favors Individual
 Agents Given Separately
Retrospective Study
SPC – fixed dose combination
Bangalore S, Am J Med 2007;120:713-9.
 Khuyến cáo năm 2013 của ESH / ESC 
 về viên thuốc phối hợp liều cố định 
 (Fixed-dose Combinations)
. “Cũng như các khuyến cáo trước, Khuyến cáo năm 
 2013 của ESH/ESC ủng hộ sử dụng viên thuốc phối 
 hợp liều cố định
. giảm được số lượng viên thuốc phải dùng hàng 
 ngày, tăng sự tuân thủ điều trị (vấn đề còn rất kém 
 trong điều trị THA), do vậy, tăng khả năng và tỷ lệ 
 kiểm soát huyết áp”
 Kết luận
• Điều trị THA là điều trị tất cả yếu tố nguy cơ tim mạch và
 bảo vệ mạch máu.
• Lựa chọn phối hợp thuốc có các bằng chứng nền tảng
 trong hạ huyết áp và bảo vệ tim mạch trên lâm sàng
• Nên sử dụng đén liều tối ưu các thuốc đã được chứng
 minh đạt hiệu quả kép giảm huyết áp và bảo vệ tim – thận