Báo cáo Cập nhật chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp cấp cứu 2015

Cập Nhật Chẩn Đoán & Điều Trị 
 Tăng Huyết Áp Cấp Cứu 2015 
 PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC 
 Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam 
 Tăng Huyết Áp Cấp Cứu 
 (Hypertensive Emergency) 
• JNC VII-ESC/ESH 2013 : 
• THA nặng kèm những dấu hiệu và triệu 
 chứng tổn thương cơ quan đích đang 
 tiến triển cấp. 
• Cần nhập viện ICU 
• Cần điều trị thuốc đường tĩnh mạch 
 Hypertensive Emergencies 
• High BP WITHOUT acute end-organ 
 dysfunction IS NOT a hypertensive 
 emergency 
• “Hypertensive Pseudoemergency” 
 Ngưỡng HA 
 (Threshold BP) 
• Không có ngưỡng HA đặc hiệu cho THA cấp 
 cứu 
• Theo khuyến cáo THA ESC/ESH 2013, JNCVII 
 2003: mức HA tăng cao : HATT =/> 180mmHg 
 và hoặc HATTr =/> 120mmHg 
Tăng Huyết Áp Cấp Cứu 
 THA Khẩn Cấp 
 (Hypertensive Urgency) 
• Huyết áp tăng cao nặng mà không kèm tổn 
 thương cơ quan đích tiến triển cấp 
• Có thể điều trị ngoại trú 
• Có thể điều trị bằng thuốc uống 
 THA Khẩn Cấp 
• THA tiên phát hoặc thứ phát nặng chưa có biến 
 chứng 
• THA sau phẫu thuật 
• THA với chảy máu cam nặng 
• Thuốc gây cơn THA 
• THA do ngừng thuốc đột ngột, ngưng điều trị 
 hạ áp 
• THA do lo lắng, hốt hoảng, đau 
 Dịch Tễ Học 
• Hypertensive emergencies are common 
 – Occur in 1-2% of the hypertensive population 
 – But, 50 million hypertensive Americans 
 – 500,000 hypertensive emergencies/year 
• Parallels the distribution of primary hypertension 
• Higher in the elderly and African Americans 
• Incidence in men 2 times higher than in women 
 Dịch Tễ Học 
• Common associations 
 – Previous history of hypertension 
 – Lack of a primary care physician 
 – Non adherence to antihypertensive regimen 
 – Elicit drug use (cocaine) 
 Sinh Bệnh Lý 
Failure of normal autorgular function. Mechanical Stress with endothelial injury, 
Sudden increase in Systemic Vascular increased permeability, Coag/Plt activation, 
Resistance fibrin deposition 
 BP 1) Fibrinoid necrosis 
 2) Ischemia 
 3) Activation of RAA 
 4) Proinflammatory cytokines 
Putative vascular pathophysiology of hypertensive emergencies 
 Vaughan and Delanty Lancet 2000; 356:411 
 Đánh Giá Bệnh Nhân THA Cấp Cứu 
 Tiền sử THA 
 Thời gian bị THA, các thuốc đang dùng, đã biết có tổn thương cơ 
 quan đích , tiền sử BTM , có dùng chất kích thích? 
 Đo HA chính xác 
 Đo 2 tay , cánh tay để ngang tim 
 Có tình trạng kích động lo lắng , đau , cầu bàng quang ? 
 Tìm Tổn Thương Cơ Quan, Bệnh Cảnh LS đi kèm 
 Soi đáy máy: Xuất huyết xuất tiết phù gai thị ? 
 Tim Mạch, HH, Thận: Suy tim, TMC nổi tiếng tim, ran phổi? 
 Thần kinh: tình trạng tâm thần, tổn thương TK khu trú?.. 
Xét nghiệm 
 Điện giải đồ, chức năng thận, sàng lọc nhiễm độc, 
 ECG, TPT nước tiểu 
 X quang ngực, CT, MRI, siêu âm tim, Troponin, hs cTN 
 VSH/VNHA 2014 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension 
 Điều Trị THA Cấp Cứu ESC/ESC 2013. VSH 2015 
 Tình trạng lâm sàng Khuyến cáo* 
 THA cấp cứu là tình trạng HA tăng Điều trị THA cấp cứu tùy vào loại tổn thương cơ quan 
 cao >180/120mmHg với các biểu và ranh giới mức độ mà có thể không hạ HA như 
 hiện đe dọa hoặc tổn thương cơ quan trong đột quỵ cấp hay hạ nhanh với cẩn trọng tối đa 
 đang tiến triển như trong phù phổi cấp, bóc tách đông mạch chủ 
 Thuốc điều trị THA cấp cứu. Trong hầu hết các trường hợp bệnh nhân cần nhập viện 
 điều trị hạ HA bằng thuốc đường TM để giảm các biến 
 cố với mức hạ HATB không qúa 25% trong 1 giờ đầu; 
 nếu sau đó bệnh nhân ổn định có thể hạ HA đến 
 160/100-110mmHg trong 2 giờ đến 6 giờ kế tiếp 
 HA tăng cao đơn thuần không có tổn Đích điều trị là HATTr 100–110 mm Hg trong nhiều 
 thương cơ quan cấp (THA khẩn giờ , không cần nằm viện, tái khám sau 24 giờ. Điều trị 
 cấp) với nhức đầu chóng mặt lo lắng thuốc uống hoặc tiêm và có thể cho thêm an thần. Hạ 
 nhiều không xem như THA cấp cứu . HA nhanh cần tránh để giảm nguy cơ thiếu máu não 
 hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ 
 *Khuyến cáo trong điều trị THA cấp cứu hiện còn thiếu chứng cứ trong các thử nghiệm 
The Task Force for the managementcó đối of chứngarterial hypertension nên ofcần the European theo Society dõi ofsát Hypertension tình trạng (ESH) and oflâm the European sàng Soc vàiety điều of Cardiology trị (ESC)theo - J Hypertensioncá nhân 2013 ;31:1281-1357 
 Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World 
 Powered by 
 Hạ Huyết Áp Nhanh Như Thế nào 
 Trong THA Cấp Cứu? 
• Cerebral Blood Flow Autoregulation 
 – Cerebral Blood constant in normotensive 
 individuals over range of MAPs of 60 -120 mm 
 Hg. 
 – In chronically hypertensive patients 
 autoregulatory range is higher 
 – MAP Range 100-120 to 150-160 mm Hg 
• Autoregulation also impaired in the elderly 
 and those with cerebrovascular disease 
 How Quickly? 
• General rule is to lower MAP by 20-25% in first 
 hour 
• Should always be done with close clinical 
 observation 
• MAP= DBP+1/3PP 
Thuốc Điều Trị THA Cấp Cứu VSH 2015 
 21 
Thuốc điều trị THA Cấp cứu 
 22 
 Nhồi Máu Não (Ischemic Stroke) 
• HA tăng cao sau TBMN Nhồi Máu Não có thể là để 
 bảo vệ giử sự tưới máu não được bảo tồn 
• Chưa đủ chứng cứ để khuyến cáo mục tiêu HATT hay 
 HATB cụ thể. Mục tiêu cụ thể vẫn chưa được thiết 
 lập (IIb; C)** 
• Chỉ hạ HA khi: 
 – Có dùng tiêu sợi huyết với HATT> 185 hoặc HATTr 
 >110 hoặc * 
 – HA tăng cao qúa mức ( HATT > 220 mm Hg hoặc 
 HATTr >120)* 
*Jauch et al Stroke 2013 : 44; 870 ** Wijdicks et al Management of Cerebral and 
Cerebellar Infarction. Stroke 4. 2014 
 Điều Trị THA trong Đột Quỵ Cấp VSH 2015: Khởi Phát đến 72 giờ 
 Đột quỵ HA tăng rất cao (HATT > 220 mmHg, 
 HATTr > 120 mmHg) điều trị giảm 
 TMCB cấp HATB 15-25% qua 24 giờ đầu. 
 (NMN) 
 •Nếu dùng tiêu sợi huyết thì THA rất 
 cao (>185/110 mmHg) phải điều trị hạ 
 áp cùng với liệu pháp tiêu sợi huyết 
 Tránh hạ áp qúa mức có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu não cục bộ 
 Sau pha cấp 
 của đột qụy Mục tiêu HA < 140/90 mmHg 
 hoặc 
 TBMNTQ ƯCMC + lợi tiểu được khuyến cáo 
ƯCMC: ức chế men chuyển; HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương; TIA: cơn thiếu máu não thoáng qua 
 26 
THA Trong Xuất Huyết Não Cấp 
 THA Trong Xuất Huyết Não 
 AHA/ASA 7-2015 
1/ Bệnh nhân XHN với HATT giữa 150-
 220mmHg mà không chống chỉ định điều trị 
 hạ áp, hạ HA cấp đến 140mmHg là an toàn ( I; 
 A) và có thể có hiệu qủa cải thiện chức năng 
 (IIa; B). 
2/ Bệnh nhân XHN với HATT >220 mm Hg, cần 
 hạ huyết áp bằng thuốc truyền tĩnh mạch với 
 theo dõi sát thường xuyên ( IIb; C). 
 J. Claude Hemphill. Et al Stroke July 2015 
 29 
 Cardiac Conditions 
• Acute myocardial ischemia 
 – Esmolol, labetolol 
 – Nitroglycerin 
 Tóm Lượt 
• THA cấp cứu khi HA tăng cao (180/120mmHg) kèm tổn 
 thương các cơ quan đích đang tiến triển cấp 
• Hầu hết cần hạ HATB nhanh 20-25% trong vòng 1 giờ và sau 
 đó bệnh nhân ổn định có thể hạ HA đến 160/100-110mmHg 
 trong 2 giờ đến 6 giờ kế tiếp 
• Cần nhập viện ICU và điều trị thuốc hạ bằng đường TM có 
 theo dõi sát với loại thuốc tùy theo từng bệnh cảnh lâm sàng 
 của THA cấp cứu. 
• THA nhồi máu não là một tình trạng đặc biệt chỉ hạ HA khi 
 quá cao (>220/120) hay can thiệp mạch não (>185/110) 
• THA tăng cao nhưng không có tổn thương cơ quan đích cấp 
 không thuộc diện cấp cứu có thể điều trị thuốc uống và 
 ngoại trú