Bài giảng Xử trí loạn nhịp tim - Nguyễn Văn Vinh

PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh 
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 
Bệnh viện Tim Tâm Đức 
Viện Tim Tp.HCM 
1 
Xử trí loạn nhịp tim 
2 
 TL: Murphy JG; Lloyd MA. Mayo Clinic Cardiology Mayo 
Clinic Scientific Press, 3rd ed, 2007 p 269 and p 312 
-Nút xoang nhĩ (SA, SAN): nuôi bởi động mạch nút xoang, 55%-65% từ ĐMV phải; 35%-45% từ động mạch mũ 
-Nút nhĩ thất (AVN): động mạch nút nhĩ thất; 90% từ ĐMV phải 
Xử trí loạn nhịp tim 
3 
 Phases 0: khử 
cực nhanh; 
Phases 1,2,3: tái 
cực; Phases 4: 
khử cực chậm/ 
mô cơ tự động 
tính 
 TL: Murphy JG; 
Lloyd MA. Mayo 
Clinic Cardiology 
Mayo Clinic 
Scientific Press, 3rd 
ed, 2007 p 269 and p 
312 
Xử trí loạn nhịp tim 
4 
 TL: Murphy 
JG; Lloyd 
MA. Mayo 
Clinic 
Cardiology 
Mayo Clinic 
Scientific 
Press, 3rd ed, 
2007 p 269 
and p 312 
Xử trí loạn nhịp tim 
5 
TL: Murphy JG; 
Lloyd MA. 
Mayo Clinic 
Cardiology 
Mayo Clinic 
Scientific 
Press, 3rd ed, 
2007 p 269 
and p 312 
Xử trí loạn nhịp tim 
6 
Xử trí loạn nhịp tim 
7 
 Kênh ion tim: phức hợp các protein màng tế bào giúp 
vận chuyển các ion ra vào tế bào cơ tim 
 Điện thế hoạt động: do vận chuyển ions 
 Thay đổi điện thế họat động : 
◦ Tạo xung động 
◦ Dẫn truyền xung động 
◦ Sinh loạn nhịp 
Xử trí loạn nhịp tim 
8 
 Dẫn truyền: giúp các ion vào hoặc ra khỏi tế bào 
 Đóng mở (gated) 
◦ Đóng mở tùy thuộc điện thế (voltage- gated channels) 
◦ Đóng mở tùy thuộc gắn kết (Ligand- gated channels) 
 TD: Acetylcholine, ATP 
Xử trí loạn nhịp tim 
9 
 TL: Murphy JG; Lloyd MA. 
Mayo Clinic Cardiology 
Mayo Clinic Scientific 
Press, 3rd ed, 2007 p 269 
and p 312 
Xử trí loạn nhịp tim 
10 
• INa: . Qua kênh natri 
 . Kênh natri có nhiều ở nhĩ, thất và sợi Purkinje 
• ICa,L: L- style calcium channels 
• ở tất cả các tế bào trong tim 
• ICa,T: T-style calcium channels (T: transient) 
• Có nhiều ở nhĩ, hệ dẫn truyền, tế bào nút 
• It° (transient outward potassim current) 
 Kv 1.4, Kv 1.2, Kv 4.3 
• ở nhĩ, thất và hệ dẫn truyền 
• IK: Ikun, I k2, Iks 
• Có nhiều ở nhĩ 
• IK1;IK ATP 
• If (“funny” current) 
Xử trí loạn nhịp tim 
11 
 Phase 0: sodium currents 
 Phase 1: Ito (transient outward polassium current) 
 Phase 2: calcium current, sodium calcium exchange 
currents 
 Phase 3: IK1 (delayed rectifier potassium currents) 
 Phase 4: If (pacemaker currents) 
Xử trí loạn nhịp tim 
12 
 TL: Murphy 
JG; Lloyd 
MA. Mayo 
Clinic 
Cardiology 
Mayo Clinic 
Scientific 
Press, 3rd ed, 
2007 p 269 
and p 312 
Xử trí loạn nhịp tim 
13 
 TL: Murphy JG; Lloyd 
MA. Mayo Clinic 
Cardiology Mayo 
Clinic Scientific 
Press, 3rd ed, 2007 p 
269 and p 312 
Xử trí loạn nhịp tim 
14 
 Vào lại (reentry) 
 Tự động tính bất thường (Abnormal automaticity) 
 Hoạt động khởi kích (Triggered activities) 
◦ Sau khử cực sớm (EADs: early afterdepolarization) 
◦ Sau khử cực muộn(DADs: delayed afterdepolarizations) 
Xử trí loạn nhịp tim 
15 
TL: Murphy JG; Lloyd MA. Mayo Clinic Cardiology Mayo Clinic 
Scientific Press, 3rd ed, 2007 p 269 and p 312 
Xử trí loạn nhịp tim 
16 
 Cơ chế thường gặp nhất của lọan nhịp tim 
 Nguồn gốc của: 
◦ AV nodal reentry tachycardia (Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất) 
◦ AV reentry tachycardia using AV accessory connection (Nhịp 
nhanh vào lại nhĩ thất qua đường phụ) 
◦ Cuồng nhĩ 
◦ Nhịp nhanh thất/ cơ tim nhồi máu 
Xử trí loạn nhịp tim 
17 
 Hai đường dẫn truyền vận tốc khác nhau 
 Blốc 1 hướng trên 1 đường 
 Vận tốc dẫn truyền đủ chậm để tạo vòng vào lại 
Xử trí loạn nhịp tim 
18 
1. Rối loạn nút xoang: 
- Hội chứng quá mẫn xoang cảnh 
- Hội chứng nút xoang bệnh (hay hội chứng suy nút xoang) 
2. Rối loạn nhịp nhĩ: 
- Ngoại tâm thu nhĩ 
- Cuồng nhĩ 
- Rung nhĩ 
- Nhịp nhanh nhĩ 
3. Rối loạn nhịp bộ nối nhĩ thất 
- Ngoại tâm thu bộ nối nhĩ thất 
- Nhát thoát bộ nối nhĩ thất 
- Nhịp bộ nối nhĩ thất 
- Nhịp nhanh bộ nối nhĩ thất không kịch phát 
- Hội chứng kích thích sớm 
- Vào lại ở đường phụ dẫn truyền ngược (ẩn) 
Xử trí loạn nhịp tim 
19 
4. Rối loạn nhịp thất: 
- Ngoại tâm thu thất 
- Nhịp nhanh thất 
- Nhịp tự thất gia tốc 
- Xoắn đỉnh 
- Cuồng thất và rung thất 
5. Blốc tim: 
- Blốc nhĩ thất: độ 1,2,3 hay hoàn toàn 
- Blốc nhánh phải, blốc nhánh trái, blốc phân nhánh 
6. Song tâm thu 
7. Phân ly nhĩ thất 
Xử trí loạn nhịp tim 
20 
- Hồi hộp 
- Ngất ( Syncope) 
- Gần ngất (Presyncope) 
- Triệu chứng suy tim 
- Cách khởi đầu triệu chứng 
- Cách chấm dứt 
- Hỏi về thuốc, thực phẩm bệnh nhân đang sử dụng 
- Các bệnh hệ thống đã hoặc đang có 
 TD: Bệnh phổi mạn tắc nghẽn, cường giáp 
- Tiền sử gia đình 
 TD: Bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT dài 
Xử trí loạn nhịp tim 
21 
 Tần số tim, huyết áp 
 Quan sát tĩnh mạch cổ 
 Xua xoang cảnh, thủ thuật Valsalva 
 Nghe động mạch cảnh : thực hiện trước xoa xoang cảnh 
 Bệnh thực thể tim mạch hiện có 
 TD: Bệnh van tim, bệnh cơ tim, viêm màng ngoài tim cấp 
Xử trí loạn nhịp tim 
22 
Các câu hỏi sau cần trả lời khi đọc ECG chẩn đoán loạn nhịp: 
 Có sóng P? 
 Tần số nhĩ và tần số thất? 
 Các sóng này có giống nhau? 
 Các khoảng PR và RP đều hay không đều? 
 Nếu không đều, có là luôn luôn không đều không? 
 Tương quan giữa P với QRS ? 
 Sóng P trước hay sau QRS? 
 Các khoảng PR hoặc RP có cố định không? 
 Khoảng RP dài và khoảng PR ngắn; hay ngược lại? 
 Tất cả sóng P và QRS đều giống nhau và có dạng bình 
thường? 
Xử trí loạn nhịp tim 
23 
 Chuyển đạo Lewis: các điện cực ở tay phải và tay trái 
được gắn ở ngực 
 Điện cực thực quản 
 Điện cực trong nhĩ phải 
Xử trí loạn nhịp tim 
24 
 Trắc nghiệm gắng sức 
 Ghi điện tâm đồ kéo dài 
Holter ECG: 24 giờ 
 48 giờ 
Ghi liên tục bằng máy ghi gắn dưới da (Implantable loop 
recorder) 
 Trắc nghiệm bàn nghiêng 
Xử trí loạn nhịp tim 
25  TL: Braunwald’s Heart Disease, 2008, 8 th ed,p773 
HRA: high right atrium; RVA: righ ventricular apex 
A: atrial electrogram; H: his potenti